[MÚSICA] [MÚSICA] Hola, me llamo Joan Sabater, soy intensivista y trabajo en la UCI Bellvitge y hoy vamos a revisar las complicaciones el renales relacionadas con la covid-19. Tanto su tratamiento, indicaciones y estrategias en las terapias renal sustitutiva. Aquí tenemos el índice de la presentación vamos con la primera parte contextualización del problema, después el estudio de su fisiopatología, como diagnosticas esta entidad, la parte más importante, como enfrentarnos a ella y sobre todo en el contexto de pandémico como vivimos en la primera oleada. Como de introducción en las primeras fases de la enfermedad, en esos sus primeros meses de este año, consideramos la covid-19 como una enfermedad puramente respiratoria. Les confieso que esto nos producía una cierta frustración a los que nos dedicamos a órganos no tan glamurosos como el pulmón. Hemos querido contextualizar dos comentarios importantes. Uno, todos los datos que voy a presentar de la disfunción renal contexto de la covid-19, están basados en datos de la primera oleada, una oleada de saturación total del sistema sanitario, que posiblemente con el paso del tiempo veremos que estos datos no son totalmete reales, además no tenemos una evidencia todavía totalmente clara, del manejo y en el tratamiento de este tipo de disfunción renal, por tanto nos basamos en opinión de expertos y guías de prácticas clínicas, en mi opinión las guías KDIGO, son la mejor prácticas de guías de epatía clínicas que tenemos en estos momentos. Y durante la presentación no podré obviar algunos sesgos, personales que tenemos introducidos en el ADN de nuestro grupo de investigación. Muy bien, como os decía, al principio pensábamos que [INAUDIBLE] era puramente respiratorio, porque nos basábamos en los estudios basados publicados por autores chinos. Estos primeros estudios, hablaban de una incidencia de la disfunción renal del paciente en el contexto de la covid- de sobre el 5, 6%. El problema aparecía o no, cuando nos encontramos de golpe con esta entidad, veíamos que estos números no eran reales, eran cifras mucho más elevadas y con los datos publicados podemos hablar que nuestro medio en el medio occidental tenemos una incidencia casi del 30%. Explicaciones hemos buscado muchas, ¿no? Los pacientes chinos tenían menos edad, menos conmovilidades, menos afectación respiratoria, menos requerimientos de ingreso en UCI, pero la verdad es que nos quedan muchos interrogantes para poder explicar en gran variabilidad geográfica que tenemos. Además no solamente es una entidad frecuente, es una entidad importante. Aquí tenemos la serie de datos recogidos en el estado de Nueva York durante la pandemia, tenemos que el 45% de los pacientes ingresados en el hospital, presentaban disfunción renal, de los cuales un 20% necesitaban técnicas de reemplazo renal. Y estas cifras se disparaban cuando el paciente requería ingreso en UCI. Además a la disfunción renal en el paciente crítico, era mucho más importante, eran estadíos mucho más avanzados, con un mayor porcentaje de técnicas de depuración, por tanto la disfunción renal contexto de la covid-19, presenta una alta prevalencia y además tiene un gran impacto sobre el paciente crítico y no solamente en muy prevalente, sino que empeora el pronóstico. Aquí tenemos los datos de nuestro grupo, publicados de manera multi céntrica con grupos franceses, en el que analizamos los pacientes con covid-19 y distres respiratorio y que presentaban disfunción renal severa. El hecho de presentar disfunción renal severa, multiplicaba casi por cuatro la posibilidad de morir de esos pacientes. Y además de la disfunción renal, eran una entidades que tenían más peso en el desenlace. Y, ¿cuáles son los factores de riesgo? Al día de hoy los conocemos you bastante bien, tenemos unos factores demográficos, como son la edad, las común morbilidades como son las diabetes, las diabetes melitos, la hipertensión, la disfunción renal crónica, después relacionados con la intensidad de la patología de la covid-19 y después factores de riesgo, relacionados con la estancia que van apareciendo durante la estancia hospitalaria. Como os véis como son los limbo tóxicos, necesita vasosopresores, el modo de ventilación, la gestión de fluidos y vemos que todo estos, todos estos puntos son potencialmene modificables por tanto serán unos de los puntos más importantes que tenemos que tener en cuenta a la hora de tratar a estos pacientes. Aquí las guías KDIGO son categóricas, es importante estratificar, es importante conocer los factores de riesgo, para poder enmarcarlos incluso, poder ir modificandolas si es posible. Y la siguiente gran pregunta es, ¿por qué se produce tanta disfunción renal? Al día de hoy no lo sabemos realmente, pensamos que el virus produce unos efectos directos y no directos sobre el riñón y después todo estos factores de riesgo que hemos ido analizando previamente, van jugando un papel causal en la disfunción renal. El problema es que al día de hoy no sabemos el papel que juega cada uno. Esta es una manera mucho más didáctica, pues presentamos una diapositivas y queremos dos grandes apartados y con una secuencia temporal. En la primera fase, habría una afectación teóricamente directa del virus y una segunda fase, un efecto indirecto de diferentes estrategias que como véis, podían ser potencialmente modificables con un tratamiento y un buenmanejo de paciente. La segunda que tenemos que responder es, ¿Cómo diagnosticamos esta entidad, no? Muy sencillo con el KDIGO Score. Como sabéis el KDIGO Score se basa en dos grandes pilares. Uno, la elevación de la creatinina, y la disminución del débito urinario, Cuanto más elevación de creatinina, cuanto más disminución del débito urinario, mayor estadío del KDIGO, mayor afectación renal. you con mayor afectación renal, sabemos por estudios previos mayor mortalidad. Un punto que ha ido cogiendo cada vez más importancia, que siempre ha estado ahí pero muchas veces lo tenemos muy olvidado, es el estudio del sedimento urinario. Como era de esperar, el sedimento urinario es mucho más patológico en pacientes que tienen disfunción renal aguda, sin ninguna duda. Es el problema que tenemos es que los pacientes que teóricamente no cumplen criterios clínicos de disfunción renal aguda, también tenían un sedimento urinario muy patológico. Y estos autores afirman que el riñón podía ser afectado pero sin dar unos síntomas clínicos significativos Otra herramienta que nos podía ayudar, son los biomarcadores el nefrocheck que como sabéis no da una probabilidad de polución hacia disfunción renal. Al día de hoy, más que por otra cosa, que por el poco tiempo que ha evolucionado todavía la entidad, la enfermedad, no sabemos el papel que va a jugar el nefrocheck en esta entidad, posiblemente lo sabremos en los próximos meses cuando se vayan publicando diferentes estudios que se están haciendo en estos momentos. Por tanto las guías KDIGO nos recuerdan que tenemos que estudiar los síntomas, tenemos que estatificar la enfermedad y tenemos que hacer pruebas específicas al riñón para descartar otras causas de disfunción renal que sean facilmente tratables. Hemos acabado esta primera fase, vamos a entrar a la fase de tratamiento y aquí es una fase es un apartado bastante decepcionante. Como introducción tenemos que decir que al día de hoy no tenemos ningún tratamiento específico, ninguna medida específica, encaminada a tratar la disfunción renal de la covid-19. El manejo que tenemos que hacer, es el manejo que hemos ido aprendiendo en otros tipos de disfunción renal contexto al paciente crítico, por tanto lo que tendremos que hacer es seguir las recomendaciones de las guías KDIGO. ¿Y qué es lo que nos dicen las guías KDIGO? Lo primero de todo nos aconsejan que sigamos las guías KDIGO en sí, después que estratifiquemos el nivel de disfunción renal con el KDIGO Score, con la medición de urea, perdón de creatinina y la medición del débito urinario. Después un buen control del medio externo, en este caso un buen control de la glucosa y después intentar agredir lo menos posible el riñón. Administrando la menor cantidad de contraste yodados y la menor cantidad posible de fármacos nefrotóxicos. Si damos estos fármacos nefrotóxicos, lo tenemos que tener perfectamente monitorizados y adaptar la dosificación a la situación renal de cada momento. Dentro de los muchísimos fármacos que hemos administrado en este tipo de pacientes, los únicos que nos quedan al día de hoy es el Remdesivir y la Dexametasona. Es importante recordar que el Remdesivir es un fármaco de eliminación renal que no se debería quedar cuando tenemos una disfunción renal severa y además tenemos estudios que nos sugieren que el Remdesivir podía tener un cierto componente nefrotóxico. Por tanto es un fármaco que tenemos que tener en cuenta en los pacientes que tienen disfunción renal. La realidad es que a veces es mucho más sencilla, la mayoría de veces cuando ingresa el paciente en la UCI you a acabado el tratamiento con Remdesivir, pero es un fármaco y una situación para tener en cuenta. Dentro de las medidas que nos aconsejas KDIGO, quería parar de una manera un poquitín más profunda en la gestión de fluidos. Al día de hoy todos, todos nosotros tenemos muy interiorizados, que tanto la hipovolemia como la hipervolemia son causantes importantes de disfunción renal aguda en el contexto de paciente crítico. Y también tenemos muy interiorizado que en un paciente con insuficiencia respiratoria, una de las medidas que pueden ser efectivas, es el balance negativo. Un balance negativo sale prácticamente en todas las guías de prácticas clínicas a nivel de tracto respiratorio de la covid-19. Pero en mi opinión en la fase sobre todo en la fase inicial la situación es totalmente diferente. Habitualmente nos ingresa un paciente que va restando una sintomatología previa de días de polución.por tanto con la fiebre, con la ayuna es un paciente que está deshidratado y nada más ingresarlo, intentamos. Es hacer balance negativo para mejorar el pronóstico de esta insuficiencia respiratoria y además es un paciente hemodinámicamente estable que el aporte diurético, tenemos una gran respuesta diurética por tanto, posiblemente lo que estamos haciendo es deshidratando un paciente que por sí estaba deshidratado, por tanto, en mi opinión estas disfunciones renales que aparecen en los primeros días de evolución, esta mala gestión de fluídos podían jugar un papel muy importante. Es diferente este escenario, es diferente el escenario de la disfunción renal que aparece de manera tardía, ahí sí que tenemos otros factores que inciden de manera más intensa como lo es la hipervolemia, como es la administración de nefrotóxicos y un largo etcétera, pero en esta primera fase, en la fase de la disfunción renal fase precoz a las pocas horas, pocos días del ingreso, posiblemente esta mala gestión de fluídos podían jugar un papel importante. Por tanto, la pregunta que nos tenemos que hacer, ¿podemos optimizar mejor esta gestión de fluídos en las fases iniciales? La respuesta es sí. Lo hemos conseguido con el shock séptico, además con algoritmos bastante sencillos. Como ejemplo os pongo esto, ¿no? Con una simple elevación de pasiva de piernas y ver el impacto que tiene y algoritmo sencillo, podemos mejorar el pronóstico. Por tanto tenemos que hacer una aproximación dinámica, una aproximación adaptada en cada momento a la realidad del paciente y con estas medidas está demostrado que minimizan el aporte innecesario de fluídos, mejoran la disfunción orgánica y posiblemente mejoren la supevivencia de este tipo de paciente. Por tanto las guías, las recomendaciones de la KDIGO con un grado alto de evidencia van a este mismo signo, ¿no? Recomendaciones de una gestión de fluídos adaptada a la realidad del paciente y hacerlo de manera, de manera dinámica. Sabemos que hay que hacer una buena gestión de fluídos, entonces, ¿cuál es el fluido en elección? Sin ningún tipo de dudas, todos los autores se ponen de acuerdo, los fluídos balanceados. Como todos vosotros sabéis, los fluídos balanceados son fluídos que tienen una concentración lo más parecida al plasma posible, para hacerlo lo menos tóxico posible. Las guías KDIGO también van en este sentido, aconsejan en pacientes con disfunción renal o con riesgo de disfunción renal, la reanimación, realizarla con líquidos balanceados y además con un grado de evidencia 1A. Si todas estas medidas de soporte, todas estas medidas de prevención nos fallan, ¿qué nos queda? Pues, depurar el paciente. Aquí quería pararme un momento y recordar en qué situaciones nos podemos encontrar para, al inicio de esta depuración. Recordar que en la primera oleada teníamos un sistema sanitario totalmente colapsado con unos medios escasos, que teníamos que recurrir a personal inexperto y además tratando un tipo de paciente muy específico, eran pacientes o son pacientes obesos, son pacientes que recorren, que requerían de manera muy frecuente, de cúbitoprono, por eso todo esto nos va a marcar la manera que tendremos que depurar este tipo de pacientes. Y además el porcentaje de pacientes que tenemos que depurar en segundas series es muy significativo, ¿no? Aquí tenemos un pequeño resumen de un, porcentajes que van, entre prácticamente el 0 por 100 y el 33 por 100 de los pacientes que ingresaban en las UCIs necesitaban técnicas de reemplazo renal. En nuestro medio, en el hospital de Bellvitge más o menos requirieron depuración renal un 10 po 100 de los pacientes que ingresaron en UCI. La pregunta que nos tenemos que hacer es, ¿cuando está indicado iniciar las técnicas de reemplazo renal? Y aquí sí que tenemos la respuesta clara. En los últimos años se han publicado diferentes artículos que, con una muy buena calidad metodológica, que han sido capaces de contestar esta pregunta. Es, no está indicado iniciar las técnicas de reemplazo renal, en ausencia de indicaciones urgentes. Y además el hecho de, poder retrasar las técnicas de reemplazo renal con una monitorización estrecha del paciente, podrá reducir de manera significativa su uso y provocar o permitir un ahorro en los recursos sanitarios. Y, ¿cuáles son estas indicaciones urgentes? Pues, las indicaciones clásicas de toda la vida, no. La oligo anuria mantenida a pesar del tratamiento diurético, la acidosis metabólica refractaria al tratamiento con bicarbonato, unos valores de uremia significativos o sintomáticos, una hipervolemia grave en forma de edema agudo pulmón resistente al tratamiento con aporte diurético y una hiperpotasemia refractaria al tratamiento. you también es importante recordar en qué situaciones podemos estar depurando estos pacientes, una situación de colapso sanitario con métodos, con material insuficiente, por tanto estaría totalmente justificado el aporte de diuréticos, el aporte de bicarbonato, medidas antipotasio, para intentar retrasar o evitar el inicio de estas técnicas de reemplazo renal. you sabemos cuando inicia la técnica y ¿qué tipo de técnica you tenemos que usar? Aquí la respuesta es muy sencilla, cualquiera. Si nos basamos en la evidencia pública y si depuramos de manera correcta, las técnicas intermitentes, las técnicas continuas y las técnicas extendidas, tienen la misma eficacia pero las técnicas continuas tienen ciertas ventajas. Tiene una mejor tolerancia en el paciente hemodinámicamente inestable, el control del medio externo se hace de manera más progresiva, por tanto estaría más indicada en los pacientes neuro críticos y además tienen dos grandes ventajas en el contexto de disfunción renal de pacientes con Covid 19, conseguimos una mejor gestión de fluidos y conseguimos alimentarte de una manera mejor con las técnicas de reemplazo renal. Por tanto, en un medio ideal, insisto, en un medio ideal, las técnicas continuas de reemplazo renal estarían indicado en este tipo de pacientes pero claro, insisto siempre en lo mismo, nos tenemos que adaptar a la realidad que vivamos en cada momento. Por tanto, la elección de la técnica tendremos que tener en cuenta las características del paciente, el conocimiento del personal que lo trata, el material que tengamos en ese momento, y los protocolos locales que usemos en cada hospital. Por tanto, en una manera ideal, yo os digo que las técnicas continuas de reemplazo renal serían la mejor estrategia pero en una situación de pandemia tenemos que, depurar como podemos, con lo que tengamos. Incluso en este gráfico, os pongo cosas tan raras como la diálisis peritoneal. La diálisis peritoneal en nuestro medio, durante la pandemia me parece que no fue requerida pero en el, en el medio anglosajón que, tuvieron un colapso total del sistema también, similar a nosotros, pero con menos máquinas de reemplazo, de técnicas de reemplazo renal, tuvieron que recurrir a la diálisis peritoneal, ellos dicen con un éxito aceptable. La siguiente pregunta que os voy a contestar es la dosis de depuración. Aquí también, todos nos ponemos de acuerdo, en técnicas continuas de reemplazo renal, la dosis requerida sería sobre 20, 25 mili litros kilo hora, la dosis de fluente y tras la estabilización del paciente tenemos que adaptar la dosis, casi siempre una dosis a la baja. Hace unos años pensábamos que dosis bajas de técnicas de depuración eran perjudiciales para el paciente, hoy sabemos todo lo contrario, pensamos, tenemos el convencimiento de todo el contrario. No existe una dosis mínima administrada, será la dosis que necesita en ese momento el paciente. Además tenemos que tener en cuenta otras cosas, ¿no? Estamos, cómo veremos más adelante en una situación de hipercoagulidad, perdemos filtros de manera frecuente, por tanto, esta dosis de depuración la tenemos que adaptar a esta medida. Posiblemente si vamos perdiendo muchos filtros tenemos que aumentar la dosis de depuración, pero también nos podemos encontrar en un sistema totalmente saturado, en situación de pandemia con recursos escasos. En este caso, una estrategia aceptada por la bibliografía sería usar dosis de efluente muy alto, cociente de depuración muy altas sobre 50 mili litros kilo hora en espacios cortos, sobre unas 8 horas. Por tanto, con una máquina conseguiríamos depurar tres pacientes en un día, optimizaríamos los escasos recursos que tenemos. Lo siguiente es, ¿cómo lo depuramos? ¿Cuál es mejor, la convección o la difusión? Lo mismo, sigamos en el contexto habitual, situación de hipercoagulidad, recursos limitados y personal poco entrenado, por tanto, la máxima prioridad tiene que ser la preservación del filtro. En este contexto sabemos que la difusión, la hemodiálisis veno venosa continua estresa menos el filtro. Los meta análisis nos han dicho que ese filtro durará más, además con la misma capacidad depurativa. Por tanto, la estrategia de elección sería, en la hemodiálisis veno venosa continua. Si queremos hacer un porcentaje de hemo filtración tendría que ser un porcentaje muy pequeño para que la fracción de filtración sea lo más baja posible y que estrese lo menos posible el filtro. Y la anticoagulación, estamos en una situación de hipercoagulidad y para demostrarnos el impacto de esta hipercoagulidad en el paciente con Covid 19, con disfunción renal os ponía esta encuesta, esta encuesta hecha por grupos expertos. Todos los que contestaron esta encuesta eran grupos expertos con una gran experiencia en técnicas de reemplazo renal en paciente crítico. Ellos decían que en la época pre Covid, tenía una vida media el filtro superior a las 48 horas, posiblemente porque ellos anticoagulan con citrato. Aparece la Covid 19 y la vida media del filtro cae de manera dramática por una coagulación pre con del sistema. Por tanto, estos, las técnicas de reemplazo renal necesitarán siempre que se pueda una estrategia anticoagulante y ¿cúal es la mejor estrategia en el contexto de la Covid 19? Pues, aquí he puesto dos, pero realmente tenemos tres. Una, no hacer absolutamente nada. Tenemos el filtro conectado y vemos el tiempo que puede durar. Ha sido una estrategia ideada, heparina, una estrategia sencilla pero, en el contexto de la Covid 19 en que el paciente recibe anticoagulación sistémica Puede ser un inconveniente, y la situación ideal, insisto, ideal, sería la anticoagulación regional con citrato. No interactúa con la anticoagulación sistémica, el filtro sabemos que nos durará más y tendremos una mejor depuración, pero claro, hay que contextualizar, estamos en una situación de pandemia, o sea, es una situación de colapso. Por tanto, presenta una logística muy compleja, necesitamos analizador de gases, muchas bolsas de líquidos, es una técnica muy compleja que requiere personal muy entrenado y protocolos muy bien estandarizados. Por tanto, en un escenario ideal sí que os sería la mejor estrategia pero en un escenario real de pandemia, un escenario ideal, en un escenario real de saturación del sistema, en mi opinión el citrato no estaría indicado en este tipo de pacientes, en mi opinión o lo dejamos sin anticoagulación o una anticoagulación simplemente con heparina y a dosis bajas. Y el catéter también, el catéter nos pasa exactamente lo mismo que en apartados anteriores, tenemos que adaptar al catéter a la realidad que estamos viviendo. Recordar hipercoagulidad, además son pacientes obesos, y son pacientes que requerirán frecuentes decúbitos pronos. you hace muchos años que sabemos que en el paciente obeso la vía de elección es la yugular derecha. La yugular derecha disfuncionará muchísimo menos, y se infectará muchísimo menos que la vía femoral, por tanto, la vía yugular derecha sería el acceso vascular de elección. Aquí en esta gráfica, en esta gráfica discrepo, posiblemente en mi opinión la segunda vía de elección sería la vía femoral, porque la vía yugular izquierda es una vía que disfunciona muchísimo y además en el paciente ventilado, prono, o inmovilizado, todavía disfuncionará mucho más, por lo tanto, en mi opinión, la vía yugular derecha primera elección, la vía femoral la vía de segunda elección. Y you para ir acabando un poco recordando, el que habíamos conseguido en los últimos años y el que nos hemos tenido que enfrentar en esta pandemia. Nos hemos obsesionado en el buen sentido de la palabra para administrar la mejor tipo de depuración posible al paciente con la mejor seguridad del paciente y con los mayores estándares de calidad. Todo esto se ha hundido de manera brutal durante la pandemia. Durante la pandemia lo que tenemos que hacer era todo lo contrario, evitar al máximo hacer las, las depuraciones y en depurar cómo podíamos. Con la obsesión de mantener el filtro funcionando para garantizar un mínimo de soporte, con unos mínimos estándares de calidad. Esta saturación del sistema ha jugado un papel sobre el pronóstico de los pacientes depurados. En esta gráfica vemos que en los hospitales menos saturados la mortalidad era una, y cuanto más saturado era el sistema la mortalidad iba aumentando de manera significativa. Y yo creo que todos nosotros nos hemos movido en un sistema totalmente saturado, por tanto, es importante optimizar, es importante recordar la mejor manera que tenemos para depurar estos pacientes, para mejorar su seguridad y su pronóstico. you para acabando, las conclusiones, es una entidad frecuente y poco tenida en cuenta con un alto impacto en el desenlace de los pacientes, pero en mi opinión muchos de estos datos están influenciados por el colapso del sistema. Posiblemente en un sistema menos estresado como el que estamos viviendo ahora, el pronóstico será totalmente diferente. Este tipo de disfuncionalidad presenta una fisiopatología compleja, con una, en gran parte desconocida. Su tratamiento lo basamos en medidas de soporte general sin conocer el día de hoy un tratamiento específico. Un buen soporte y una reanimación correcta son los pilares del tratamiento. Y si no queda otro remedio y tenemos que depurar a estos pacientes un inicio tardío y prudente, una dosis adaptada en todo momento a la realidad del paciente, la dosis difusiva, la hemodiálisis venovenosa continua, una anticoagulación posiblemente con heparina o sin anticoagular es la mejor estrategia de elección y sin ningún tipo de dudas, posiblemente el catéter yugular es el, es la mejor, es el mejor acceso vascular que tenemos. Y aquí you finalizó esta ponencia gracias por vuestra atención, y si tenéis cualquier duda, no os dudéis en contactar conmigo, aquí tenemos el, mi email para poder contactar, ha sido un placer, muchas gracias. [MÚSICA]
