Hola ¿qué tal? El dÃa de hoy vamos a hablar de fármacos orales para el manejo del paciente con diabetes. El manejo farmacológico deberÃa de iniciarse cuando no se llega al control glucémico óptimo en pacientes que ya llevan por lo menos tres meses con dieta, ejercicio y cambios en el estilo de vida, o cuando la hemoglobina glucosilada es mayor de 6.5 a pesar de las intervenciones de cambios en el estilo de vida. Sin embargo, nosotros recomendamos que usemos el criterio médico para iniciar de manera óptima el manejo del paciente con diabetes para evitar la progresión de complicaciones micro vasculares y macro vasculares. Es muy importante tomar en consideración las diversas comorbilidades del paciente con diabetes para seleccionar la terapia farmacológica más apropiada. Tenemos que tomar en cuenta el costo de la gente, la eficacia farmacológica, los efectos colaterales, el riesgo de hipoglucemia y obviamente la preferencia del paciente. A continuación mencionaremos los fármacos orales más utilizados en el paciente con diabetes, empezando con las biguanidas. La metformina es el fármaco de elección para los diferentes casos de diabetes tipo 2. Es un agente que activa la cinasa DMPK e inhibe la gluconeogénesis hepática. También se ha demostrado que es capaz de disminuir en moderada cantidad las cifras de triglicéridos. En el mercado existen dos tipos de metformina. Una de liberación inmediata y otra de liberación prolongada. Los principales efectos colaterales de metformina son gastrointestinales es decir: náusea, diarrea, vómito y distensión abdominal; y son más frecuentes en las presentaciones de liberación inmediata. Por lo que una estrategia para disminuir estas molestias seria utilizar una dosis gradualmente o bien metformina de liberación prolongada. Se sabe que la metformina puede inducir estados de acidosis láctica, por eso no la recomendamos en patologÃas que favorezcan la acidosis. También la metformina se puede utilizar en pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada inclusive en cirrosis compensadá, las sulfoniruleas son otro grupo farmacológico que incrementa la secreción de insulina al cerrar unos canales de potasio dependientes de ATP llamados SUR tipo 1. Existen dos generaciones. Las de primera generación que incluyen la clorpropamida, tolazamida y tolbutamida, las cuales tienen un inicio de acción más prolongado, su vida media es más larga y tienen un mayor riesgo de hipoglucemia. Dentro de las sulfonilureas de segunda generación encontramos la glibenclamida, la glipizida,la glimepirida, la glicazida y la gliquidona. Estos agentes se prefieren en lugar de las sulfonilureas de primera generación debido a que su inicio de acción es más rápido y menora el riesgo de hipoglucemia. Por su vida media se clasifican en corta media y larga. La glipizida dura 3 a 4 horas mientras que el glibenclamida y glimepirida duran de 12 a 15 horas. Por otra parte, glicazida de liberación prolongada dura de 12 a 20 horas. La hipoglucemia es el principal efecto colateral de las sulfonilureas. Otros efectos menos reportados son nausea, hipersensibilidad, rash. Por otra parte, existen medicamentos que pueden potenciar la acción de las sulfonilureas: como la aspirina, el alopurinol, algunos antibióticos como la sulfonamidas y los fibratos. Debemos usar con precaución los beta bloqueadores en pacientes tratados con sulfonilureas, porque pueden enmascarar datos de hipoglucemias. Otros efectos colaterales de las sulfonilureas incluyen la ganancia ponderal, más comúnmente observada con glibenclamida y también alteraciones en el preacondicionamiento isquémico. Ya que la glibenclamida en teorÃa puede activar receptores SUR 1 en el páncreas pero también receptores SUR 2-A y SUR 2-B en el miocardio. La glipizida, al absorberse más rápido, permite un mejor control de la hiperglucemia postprandial. También algunas sulfonilureas como la glimepirida tienen una mayor selectividad para los receptores SUR tipo 1, por lo que el riesgo de preacondicionamiento isquémico es menor. En el caso de insuficiencia hepática leve a moderada se pueden utilizar sulfonilureas pero que sean de acción corta como glimepirida. Las glinidas se consideran secretagogos de acción corta. En este sentido, vamos a suponer que esta figura representa el receptor de sulfonilureas tipo 1 y esta otra figura representa el receptor de sulfonilureas tipo 2 o SUR 2. Ahora vamos a imaginar que este fármaco es glinida y este otro es de tipo sulfonilureas. Ambos pueden cerrar el canal de potasio dependiente de ATP, pero lo hacen en porciones diferentes, de tal manera que la glinida lo hace en un extremo y la sulfonilurea lo hace en otro. Ahora vamos a hablar de las glitazonas. Estos fármacos actúan sobre el receptor del proliferador de Peroxisoma Gamma, el PPAR-Y. Este se localiza dentro de las células y cuando este fármaco se une a su receptor es capaz de regular tanto glucosa, lÃpidos y estado preinflamatorio. Son medicamentos que disminuyen la resistencia a la insulina y por lo tanto son muy útiles en pacientes obesos. Por otra parte, tenemos dos fármacos de esta clase: rosiglitazona y pioglitazona. La principal indicación de estos fármacos serÃan pacientes que tienen resistencia a la insulina y que no toleran la metformina. Si bien es cierto que se han utilizado para casos de esteatosis hepatica y ovario poliquÃstico no se deben recomendar en mujeres embarazadas, de hecho está contraindicado, y tampoco debemos administrarlo en pacientes con antecedentes de cáncer de vejiga. Existe el riesgo potencial de retención hÃdrica en pacientes que combinan insulina y glitazonas. Por otra parte, no debemos iniciar estos medicamentos si la cantidad de alanina aminotransferasa es 2.5 veces el lÃmite superior normal. Existe un grupo de fármacos que inhiben la absorción de glucosa a nivel intestinal. En ellos tenemos la acarbosa, voglibosa y el miglitol, los cuales inhiben la absorción de carbohidratos a nivel intestinal pero también favorecen un poco la secreción de GLP 1 endógeno. Por otra parte en algunos ensayos clÃnicos en pacientes con prediabetes el uso de acarbosa y voglibosa han normalizado las cifras de glucemia. Los efectos colaterales más frecuentes de este grupo de fármacos son gastrointestinales como la distensión abdominal, la náusea, el vomito y en algunas ocasiones mareo. Por otra parte no es necesario ajustar su dosis en insuficiencia renal y en insuficiencia hepática. Sus contraindicaciones serÃan pacientes con diabetes tipo 1, pacientes que tengan enfermedad inflamatoria intestinal o mala absorción de nutrientes.
