This course covers chemicals in our environment and in our bodies and how they impact our health. It addresses policies and practices related to chemicals, particularly related to how they get into our bodies (exposures), what they do when they get there (toxicology), how we measure them (biomonitoring) and their impact on our health. Most examples are drawn from the US.
Lecture 4: The CDC's National Biomonitoring Program - Mortenson
Loading...
Del curso dictado por Johns Hopkins University
Chemicals and Health
129 calificaciones
De la lección
Week 3 - Biomonitoring: How do we measure these chemicals in our bodies and why?
Start by watching a two-minute video and a five-minute news report. Post your reactions not only to the video and audio files, but also to your peers’ thoughts!
Next you’ll hear from a CDC scientist about the US’ National Biomonitoring Program, then you’ll hear how that program translates to the local level. Be sure to keep in mind the relationship of communities to their government! This week is pretty light – so enjoy!
Conoce a los instructores
Dr. Megan Weil Latshaw, PhDCo-Director of the Masters Programs in Environmental Health
Bloomberg School of Public Health
Beth A. Resnick, MPHAssociate Scientist
Health Policy and Management
[MÚSICA]
Hola, soy Mary Ellen Mortensen.
Trabajo como Oficial Médico Jefe de la Sección del Laboratorio de Ciencias,
en el Centro Nacional de Salud Medioambiental, en el Centro de
Prevención y Control de Enfermedades, que está en Atlanta, Georgia.
He trabajado en este puesto durante bastante tiempo, lo suficiente como para estar familiarizada
con biomonitorización y estoy contenta de haber sido invitada para presentarte lo que
llamo biomonitorización o monitorización biológica de la salud pública 101.
Aquí se muestra la idea general de mi charla. Estos son los puntos que voy a desarrollar.
Primero empezaré con un repaso general y
varias consideraciones importantes sobre biomonitorización.
A continuación hablaré sobre biomonitorización de la población estadounidense, lo que incluye una visión de conjunto
de alto nivel la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición o
NHANES, que es una encuesta puesta en marcha y dirigida por el CDC.
Luego hablaré de algunos de los usos de la salud pública para la biomonitorización de datos
terminaré con algunos comentarios sobre las limitaciones de la biomonitorización de datos.
En la vida cotidiana, la gente está expuesta, en cualquier sitio, a sustancias químicas en su entorno.
Para aquellos de vosotros ahí fuera en el público, exposiciones típicas podrían incluir sustancias químicas en
el aire de origen puntual, tales como como el quemado de carbón en plantas de energía y
otras exposiciones al aire de ambiente general, tales como las emisiones de los tubos de escape de vehículos.
En los últimos años
ha habido un aumento de la conciencia a la exposción de sustancias químicas en nuestras vidas diarias.
Tal cosa como los medicamentos, sustancias químicas que podrían usarse en la comida para
su conservación o para mejorar su aspecto o
textura, y productos de cuidado personal, tales como los cosméicos que usamos,
los productos de cuidado personal, tales como geles y
un número de otras sustancias químicas que usamos por toda la casa.
Estos son solo unos cuantos ejemplos y estoy segura de que se te pueden ocurrir muchos más.
Ahora, para evaluar o contabilizar la exposición a estas sustancias químicas,
existen distintas aproximaciones que podemos usar.
Aquí se muestras cuatro ejemplos.
Primero, pueden usarse entrevistas y cuestionarios para
reunir información de gente que podría haber estado expuesta.
A continuación, la monitorización medioambiental, tomando medidas
de sustancias químicas en el aire, agua, comida, suelo, por ejemplo.
Estas aproximaciones, a menudo, emplean modelos matemáticos para estimar la cantidad de
sustancias químicas que se transmiten del medioambiente a las personas.
La monitorización personal también ha crecido enormemente en
estos años, con muchas tecnologías nuevas y métodos de rastreo personal,
tales como las aplicaciones de teléfonos disponibles.
Y luego, el cuarto de estos ejemplos es la biomonitorización, que es
particularmente importante, porque implica las medidas reales de
las sustancias químicas de interés en el cuerpo, fluidos y tejidos de la gente.
Por supuesto, estos distintos métodos pueden combinarse y pueden
usarse con modelos calibrados y validados para mejorar la evaluación de la exposición.
En CDC definimos la biomonitorización como la evaluación de
de la dosis interna mediante la medida de la sustancia química madre o su metabolito o
metabolitos o productos de reacción en muestras humanas.
Por productos de reacción quiero decir cosas tales como un aducto.
A menudo, las sustancias químicas pueden reaccionar con proteínas de la sangre o
con ADN para formar un aducto.
Ahora, la sangre y la orina son los tipos de muestras humanas más comúnmente usados.
Existen un número de métodos validados disponibles para
muchas sustancias químicas medioambientales que podríamos querer medir.
Cuando deseamos medir, estas medidas biomonitorizadas, tales como
sangre y orina, se utilizan típicamente en muestras humanas.
Me gustaría señalarun par de puntos sobre biomonitorización.
Estas medidas que hacemos de la sangre u
orina, normalmente incluyen todas las fuentes y rutas de exposición.
Por ejemplo, una medida de plomo en sangre revela la concentración de plomo en sangre
que resulta de todas las fuentes de exposición, tales como aire, polvo, agua y
tierra, al igual que de todas las rutas de exposición,
es decir, respiración e ingesta, lo que incluye la transferencia de plomo desde
las manos a la boca y luego el tragado, tanto de comida como de agua potable.
Por tanto, la medida biomonitorizada es una medida integrada.
La mayoría de las medidas biominitorizadas se realizan a concentraciones muy bajas.
De hecho, a menudo se realizan en concentraciones traza,
muy próximas al método analítico de detección.
Esta es una de las razones por las que las medidas requieren entrenamiento, analistas con experiencia y
métodos validades y conexión con control de calidad y procesosos de aseguramiento de la calidad.
Ahora también es meritorio que las medidas de biomonitorización sean concentraciones.
Por decir, no son exposiciones,
porque una medida biomonitorizada puede ser un indicador útil de una exposición que
ha ocurrido y a la que a veces nos referimos como biomarcadores de exposición.
Las medidas biomonitorizadas se han empleado tanto en estudios a gran escala,
tales como NHANES y en más estudios dirigidos.
En estudios a gran escala de poblaciones,
la medida puede usarse para generar valores de referencia.
NHANES proporciona resultados biomonitorizados de la población estadounidense para
niños mayores y adultos.
Hablaré un poco más sobre NHANES en un momento.
Estudios epidemiológicos en poblaciones específicas usan, a menudo, medidas
biomonitorizadas para clasificar el estado de exposición entre aquellos en estudio.
Normalmente, los resultados biomonitorizados se usan junto con datos clínicos y
de laboratorio, entrevistas e información médica para intentar
determinar el riesgo de enfermedad, etiología de las enfermedades u otros factores de riesgo.
Mis observaciones van a centrarse en el estudio NHANES a gran escala, porque para
muchas sustancias químicas medioambientales, proporciona información básica sobre
exposiciones en la población estadounidense, quién está expuesto y en qué grado y
nos permite desarrollar intervalos de referencia para exposiciones medioambientales.
Esta información básica es crucial antes de que
intentemos empezar a examinar asociaciones entre exposiciones y efectos sobre la salud.
Ahora, desde el punto de vista del laboratorio,
medidas biomonitorizadas significativas requieren la consideración de varios factores.
De otro modo, los resultados podrían ser malinterpretados, inexactos o
incluso engañosos.
Algunas de estas consideraciones importantes se enumeran aquí, en esta diapositiva.
Primera, ¿cuál es la mejor sustancia química a medir?
Y con ello quiero decir, ¿cuál es el analito que quiero medir?
¿Es la sustancia química madre?
¿Es un metabolito
o un aducto? Esto es, la sustancia química enlazada a una proteína de la sangre.
A continuación, ¿cuál es el mejor momento para obtener la muestra?
Y con ello me estoy refiriendo a la muestra de sangre u orina.
A menudo nos referimos a eso como la matriz.
Y es importante que, no sólo considerar el tiempo más conveniente para
obtener una muestra, sino también el mejor tiempo.
¿Cuál es el tiempo óptimo?
En otras palabras, necesitamos saber algo sobre la sustancia química, de modo
que colectemos la muestra en el mejor tiempo para capturar la exposición,
no solo el tiempo más conveniente.
Y luego, ¿cuál es la mejor muestra o matriz?
Y por matriz normalmente nos referimos a la sangre u orina.
Estas son las matrices biomonitorizadas más comunes que empleamos.
También existen consideraciones analíticas, algunas relacionadas con la muestra y
algunas relacionadas con el método.
En relación a la muestra, la sustancia química necesita ser estable o
ser estabilizada con el uso de un aditivo.
Por ejemplo, si quieres medir mercurio en orina,
tienes que añadir un conservativo o
el mercurio simplemente se disipará en el ambiente y desaparecerá.
La contaminación de la muestra también es un problema o una consideración cuando
se están midiendo bajas concentraciones de una sustancia química madre o un metal.
Y luego, por supuesto, también existe la posibilidad de
sustancias interferentes que podrían invalidar la medida o hacerla inexacta.
Las consideraciones relacionadas con el método incluyen: ¿es un método validado?
¿Ha demostrado ser adecuadamente sensible y específico?
De hecho, un ejemplo del problema de la sensibilidad y especificidad entra en
juego recientemente con el cambio del valor de referencia para el plomo en sangre,
que recientemente se redujo de diez a cincon microgramos por decilitro en los Estados Unidos.
Algunos de los instrumentos de medición del plomo no pueden medir con fiabilidad por debajo de diez
microgramos por decilitro, con lo que existe un problema de sensibilidad.
El laboratorio que realiza medidas biomonitorizadas necesita
tener personal entrenado y cualificado, necesita usar validación de métodos de laboratorio y
documento de aseguramiento de la calidad y procedimientos de control de calidad.
En algunos casos, programas de prueba de competencia podría estar disponible y
la participación puede ser una manera importante de mantener el nivel del
rendimiento de calidad de un laboratorio.
Ahora, decidir qué medir, esto es el analito, y
en qué tipo de muestra, esto es la matriz, depende de varios factores.
Esta gráfica nos muestra la curva concentración-tiempo típica de la sangre, en rojo,
y de la orina, en verde, para la eliminación de una sustancia química no persistente,
que es una sustancia química que no permanece en el cuerpo por mucho tiempo.
Típicamente, las concentraciones de sangre aumentan bastate rápido, como ves en esa curva.
Y luego disminuyen rápidamente tras una sola exposición.
Luego, como ves aquí, la curva verde de eliminación de orina se queda atrás,
normalmente por horas y a veces por días.
Nota que los niveles de orina podrían detectarse por más tiempo que los de sangre,
si obtienes una muestra los días uno y diez, en este caso.
Y como la orina puede almacenarse por
una pocas horas en la vejiga, podría haver un efecto de concentración
con detección de altas concentraciones en la orina, debido a esto.
Para las sustancias químicas no persistentes, que incluyen muchos pesticidas
piretroides y organofosforados y muchos de los conservantes en productos de cuidado personal,
la orina es normalmente la muestra preferida.
La sustancia química se metaboliza rápidamente en el cuerpo y luego se elimina en la orina.
El metabolito puede medirse, pero el compuesto madre no.
Ahora, una ventaja de medir el metabolito
es que la contaminación externa no es un problema;
también proporciona evidencias de que la persona estaba expuesta a la sustancia química.
Por el contrario, se han intentado medir algunas sustancias químicas no persistentes
en la sangre.
Esto puede ser problemático si la muestra se toma después de que la sustancia química haya sido
extraída de la sangre, dado que muchas de ellas se metabolizan rápidamente.
Y además, si una sustancia química está ampliamente presente en el medioambiente, es posible
que la muestra de sangre pueda contaminarse durante o después de la toma de muestra.
Esto fue un problema al intentar medir bisfenol A en sangre.
Fue prácticamente imposible asegurar que la muestra de sangre no estaba
contaminada por este bisfenol A en el medioambiente o
en los materiales que se usaron en la toma de muestra.
Claramente, los metabolitos en orina de este bisfenol A fueron la mejor muestra para
valorar la exposición.
En cuanto al tiempo de recogida de muestra,
si la exposición tiene lugar en un período corto de tiempo o es una sola exposición , es
importante recoger la orina tan próxima como sea posible a cuando la exposición tuvo lugar.
Si no, los metabolitos en orina podrían no estar en niveles detectables.
Sin embargo, si la exposición tiene lugar repetidamente y
es probable que siga ocurriendo, existe una probabilidad mucho mayor de que
una muestra de orina recogida en un tiempo aleatorio pueda llevar a un resultado medible.
De hecho, este es el caso con muchos de los productos de cuidado personal usados diariamente y
que contienen antimicrobianos o conservantes.
Ejemplos de estas sustancias químicas son los ftalatos y parabenos.
De nuevo, esta curva pertenece a sustancias químicas que se eliminan rápidamente del cuerpo.
Normalmente, de horas a días y no persiste.
Por el contrario,
aquí la gráfica te muestra la tendencia de una sustancia química persistente en sangre y orina.
En contraste, las sustancias químicas persistentes son aquellas que a menudo se almacenan en el cuerpo, en
la grasa y otros órganos, de modo que podrían ser la mejor medida en sangre o suero.
Como puedes ver en esta gráfica, realmente no aparecen en la orina,
con lo que estas no son sustancias químicas que estarías previendo de la medida en orina.
Tienen un metabolismo mínimo y, esencialemente,
estás midiendo la sustancia química madre.
Ejemplificado en esta gráfica se encuentran sustancias químicas tales como las dioxinas, compuestos
bifenilos policlorados o PCB y varios pesticidas organoclorados,
tales como clordano y Mirex, los llamados compuestos orgánicos persistentes.
A menudo, estas sustancias químicas nos están muy metabolizadas o
se metabolizan tan lentamente que persisten en el cuerpo y
pueden detectarse en el suero o la sangre durante un largo tiempo,
porque se eliminan muy lentamente y normalmente no están en la orina en ningún grado.
Estas sustancias químicas normalmente se miden mejor en sangre o suero.
Por tanto, el tiempo de recogida de la muestra no es crítico.
Como puedes ver, la sustancia química o
sus metabolitos pueden detectarse en sangre por un largo tiempo, una vez terminada la exposición.
Este el caso de sustancias químicas tales como PCB, dioxinas y
plaguicidas persistentes.
Ahora voy a hablar un poco de NHANES.
Se te proporciona la página web
al final de la página, si quisieras saber más sobre este estudio.
NHANES ha estado funcionando durante casi 40 años.
Empezó como una tentativa para reunir información sobre salud de
una muestra representativa de la población estadounidense.
En los últimos años
el Programa Nacional de Biomonitorización del CDC ha desarrollado medidas para
más de 300 sustancias químicas medioambientales y las ha estado midiendo a lo largo de este tiempo.
NHANES es un estudio en marcha, que es representativo de la población estadounidense.
Por esta razón, la medidas hechas de sustancias químicas medioambientales en
sangre y orina nos proporcionan valores de referencia nacional en Estados Unidos.
NHANES fue ideado y encargado para obtener información sobre el estado de
salud de residentes estadounidenses comenzando en la década de 1950.
Fue en respuesta a evidencias de malnutrición dentro de ciertos segmentos de
la población estadounidense y
hubo muchos estudios empleando datos de NHANES, relacionando dieta y salud.
Varios estados de salud y estudios dietéticos se llevaron a cabo empezando en 1969.
Y en 1999, NHANES se convirtió en un estudio continuo.
Los datos reunidos sobre el estado de salud, comportamiento, dieta y las recomendaciones
del examen físico y de laboratorio de los participantes está disponible públicamente.
Se publica en ciclos anuales o
períodos de estudio y es representativo de la población estadounidense.
Las medidas biomonitorizadas que están realizadas por el Centro Nacional para la
Salud Ambiental del CDC también están disponibles en la página web de NHANES.
Me gustaría centrarme ahora un poquito en los resultados biomonitorizados que
facilitamos en NHANES.
La mayoría de las medidas biomonitorizadas se realizan en personas mayores.
Muestras de sangre y suero se realizan principalmente en niños de 12 años y más mayores,
con la excepción de muestras de plomo, cadmio y mercurio en sangre, que se toman en edades de un
año y mayores y codeína en suero, que se toma en edades de tres años y mayores.
La mayoría de las medidas de sustancias químicas en orina se realizan en una submuestra de un tercio de
los participantes. Y estos participantes que proporcionan muestras de orina tienen seis años y
más, aunque NHANES está considerando bajar la edad
a tres años para la toma de orina, lo que sería estupendo, porque no existe mucha
información en niños jóvenes con respecto a medidas biomonitorizadas.
La submuestras usadas para cada una de estas medidas de sustancias químicas se determinan de modo
que son representativas de la población estadounidense.
Ahora, los resultados biomonitorizados, además de ser publicados en la página web de NHANES,
también se añaden y presentan en el Informe Nacional sobre Exposición Humana a
Sustancias Químicas Medioambientales, de lo cual me gustaría hablarte en un momento.
De hecho, si quieres ver el Informe Nacional sobre Exposición Humana a
Sustancias Químicas Medioambientales,
la página web se proporciona a mano izquierda, en la esquina de la diapositiva.
La portada que se muestra pertenece al informe que se publicó en 2009.
Ahora, los datos del Informe Nacional son representativos de la población estadounidense,
y las tablas de muestra de datos que aparecen aquí son para mercurio en sangre.
Como ves, hemos desglosado los resultados, calculado medias geométricas y
proporcionado determinados percentiles, de acuerdo a ciertos grupos de edad.
En el caso de mercurio, tenemos datos de niños realmente tan jóvenes como de un año.
Normalmente, ese no es el caso.
La mayoría del suero pertenece a niños de 12 y mayores.
También distinguimos por sexos, masculino y femenino, y también se muestran resultados para
grandes grupos etnico-raciales, para los que NHANES recoge información.
Las medias geométricas están representadas en la columna amarilla y
luego, los percentiles se muestran a lo largo de las columnas verdes.
Los datos están desglosados por cada uno de los ciclos del estudio.
Cada ciclo de estudio es de dos años y eso está en la columna etiquetada como "survey years" -años de estudio-.
Por tanto, estos datos son representativos de la población estadounidense por grupos de edad,
por sexo y por origen étnico racial.
En algunos casos, no se muestran medias geométricas.
La razón de esto es que la frecuencia de detección era demasiado baja, esto es menos
del 60%, como para sentirnos con confianza para calcular medias geométricas.
Así que, en lugar de un valor o una estimación verás simplemente un asterisco,
lo que significa que no había suficientes resultados detectables.
El Informe Nacional tiene varios objetivos
y me refiero a ellos en plural, porque hubo
un Informe Nacional publicado en 2009 y
luego, para mantener actualizada la información, hemos ido proporcionando tablas actualizadas.
Por tanto, hay dos grupos de documentos disponibles:
el Informe Nacional original de 2009 y
luego las tablas actualizadas, las cuales se actualizan periódicamente.
Los propósitos de esto son múltiples y
algunos de los objetivos importantes se enumeran aquí.
Primero, nos permiten evaluar la exposición de
la población estadounidense a un número de sustancias químicas medioambientales:
qué sustancias químicas, quién está expuesto y en qué grado.
Además, hemos sido capaces de establecer intervalos de referencia de población
estadounidense, para estas sustancias químicas, en las varias categorías que
ya te mencioné: edad, sexo y origen étnico-racial.
Y tercero, conforme medimos estas sustancias químicas a lo largo del tiempo,
tenemos la oportunidad de ver cambios en las concentraciones y
en los intervalos de referencia.
Un buen ejemplo de eso, con el que podrías estar familiarizado, es el plomo en sangre,
que con el tiempo ha disminuido dramáticamente en la población estadounidense.
Y el cuarto objetivo importante del Informe Nacional es que podemos
usar los datos para ayudar a establecer prioridades en investigación y políticas de salud pública.
Y pueden ser útiles en estudios que intentan relacionar las exposiciones con
varios resultados de salud.
Las tablas de datos disponibles actualmente en la página web,
que se da en la parte de abajo de esta diapositiva, están disponibles para
más de 290 sustancias químicas, con resultados que empiezan en 1999 y llegan concluyen en 2012.
Ahora, estas son algunas advertencias sobre los informes que quiero señalar.
La primera de ellas es que para muchas de las sustancias químicas medidas
las concentraciones son muy bajas y podrían estar agrupadas cerca del límite de detección.
En muchos casos
esto hace difícil saber el el significado clínico de las medidas.
Se necesita más investigación para saber si las concentraciones medidas son peligrosas
o podrían contribuir a efectos adversos en la salud.
Es importante recordar que los informes son informes de exposición,
que proporcionan resultados basados en todas las fuentes de exposición, por medio de todas las rutas de exposición,
que es la exposición total.
Ahora, el Informe Nacional proporciona niveles añadidos,
que son estimaciones estadísticas para medias geométricas y
percentiles seleccionados para la población estadounidense completa.
Y como tal, existen algunas limitaciones.
Los datos están limitados en niños, especialmente en aquellos menores de seis años.
También es importante tener cuidado al comparar concentraciones individuales
que resultan de un solo individuo con resultados de los informes.
Los resultados individuales podrían ser bastante distintos por muchas razones, incluyendo el tiempo
en que se recogieron las muestras, las diferencias entre personas -tales
como la farmacocinética, que es cómo las sustancias químicas se asimilan en el cuerpo-,
el tamaño del cuerpo de una persona, la naturaleza de la exposición y muchas otras diferencias.
Y luego, también es importante ser consciente de que los datos en
los informes no son representativos en determinadas situaciones.
No es posible, por ejemplo, extraer resultados por condado o por región.
Tampoco es posible, en muchos casos, examinar grupos determinados de personas.
Las estaciones pueden ser difíciles de examinar y, por supuesto, para exposiciones
a productos específicos puede no tenerse información sobre eso.
Además, el diseño del estudio mejorado no considera el estado de exposición,
por lo que a menudo puede estar limitado o
si hay alguna información, es sobre exposiciones a sustancias químicas específicas.
Una excepción a esta situación es el humo del tabaco y fumar.
Existe bastante información sobre el humo del tabaco.
También descuidada si no hablase un poco sobre limitaciones generales de
resultados biomonitorizados.
Los resultados biomonitorizados no nos dan fuentes específicas o rutas de exposición.
Las medidas de un metabolito en orina o
una sustancia química en sangre refleja todas las fuentes y todas las rutas de exposición a una sustancia química.
Segundo, con respecto a sustancias químicas que no son persistentes,
esto significa que son metabolizadas bastante rápido y
eliminadas del cuerpo, normalmente en la orina, es importante considerar
la toma de orina relativamente próxima al tiempo de exposición, si es posible.
De lo contrario, la orina podría no tener una concentración detectable, con lo que
podría asumirse incorrectamente que no hubo exposición.
Por otro lado, si la toma de orina se realiza muy próxima a la exposición,
la concentración de la orina podría ser basante alta y
lleva a una asunción incorrecta acerca de una exposición extrema.
Esto dificulta la interpretación de resultados individuales biomonitorizados,
particularmente si solo existen medidas únicas para un individuo.
Ahora, los resultados obtenidos de una población pueden superar esta limitación,
porque una vez que obtienes un gran número de muestras
los resultados son típicamente más fáciles de interpretar, porque estas muestras se han
tomado en distintos tiempos y tras variar los niveles de exposición.
Y tercero, las medidas biomonitorizadas típicamente se realizan a
concentraciones muy bajas, en la escala de partes por billón o microgramos por litro.
Por tanto, la muestra tiene que ser tomada adecuadamente y
las medidas necesitan ser realizadas por personal de laboratorio con experiencia y cualificado para
que los resultados sean precisos.
Problemas comunes de la biomonitorización incluyen: contaminación equivocada de la muestra
y errores de laboratorio en la toma de medidas.
Normalmente, con un aseguramiento de la calidad y
procesos de control de calidad inadecuados o en un laboratorio sin experiencia.
En resumen, lo que espero haberte mostrado es que la biomonitorización es una herramienta para
evaluar la exposición humana a sustancias químicas medioambientales.
Una herramienta de valor, que puede usarse también junto con otros métodos.
El Informe Nacional sobre Exposición Humana a Sustancias Químicas Medioambientales y
las tablas actualizadas que completan ese informe
proporcionan intervalos biomonitorizados de referencia para la población estadounidense.
Tercero, las propiedades químicas que permanecen en el cuerpo, el metabolismo,
la estabilidad de los metabolitos y consideraciones analíticas,
son factores importantes en la selección de biomarcadores y recogida de muestras.
Y por último, aunque no menos importante, la detección de una sustancia química
no significa que esté causando una enfermedad.
Muchas gracias a todos por vuestra atención. Os lo agradezco y
espero que leas un poco más sobre el Informe Nacional y NHANES;
creo que encontrarás muy interesante ver la cantidad de datos que hay disponibles.
[MÚSICA]
Explora nuestro catálogo
Inscríbete de manera gratuita y obtén recomendaciones personalizadas, actualizaciones y ofertas.
Coursera brinda acceso universal a la mejor educación del mundo, al asociarse con las mejores universidades y organizaciones, para ofrecer cursos en línea.
© 2019 Coursera Inc. Todos los derechos reservados.
