[MÚSICA] [AUDIO_EN_BLANCO] Ahora vamos a hablar de diabetes e hipertensión. La hipertensión arterial es una de las enfermedades crónico degenerativas más frecuentes en nuestro medio. Y desgraciadamente es una de las enfermedades de la vida moderna que reduce sustancialmente la esperanza de vida de los pacientes, independientemente de la comorbilidad que tenga. Se estima que aproximadamente del 50 al 60% de los pacientes con diabetes tiene hipertensión. Hipertensión arterial, desde el punta de vista hemodinámico, se define como la elevación continua y sostenida en las cifras de tensión arterial, tanto sistólica como diastólica. Desde el punto de vista operacional, definimos hipertensión arterial cuando en al menos dos determinaciones sucesivas se rebasan las cifras de 140/90 milímetros de mercurio. Estas cifras se han tomado como punto de corte, you que a partir de que se rebasan estos valores aumenta la morbimortalidad y las complicaciones cardiovasculares. Desde el punto de vista etiológico, la hipertensión arterial se clasifica como primaria, escencial o ideopática cuando no hay una causa identificable, y representa aproximadamente el 90% de los casos. Existe también otro porcentaje, que es la hipertensión secundaria, en la cual hay una causa corregible o identificable, y representa aproximadamente el 10% de los casos. La hipertensión arterial incrementa el riesgo de complicaciones tanto en pacientes con diabetes y en pacientes sin diabetes, por lo que el control estricto de la presión arterial reduce de manera significativa las complicaciones y la mortalidad tanto en pacientes diabéticos como en no diabéticos. Existen tres posibles mecanismos que explican la hipertensión en el paciente con diabetes. El primero de ellos es la hiperinsulinemia a nivel endotelial y a nivel renal. El exceso de insulina es capaz de aumentar la reabsorción de sodio y agua a nivel renal, lo cual aumenta la precarga. En segundo lugar, tenemos una secreción alterada de adipocinas por el tejido adiposo y un aumento en la producción de radicales libres. El tercer mecanismo que puede explicar lo que es la hipertensión en el paciente con diabetes es la hipertensión persistente por el sistema nervioso simpático, el cual está activado de manera permanente. El monitoreo ambulatorio de la presión arterial ha permitido describir el ritmo circadiano de la misma. De manera general, la presión arterial es un 10 a un 20% más baja durante la noche, cuando estamos dormidos, y es más alta durante el día, cuando hacemos nuestras actividades. En este sentido, hay pacientes que tiene alteración en ese descenso en la presión arterial. Tenemos dos grupos de pacientes, el paciente no DIPPER, o patrón de no inmersión, y el paciente con el patrón UPPER, o patrón in crescendo. ¿En qué consiste cada uno de estos patrones? Bueno, el patrón no DIPPER, o de no inmersión, es aquel paciente hipertenso que presenta un descenso nocturno menor al 10% de la tensión arterial media diurna. Por otra parte, tenemos el patrón UPPER, es el paciente que, durante la noche, en lugar de presentar una disminución en las cifras de tensión arterial, presenta, paradójicamente, un incremento en las cifras de tensión arterial. Estos dos grupos de pacientes, el no DIPPER y el UPPER, tienen una mayor mortalidad cardiovascular. Y estos dos patrones de hipertensión son los más frecuentes en el paciente con diabetes. Recordemos que a mayor cifra de hemoglobina glucosilada, mayor grosor de la íntima-media carotidia, y esto se correlaciona con un mayor riesgo de aterosclerosis y riesgo cardiovascular. El objetivo de tensión arterial en el paciente con diabetes e hipertensión, debe ser de 130/80 milímetros de mercurio. Y de ser posible, si sus condiciones lo permiten, se recomienda una cifra de 120/80 milímetros de mercurio. Recordemos que el tratamiento debe ser individualizado, y en pacientes con diabetes e hipertensión que no son afroamericanos, se recomienda como fármaco de primera elección los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 2, también llamados IECAS, y los ARA 2, o antagonistas del receptor de angiotensina tipo 2. En cuanto a los IECAS, el captopril es el prototipo. Fue el primero que se descubrió y se utilizó en la práctica clínica. Actualmente, todavía lo utilizamos debido a que se absorbe rápidamente para emergencias hipertensivas. De estos medicamentos, captopril y lisinopril son fármacos activos. Por otra parte, los alimentos pueden retrasar su absorción de manera significativa, por lo que deben utilizarse una hora antes o dos horas después de la ingesta de alimentos. Estos fármacos están contraindicados en el embarazo, aunque la Asociación de Pediatría recomienda su uso en lactancia para enalapril y captopril. Por otra parte, los ARA 2 tienen ventajas farmacológicas, al menos en teoría, sobre los IECAS, you que favorecen vasodilatación. Y esta familia de fármacos, candesartán y olmesartán, son profármacos. En cuanto a su vida media, telmisartán tiene casi 24 horas, mientras que losartán llega a tener dos horas. Sin embargo, es un metabolito el de losartán que ejerce la mayor actividad biológica. En cuanto a su biodisponibilidad, irbesartán presenta la mayor, mientras que eprosartán presenta la menor. En cuanto a la eliminación renal, olmesartán presenta la mayor depuración por vía renal y el que presenta la menor es telmisartán. En cuanto a los efectos pleiotrópicos de los ARA 2, es decir, aquellos efectos no relacionados directamente con el control y la tensión arterial, vamos a mencionar algunos ejemplos. Losartán aumenta la expresión de L-selectina en los leucocitos, mientras que candesartán disminuye los valores de factor de necrosis tumoral alfa. Telmisartán favorece el control de lípidos y glucosa, you que es un agonista parcial del receptor del proliferador del peroxisoma gama, mientras que olmersartán es un agonista parcial del receptor de vitamina D. Sin embargo, la FDA ha advertido acerca de posibles casos de enteropatía asociado al uso de olmesartán. En el caso del paciente con diabetes e hipertensión pero que es afroamericano, los antihipertensivos de elección son los calcio antagonistas, de los cuales tenemos dos familias, las dihidropiridinas y las no dihidropiridinas. Cuando utilizamos dihidropiridinas, se recomienda las de liberación prolongada para evitar tantos efectos adversos. Por otra parte, cuando se utilizan los no dihidropiridinos, como verapamilo y dilitiazem, es importante recordar que no se deben combinar con beta bloqueadores, you que se puede enlentecer el ritmo cardiaco de manera peligrosa. También recordemos que algunos hipolipemiantes, como las estatinas, pueden aumentar sus concentraciones hélicas cuando se combinan con algunos calcioantagonistas, y esto favorecer rabdomiólisis. Son muy importantes las modificaciones en el estilo de vida del paciente con diabetes e hipertensión. Recordemos que debe disminuir la ingesta de grasas saturadas, la ingesta de sodio y, además, la ingesta de alcohol. Debemos evitar que fume. Por otra parte, lo que se recomienda es aumentar en la dieta la ingesta de omega 3, de fibra y esteroles vegetales. Y es muy importante realizar la actividad física. Es importante recordar que los inhibidores del CGLT2, como canaglifozina, empaglifozina y dapaglifozina, son capaces de reducir la tensión arterial sin elevar la frecuencia cardiaca, por lo que pueden mostrar un efecto benéfico en pacientes con hipertensión y diabetes. [MÚSICA]
