[MÚSICA] [MÚSICA] Hola, soy Sol Fernández, neuropsicóloga del Hospital Parc Taulí de Sabadell, y colaboro con el centro de críticos del hospital. Hoy os hablaré sobre las alteraciones neurocognitivas y el síndrome post cuidados intensivos en los supervivientes de UCI. Cuando hablo de los supervivientes de UCI, me gusta mucho introducir esta frase que sale de la conferencia de expertos del 2012, donde se consolidó el término síndrome post cuidados intensivos, que nos habla de que los outcomes clínicos en el día 28 del ingreso o de las tasas de mortalidad y supervivencia al alta hospitalaria you no son suficientes, porque tanto pacientes como familiares obviamente están interesados en la supervivencia, pero en una supervivencia de calidad. Y para poder entender y conocer la calidad de la supervivencia de nuestros pacientes, tenemos que mirar un poco más allá de lo que es el periodo de UCI. En la perspectiva clásica del paciente crítico, entendemos la paciente crítico como un paciente muy acotado en el tiempo, con una enfermedad muy grave y que tiene un manejo concreto y muy específico. Lo que pasa es que este paciente al alta de UCI, desaparece. Esto tiene que empezar a cambiar y tenemos que modificar esta perspectiva y entender al paciente crítico más allá del alta de UCI, ¿por qué? Pues porque sabemos que asociada a la enfermedad crítica y a su manejo, existen una serie de secuelas que pueden cronificarse en el tiempo y que impactan directamente la funcionalidad y calidad de vida de los supervivientes. Todas estas alteraciones se engloban en el término post cuidados intensivos. Sí que es importante entender que todas esas alteraciones, especialmente las cognitivas y las de salud mental, también pueden aparecer en las familias, en lo que se conoce como PICS familias. Por tanto, el síndrome post cuidados intensivos o PICS, lo podemos definir como el conjunto de alteraciones que surgen o se agravan después de la enfermedad crítica, y que persisten más allá de la hospitalización de cuidados agudos. Esas alteraciones se dividen en tres áreas, alteraciones físicas, cognitivas, y de salud mental. Dentro de las alteraciones físicas, la más destacable es la debilidad muscular adquirida en UCI o DAUCI, pero también podemos encontrar disminución en la capacidad pulmonar, rigidez en las articulaciones, pérdida de peso y amenorrea. Cuando hablamos de las secuelas cognitivas, hacemos referencia a las alteraciones en diferentes funciones cognitivas, como pueden ser la atención, la memoria, la velocidad del procesamiento de información y las funciones ejecutivas. En el ámbito de la salud mental, hablamos de sintomatología de ansiedad, depresión, y en algunos casos, más graves, de diagnóstico de trastorno de estrés post traumático. En cuanto a la incidencia, se calcula que aproximadamente el 40 por ciento de los supervivientes de UCI van a presentar algún tipo de alteración física o funcional, igualmente esta incidencia depende mucho del momento en el que lo valoramos porque básicamente al alta de UCI, prácticamente el 100 por cien de los pacientes presentan algún tipo de disfunción física. La causa de esas alteraciones, aunque no es del todo bien conocida, se cree que es multifactorial, se habla de isquemia microvascular, de [INCOMPRENSIBLE] del catabolismo, del desuso del músculo o de la disfunción de los canales de sodio. Sí que conocemos mejor los factores de riesgo asociados, como es el ser mujer, tener sepsis durante el ingreso en UCI, la ventilación mecánica, la inmovilidad durante el ingreso, la presencia de hiperglicemia, o el uso del glucocorticoides o bloqueantes neuromusculares. En cuanto a las alteraciones cognitivas, sabemos que entre el 30 y el 40 por ciento de los supervivientes de UCI van a presentar algún tipo de alteración cognitiva. La causa de esas alteraciones hoy por hoy es desconocida, pero sí que sabemos que algunos factores de riesgo como el deterioro cognitivo previo, la hipoglicemia o hiperglicemia, y la presencia de eventos estresantes durante la hospitalización están relacionados con la aparición de estas alteraciones neurocognitivas en la fase de supervivencia. De todos estos factores, la presencia y duración de delirium durante la UCI es el factor más robusto que se ha asociado al desarrollo de esas alteraciones cognitivas. En cuanto a las alteraciones en salud mental, el 70 por ciento de los supervivientes presenta sintomatología ansiosa, un 30 por ciento sintomatología depresiva, y aunque hay mucha variabilidad en el diagnóstico, se cree que entre un 10 y un 50 por ciento de los supervivientes de UCI presentan sintomatología relacionada con el trastorno de estrés post traumático. Como factores de riesgo, tenemos la sintomatología ansioso y depresiva previa o diagnósticos psiquiátricos previos, un bajo nivel cultural y el consumo de tóxicos. También conocemos las poblaciones de riesgo. No todos los pacientes de críticos son igualmente vulnerables a la posibilidad de desarrollar alteraciones PICS después del alta de UCI. Sabemos que a mayor edad, en los pacientes de edad avanzada es más probable que se presenten estas alteraciones al salir de la UCI, aunque también se han descrito en pacientes jóvenes. Los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo son también candidatos a desarrollar las alteraciones PICS, y de hecho, sabemos que en esta sub población el 78 por ciento presentan alteraciones cognitivas. Por último, en los pacientes con sepsis también son población de riesgo para el desarrollo de estas alteraciones. Y, ¿por qué es importante entender el síndrome post cuidados intensivos o PICS? Pues porque el impacto de esas alteraciones es muy alto a nivel funcional y en la calidad de vida de los supervivientes. Sabemos que entre el 16 y el 19 por ciento de los pacientes post UCI requieren hospitalización en los seis meses posteriores al alta de UCI, y de estas rehospitalizaciones el 27 por ciento son de nuevo en la UCI. Un cuarto de los supervivientes de UCI necesitan asistencia un año después del alta de UCI en sus actividades de la vida diaria. Un tercio de los supervivientes no vuelve a trabajar o vuelve a un trabajo inferior al que tenía previo al ingreso de la UCI. Y cuando miramos a las familias, vemos que entre el 70 y el 80 por ciento de los cuidadores de paciente o superviviente crítico, son familiares de primero o de segundo grado, y de esos familiares el 50 por ciento de ellos tienen que hacer ajustes importantes en su vida laboral para poder dedicarse al cuidado de su familiar. Este es un estudio muy importante que está basado en una cohorte de más de 800 supervivientes críticos y fue uno de los estudios que demostró la presencia de alteraciones neurocognitivas a los tres y a los 12 meses del alta de UCI. Estos autores encontraron que estas alteraciones no solo aparecían en personas mayores, sino que también aparecían en paciente joven. Y llamó mucho la atención que a los 12 meses del alta de UCI, los autores vieron que el 24 por ciento de los pacientes afectados presentaban una alteración cognitiva similar a una demencia leve moderada, y el 34 por ciento presentaba alteraciones cognitivas similares a un traumatismo craneoencefálico leve moderado. En este estudio también se encontró que la duración del delirium se relacionó con la alteración cognitiva tanto a los tres como a los 12 meses. [SONIDO] En una cohorte de 92 pacientes del Hospital Parc Taulí de Sabadell, paciente crítico adulto con más de 48 horas de ventilación mecánica, donde excluimos a los pacientes neurológicos y psiquiátricos y con deterioro cognitivo previo, apluna técnica de match and learning no supervisada que es el K-Means Clustering, pudimos determinar el tipo de afectación cognitiva que presentaban los supervivientes de UCI un mes después del alta de UCI. Aplicando este método, vimos que había tres grupos diferenciales, es decir, tres tipos de perfil cognitivo al mes del alta de UCI. El grupo tres era un grupo que tenía un estado cognitivo normal, todas las funciones valoradas estaban dentro de la normalidad, pero el grupo uno y dos eran grupos con afectación cognitiva. En el grupo uno destacaba una grave alteración de funciones ejecutivas y velocidad del procesamiento de la información y en el grupo dos, aunque presentaban también alteración de función ejecutiva y de velocidad, también se observó alteración en las funciones de memoria. El 47 por ciento de la muestra estudiada presentó alteración cognitiva al mes del alta de UCI y la utilización de este método nos permitió no solo definir cuántos pacientes tenían alteración sino el tipo de alteración que presentaban. ¿Y por qué es esto importante? Porque nos está hablando que al mes del alta de UCI la alteración cognitiva no es homogénea, es decir, que sugiere que hay diferentes disfunciones cerebrales que justifican estos diferentes perfiles. En un estudio exploratorio de los factores de riesgos asociados a este déficit cognitivo, observamos que a mayor edad y ser mujer se relacionaba con la presencia de déficit al alta de UCI pero también vimos que mayores niveles de reserva cognitiva podían resultar como un factor protector para el desarrollo del déficit cognitivo. ¿Por qué es importante el estudio de los factores de riesgo? Pues porque como hemos comentado antes, no conocemos la causa de estas alteraciones cognitivas en el superviviente de UCI. Es decir, no conocemos los mecanismos fisiopatológicos que explican esta disfunción cerebral que pueda justificar las alteraciones a corto y largo plazo. Sí sabemos que existen diferentes tipos de factores, por un lado tenemos factores más predisponentes, que vienen con la propia persona, como puede ser la edad La comorbilidad con otras enfermedades o el consumo de tóxicos. Y por otro lado, tenemos factores precipitantes relacionados con la propia enfermedad y su manejo, como puede ser el aislamiento durante el ingreso, las restricciones físicas, el uso de benzodiazepinas, la respiración mecánica, o la sepsis. Aún así, el mayor factor de riesgo sigue siendo el delirium. El delirium o síndrome confusional es una disfunción cerebral aguda que se presenta durante la estada en la UCI, cursa confluctación en el nivel de conciencia y puede presentar, se pueden presentar alucinaciones o distorsiones del pensamiento. Existen diferentes tipos de los cuales los más conocidos son el hiperactivo, el hipoactivo y el mixto. El hiperactivo, es el que mejor se diagnostica en las UCIS porque el paciente está agitado, presenta alucinaciones, tiene trastorno del comportamiento, pero la realidad es que el diagnóstico más común es el de delirium hipoactivo, donde el paciente tiene un nivel de conciencia más bajo, está tranquilo, y de alguna manera no molesta, pero está en un estado de delirium. Se cree que aproximadamente entre el 60 y el 80 % de los pacientes críticos van a desarrollar delirium durante la UCI y la presencia de este delirium, además de ser factor de riesgo para las alteraciones cognitivas a largo plazo, también lo es para estancias prolongadas y para un aumento de la mortalidad durante la hospitalización. Esta relación entre la presencia y duración del delirium durante la UCI y la alteración cognitiva al alta de UCI, la demostraron Girard y colaboradores, donde vieron una relación directa entre los días de delirium y la presencia de déficits cognitivos a los tres y 12 meses. Por su parte, Gunther y colaboradores, observaron que la duración del delirium se correlacionaba con alteración estructural al nivel cerebral al alta y a los tres meses de UCI, lo que también explicaría el impacto que tiene el delirium a nivel de sistema nervioso, y por tanto, la justificación para la presencia de alteraciones cognitivas en el superviviente. En cuanto a las medidas preventivas para las alteraciones neurocognitivas del superviviente de UCI, uno de los más conocidos es el ABCDEF bundle, que es un conjunto de recomendaciones internacionales que incluye la valoración y el manejo del dolor, las pruebas de ventilación espontánea y la reducción diaria de la sedación, una buena elección de los sedantes utilizados en el paciente crítico, priorizando el tratamiento con opioides, la monitorización diaria del delirium, la implementación de programas de movilización temprana, y la vinculación de la familia desde el primer momento del ingreso. Como experiencias más piloto, desde el Hospital Parc Taulí de Sabadell, desarrollamos un software de estimulación cognitiva, que consistía en un mundo virtual donde un avatar acompañaba al paciente a realizar diferentes ejercicios cognitivos, y utilizando tecnología kinect, el paciente podía interactuar con el programa desde la posición de encamado. Demostramos que este programa, o que este tipo de estimulación es viable y segura para el paciente crítico, y actualmente estamos observando los resultados de eficacia en cuanto a la reducción de alteración cognitiva en los supervivientes. Pero y, ¿qué pasó cuando llegó el Covid? Bueno, si ahora mismo la información que tenemos sobre la enfermedad Covid-19 es poca o empieza a aparecer ahora datos más contundentes, la información que tenemos sobre las secuelas de los supervivientes críticos por Covid realmente es muy poco. Sí conocemos estas características clínicas y demográficas asociadas a la enfermedad, sabemos que el paciente crítico Covid es más joven de lo que estamos acostumbrados en la UCI, con una media de edad de 63 años, hay más hombres que mujeres, sabemos que el virus puede producir una neumonía bilateral, que puede en algún momento general un síndrome de distrés respiratorio agudo que requiere ventilación mecánica con altos niveles de PEEP. Además, el paciente crítico con Covid presenta disfunción neurológica durante la UCI, presenta tasas importantes de delirium y la mortalidad está entre los 26 y el 31 por ciento. En cuanto a las características del manejo de la enfermedad, al menos durante el primer pico pandémico, muchos hospitales se vieron obligados a habilitar espacios que no eran UCIS, por lo que muchos pacientes han sido tratados en espacios que no tienen los mismos recursos que puede tener una UCI común. Además, la naturaleza infecciosa de la enfermedad obliga a un manejo en aislamiento, y la gran pérdida fue la prohibición de las visitas de las familias. Además, en muchos hospitales tuvieron que suspenderse los protocolos de prevención del delirium, aunque se hizo mucho esfuerzo por intentar implementarlos lo antes posible. Todas estas características, tanto de la enfermedad como del propio manejo, nos llevan a pensar ¿qué es lo que va pasar con estos supervivientes? ¿Van a presentar mas alteraciones PICS? ¿Serán iguales a los pacientes postcríticos no Covid? En este contexto surge el proyecto de caracterización y manejo de la PICS en pacientes Covid-19. Es un proyecto que se está llevando a cabo en el Hospital Parc Taulí de Sabadell, y el objetivo principal es la caracterización de esas alteraciones, pero también poder establecer un programa de monitorización remota que nos permita detectar, monitorizar e intervenir de manera temprana en la PICS. Lo que hacemos es que una vez que el paciente sale de alta del hospital, contactamos con él, y le pedimos que rellene unos cuestionarios al mes, tres meses, seis meses, nueve meses y doce meses del alta de UCI. Hemos habilitado un sistema de evaluación en el cual el paciente desde el teléfono móvil o desde un ordenador puede responder todos los cuestionarios, y de manera que podamos conocer el perfil de alteración PICS que tiene el paciente. Como necesitábamos medidas también más objetivas, a los tres, a partir de los tres meses, se aplica un screening de evaluación cognitiva, que empiezan a enviar sus cuestionarios, se corrigen desde el hospital, se crea un perfil PIC y se pone en acción un protocolo de intervención, donde forma parte todo un equipo multidisciplinar, que incluye médicos intensivistas, pero también médicos rehabilitadores, psicólogos, fisioterapeutas, y personal de enfermería. Para todo esto, para poder hacer todo este programa online hemos habilitado un canal de WhatsApp, una cuenta de e-mail, y un teléfono, además de habilitar las visitas online. Como resultados muy preliminares, en los primeros 58 participantes hemos visto que son personas jóvenes, de media 56 años de edad, hay más hombres que mujeres, un 66 por ciento son hombres, y lo que observamos es que al mes del alta de UCI, el 100 por 100 de los pacientes de UCI presentaban algún tipo de alteración física o funcional, destacando la fatiga muscular y el dolor articular. Estas secuelas mejoran a los tres meses, pero todavía casi un 90 por ciento de los supervivientes tienen este tipo de alteraciones. Al nivel cognitivo, la percepción de déficit, porque los cuestionarios que pasamos son autoadministrados, y por tanto, estamos evaluando la percepción que tiene la persona de ese déficit, solo un 20 por ciento percibía alteración cognitiva, que mejoró a los tres meses siendo sólo un 17 por ciento de la muestra que percibía esta alteración cognitiva. Sin embargo, cuando administramos la prueba de screening cognitivo a los tres meses, vimos que más del 50 por ciento de la muestra presentaba algún tipo de afectación cognitiva. A nivel emocional, aproximadamente 50 por ciento de la muestra presenta alteración, especialmente con sintomatología ansiosa, tanto al mes como a los tres meses del alta de UCI. ¿Y qué podemos hacer? ¿Qué es lo que podemos hacer para prevenir esas alteraciones neurocognitivas en el superviviente crítico? Tenemos dos bandas. Por un lado, lo que podemos hacer durante el ingreso en la UCI, y por otro, lo que podemos hacer una vez que el paciente sale de alta de UCI. En cuanto al tiempo de ingreso en UCI, cualquier, si hemos comentado que el delirium es un factor de riesgo para la presencia de alteraciones cognitivas al alta de UCI, cualquier medida de prevención del delirium va a ser útil para prevenir las alteraciones neurocognitivas al alta. En ellas se encuentran acciones que you conocemos, como orientar al paciente, utilizar gafas y audífonos si el paciente lo requiere, fomentar las visitas de la familia, y en caso de no poder dejar acceder a la familia, promover el contacto con personas, normalmente del ámbito sanitario. necesitamos hablar con los pacientes, necesitamos preguntarles cómo se encuentran, si tienen miedo, intentar cogerles la mano, tocarles un brazo cuando estamos hablando con ellos, intentar hacer un contacto lo más humano posible. you hemos hablado del ABCDEF bundle, donde destacaríamos la monitorización del delirum y la monitorización y tratamiento del dolor, pero también la reducción de la sedación en la medida de lo posible, priorizando el tratamiento con opioides, y evitando el uso de benzodiacepinas. En cuanto a lo que podemos hacer al alta de UCI, la situación ideal incluiría la presencia de consultas post-UCI en todos los hospitales, para aquellos pacientes críticos que han tenido al menos dos días de ventilación mecánica. En esta consulta post-UCI se podría hacer una valoración global de los aspectos físicos, cognitivos y emocionales, y determinar un seguimiento en caso de ser necesario. Actualmente, sólo tres hospitales, en el ámbito nacional, tienen consulta post-UCI, por lo que cosas que you podemos hacer you sería sobre todo dar información, incluir en el informe del alta la presencia, y si lo conocemos, duración del delirium durante el ingreso en UCI, porque si este informe llega a otro profesional familiarizado con las alteraciones PICS, le dará mucha información. Asegurarnos que al alta de UCI se ha realizado una correcta evaluación o una derivación a medicina rehabilitadora, especialmente a los pacientes con DAUCI, esto es esencial. Yo creo que todos los pacientes del alta de UCI deberían irse con una evaluación por parte de medicina rehabilitadora. Y por último, informar al paciente y a la familia antes de irse de UCI de que es posible que se presenten en los meses posteriores algunas de estas alteraciones, y que aunque es todo un logro you salir de alta de UCI, puede ser que en algunos casos necesitemos unos meses de recuperación. Sólo con esta información sabemos que se mejora la percepción de déficit, y también el proceso rehabilitador de los pacientes. Como conclusiones podemos comentar que, las alteraciones cognitivas son uno de los síntomas centrales del síndrome post-cuidados intensivos y su aparición es frecuente en los supervivientes de UCI, especialmente en aquellos que necesitaron ventilación mecánica durante su ingreso. Los déficits neurocognitivos en el superviviente de UCI pueden cronificarse en el tiempo e impactan directamente en su funcionalidad y calidad de vida. La presencia de delirium durante la UCI es uno de los factores de riesgo más robustos para el deterioro cognitivo post-UCI. Y las medidas orientadas a la prevención del delirium y la estimulación cognitiva durante la UCI, pueden prevenir la presencia de alteraciones cognitivas al alta de UCI. Por último, los supervivientes críticos por enfermedad Covid-19, son candidatos a presentar estas alteraciones PICS, incluyendo el desarrollo de alteraciones neurocognitivas tras el alta de UCI. [MÚSICA] Muchas gracias. [MÚSICA]
