[MÚSICA] [AUDIO_EN_BLANCO] Hola, ¿qué tal? Vamos a hablar acerca de terapia con insulina en diabetes. ¿Sabías que en México el porcentaje de pacientes con diabetes que utiliza insulina es de aproximadamente el 5%? Una cifra bastante inferior a lo que ocurre en otros países, donde en Europa es de aproximadamente el 20%. En nuestro país, esta situación muchas veces es fomentada por ignorancia y por mitos y prejuicios tanto en el personal de salud, como en los pacientes. La insulinoterapia ha sido una de las principales áreas terapéuticas que más desarrollo ha tenido en los últimos 20 años. Recordemos que la insulina es una hormona polipeptídica compuesta por dos cadenas, una cadena alfa de 21 aminoácidos, y una cadena beta de 30 aminoácidos. La glucosa, para poder entrar a las células, sobre todo del tejido adiposo, del tejido muscular y del tejido hepático, requiere de la insulina, la cual, cuando se une a su receptor, provoca la expresión de los GLUT4 a nivel de la membrana celular. Este transportador GLUT4, permite que la glucosa entre a las células y se pueda utilizar en el metabolismo. La potencia de la insulina se mide en unidades de actividad biológica. Un miligramo de insulina equivale a 24 unidades, y una unidad de insulina equivale a 41.6 microgramos. En México, la mayoría de las presentaciones de insulina tiene 100 unidades por mililitro. Actualmente, la mayoría de las insulinas las obtenemos por medio de ingeniería de DNA recombinante. En este sentido, cuando la molécula producida tiene la misma secuencia de aminoácidos que la molécula original de insulina, hablamos de insulina humana. Pero cuando nosotros alteramos intencionadamente la secuencia de aminoácidos para obtener una molécula con una farmacocinética diferente, hablamos de análogos de insulina. La principal diferencia entre los distintos tipos de insulina, es el tiempo que dura su acción hipoglucemiante. En este sentido, tenemos cuatro categorías. En primer lugar, los análogos de insulina ultrarápida, donde tenemos lispro, aspart, glulisina, y también un análogo inhalado, que es la insulina afrezza. En segundo lugar, tenemos la insulina rápida. En tercer lugar, tenemos la insulina intermedia, o NPH. Y en cuarto lugar, los análogos ultralentos, donde tenemos glargina, degludec y detemir. Las insulinas que utilizamos para controlar la glucemia antes de los alimentos, las conocemos como insulinas basales, y en ellas encontramos a la insulina intermedia y a la insulina ultralenta. Mientras que a las insulinas que controlan la glucemia después de los alimentos, las conocemos como pandriales. Y en este grupo tenemos a dos clases, los análogos ultrarápidos y la insulina rápida. Ahora vamos a hablar de los análogos de insulina. Empezaremos por la insulina lispro, el cual fue el primer análogo diseñado y utilizado para uso clínico. Recordemos que al finalizar la cadena beta, los últimos aminoácidos son prolina, lisina y treonina. La insulina lispro se obtiene de una inversión de los aminoácidos en la posición 28 y 29. Es decir, primero queda una lisina en la posición 28 y luego queda una prolina en la posición 29, lo cual provoca una menor interacción entre las cadenas beta y hace que esta insulina, después de inyectada, se absorba más rápido que la insulina rápida. El análogo aspart, contiene ácido aspártico en la posición 28 de la cadena beta. Inclusive existe una presentación que se absorbe aún más rápido, que combina nicotinamida. Por otra parte, glulisina es un análogo que presenta una lisina en la posición tres de la cadena beta y un ácido glutámico en la posición 29. La insulina rápida se puede administrar por vía intravenosa o por vía subcutánea. Cuando se administra por vía subcutánea, se absorbe a los 45 minutos, alcanza un pico de dos a cuatro horas, y tiene una duración aproximada de seis a ocho horas, dependiendo de la dosis. La insulina afrezza es una insulina inhalada, y nos ayuda a controlar la glucemia relacionada con la ingesta de los alimentos. Por otra parte, está contraindicada en pacientes que tengan asma, cáncer de pulmón activo, que fumen o hayan fumado en los últimos seis meses antes del tratamiento, en aquellos también que tengan neumopatía descompensada y pacientes que tengan cetoasidosis diabética. Los principales efectos adversos de esta insulina son tos, dolor de garganta y puede haber hipoglucemias. Ahora vamos a hablar de las insulinas basales. Empezaremos con la insulina NPH, también llamada neutra protamina Hagedorn. Esta insulina dura aproximadamente de ocho a 12 horas y tiene un pico de cinco a seis horas. Se le llama también neutra protamina Hagedorn por el que la descubrió, Christian Hagedorn, que al incorporar protamina a la insulina, notaba que se prolongaba su vida media. Es una insulina de aspecto lechoso. Como dato curioso, las insulinas que tengan aspecto lechoso tienen protamina. La ventaja de la insulina NPH es que se puede combinar o mezclar dentro del mismo frasco, o en la misma jeringa, con otras insulinas. Ahora vamos a hablar de los análogos ultralentos, los cuales estarían indicados en pacientes que tienen predisposición a la hipoglucemia con insulina NPH. La insulina glargina fue el primero de estos análogos, es una insulina plana, es decir, no tiene un pico, dura 24 horas. Por otra parte, esta insulina se obtiene de modificar tanto la terminal de la cadena alfa, como la terminal de la cadena beta. En la posición 21 de la cadena alfa, ocurre la adición de una glicina, y al final de la cadena beta se añaden dos argininas. Esto permite que esta insulina dure 24 horas y se modifica su punto isoeléctrico, debido a que las dos cadenas están modificadas. Esto provoca que no se pueda mezclar esta insulina con otras insulinas dentro de la misma jeringa o el mismo frasco. Por otra parte, aunque existía cierta preocupación de que podía exacerbar la retinopatía o algunos tipos de cáncer por la afinidad por el receptor de IGF-1, los estudios clínicos no han demostrado este efecto. Hablando de glargina, tenemos dos presentaciones además en el mercado, la insulina abasaglar, que es una biosimiliar de glargina; y por otra parte, también existe Toujeo, una insulina glargina muy concentrada, 300 unidades por mililitro. La insulina detemir es un análogo ultralento que dura de 18 a 20 horas. Recordemos que en la cadena beta, el último aminoácido es una treonina. Para crear la insulina detemir, se retira ese último aminoácido, que es treonina, de tal manera que el penúltimo aminoácido, que es una lisina, se le añade un ácido mirístico. Esto le permite a esta insulina cierta liposolubilidad, lo que le permite atravesar la barerra hematoencefálica y generar saciedad más tempranamente. Lo cual, en algunos pacientes, se relaciona con pérdida ponderal. No se recomienda mezclar esta insulina junto con otras insulinas en la misma jeringa o el mismo frasco. La insulina degludec es el análogo ultralento que dura más, aproximadamente tiene una vida media de 40 horas. Ahora, ¿cómo se obtiene? Recordemos que el último aminoácido de la cadena beta es una treonina, bueno, la vamos a retirar, de tal manera que nos quede una cadena con 29 aminoácidos. El último aminoácido de esa cadena es lisina, al cual se le va a añadir un ácido graso de 16 carbonos. Esto le permite a este análogo tener una menor variabilidad intraindividual, una admisión más flexible y tiene un menor poder mitogénico, you que la afinidad por el receptor de IGF-1 es más baja que glargina. [MÚSICA] [MÚSICA]
