[МУЗЫКА]

[МУЗЫКА] Мы

с вами уже отметили,

что в классификации смерти особое место

занимает синдром внезапной смерти детей грудного возраста.

Настало время поговорить о нем немного более подробно.

Тем более, что этот синдром, который обозначается также,

как «смерть в кроватке», относится к числу наиболее драматичных вариантов смерти.

Значит, под этим синдромом мы понимаем неожиданное,

внезапное наступление смертельного исхода на фоне

видимого клинического благополучия у детей,

что происходит примерно 0,6–3,8 на 1000 новорожденных детей.

Надо заметить, что в разных странах частота этого синдрома

регистрируется с очень большим отличием.

Я держу в руках книгу Игоря Михайловича Воронцова с соавторами,

носящую название «Синдром внезапной смерти грудных детей».

Хотя она издана уже достаточно давно, к сожалению,

более свежих и более полных данных по этому синдрому нет.

И тем из вас, кто захочет познакомиться с этим,

увы, очень актуальным явлением,

придётся обратиться к этой книге.

Поговорим с вами об особенностях синдрома внезапной смерти.

Прежде всего, отмечается

его некоторая тенденция к росту.

Мы можем объяснить появлением большего

числа глубоко недоношенных детей, которые выжили.

Этот синдром констатируется

исключительно на первом году жизни,

а его пик приходится на период

со второго по шестой месяц жизни.

Смерть, как правило, происходит во сне ребенка,

что делает ее еще более трагичной,

и это является причиной обозначения

этого явления как «смерть в кроватке».

Надо сказать, что этот синдром был известен уже с глубокой древности.

Очень часто связывали

его с какими-то механическими нарушениями дыхания,

связанное с нахождением ребенка в постели с матерью.

Говорили, что мать «приспала» ребенка.

Нередко возникали судебные процессы по этому поводу.

Но всю эту такую немножко художественную часть мы с вами

оставим за рамками нашего рассмотрения и

сконцентрируемся на тех факторах риска,

которые абсолютно надежно установлены

для возникновения этого явления.

Прежде всего, факторы риска со стороны матери: возраст — моложе 20 лет,

низкое социальное положение,

незарегистрированный брак,

курение, употребление алкоголя и наркотиков,

многоплодная беременность, частые аборты,

поздняя постановка на учет в женской консультации.

Как видите, в большинстве случаев,

о совсем благополучной семье говорить не приходится.

Фактор риска со стороны ребенка тоже абсолютно

четко прослеженный, просчитанный и документированный.

Это низкая масса при рождении, недоношенность,

те или иные проявления внутриутробной гипоксии.

Дальше некоторые нарушения строения организма,

прежде всего, черепа, которые мы обозначаем как «Стигмы

дизэмбриогенеза» — это высокий готический череп и некоторые другие,

предшествующие приступу апноэ.

И наконец, еще один фактор риска, который я объяснить не могу,

который грустный фактор риска — это мужской пол.

Ну и теперь, немного должны

поговорить о характерных морфологических изменениях.

Немного не потому, что у нас мало времени с вами, а просто потому,

что характерных морфологических изменений очень мало.

Это выраженные трупные пятна, цианоз,

жидкая кровь (ну мы с вами уже отдаем себе отчет,

что эти изменения никак не могут быть отнесены к числу особо

характерных и специфичных), мелкоточечные

кровоизлияния (мы вспоминали о них в одной из предшествующих тем).

И наконец, важнейшее значение придается

состоянию вилочковой железы — тимомегалия при

нормальной и даже сниженной массе селезенки.

В одной из последующих тем мы будем с вами бегло знакомиться

с проблемами иммуноморфологии и об этом снова будем говорить.

К числу тех органов, к которым привлечено внимание

патологов всего мира при изучении этого явления — это надпочечники.

И здесь говорится о том, что они очень часто гипоплазированы,

значит, организм менее устойчив к стрессу.

Отмечаются компенсаторные

аденоматозные разрастания в дефинитивной коре,

микрокисты, а иногда в фетальной коре у детей

этого возраста она присутствует, и гигантские клетки.

На слайде я демонстрирую вам микроаденому надпочечника

при синдроме внезапной смерти детей грудного возраста.

И вы можете увидеть такое разрастание коры,

которое фактически является компенсаторным

в связи с какой-то скрытой надпочечниковой недостаточностью.

Естественно, нас с вами не могут

не интересовать причины развития этого синдрома.

И вот тут мы сталкиваемся с огромным числом различных версий,

гипотез, каждая из которых имеет определенные доказательства,

но не может считаться универсальной.

Важнейшее значение придают нарушению дыхания — апноэ,

преимущественно центрального происхождения,

связанного с нарушением дыхательного центра.

Естественно, что, говоря о любой смерти,

мы думаем о нарушениях сердечной деятельности.

Поэтому мы можем говорить о кардиальных механизмах нарушения сердечного ритма,

особенно во время сна, рефлексы со слизистых оболочек.

Большое значение придается иммунно-эндокринной недостаточности.

Длительный дефицит глюкокортикоидов,

изменения кислотно-щелочного равновесия, водно-солевого обмена,

сниженная возбудимость центров центральной нервной системы.

Важное значение придается наследственной предрасположенности.

Но я хотел бы обратить ваше внимание

еще на один фактор — это скрытое течение внутриутробных инфекций.

Надо сказать, что в соответствующей зарубежной литературе

об инфекционных факторах не говорится ничего.

Но данные и наших исследований,

и исследований московских коллег, свидетельствуют,

что, скорее всего, при дальнейшем изучении

этой очень важной проблемы инфекционному фактору, даже

при отсутствии ярких признаков инфекции, следует придавать большее значение.

И наконец, еще один очень важный раздел — это условие

постановки диагноза СВС — синдрома внезапной смерти.

В зарубежной практике,

где этот диагноз зачастую выставляется

без детального посмертного исследования, просто родители говорят,

ребенок здоров, педиатр ничего не находил или врач общей практики.

Значит, диагноз — СВС.

Конечно, эти цифры на порядок завышены.

Мы же представляем наш подход к его постановке.

Это, прежде всего, отсутствие указания в анамнезе на сколько-нибудь значимые

заболевания с выраженными клиническими симптомами, признаки острой смерти,

точечные кровоизлияния, жидкое содержание крови,

отсутствие, что очень важно, признаков насильственной

смерти (чем должны заниматься судебно-медицинские эксперты),

а при выявлении инфекционного заболевания, степень его тяжести должна быть легкой,

не приводящей к выраженной недостаточности жизненно важных органов.

При такой постановке вопроса, этот диагноз не часто,

но все-таки десяток,

два десятка случаев в год в таком городе Санкт-Петербург происходит.

В Канаде на порядок больше, но там критерии совершенно неправильные.

Спасибо!

Синдром внезапной смерти детей грудного возраста

Общие вопросы патологии и патологической анатомии (General Issues of Pathology and Pathologic Anatomy)

Conoce a los instructores