Buenos dÃas. En la sesión de hoy trataremos los aislamientos, las cuarentenas, tanto los criterios para hacerlos como para retirarlos, y al final haremos una pequeña mención de las medidas de protección social que todos ustedes bien conocen. Me presento primero. Soy Ana Vilella, soy médico preventivista y trabajo en el Servicio de Medicina Preventiva y EpidemiologÃa del Hospital ClÃnic. Para empezar la lección, simplemente repasaremos un poquito el Ãndice de los temas que trataremos o de los subtemas que trataremos. Evidentemente, primero, definiremos los conceptos de cuarentena y aislamiento, no aislamiento genérico, sino aislamiento sanitario, ¿cuáles son los objetivos?, porque evidentemente, tanto cuarentena como aislamiento comparten los mismos objetivos. Hablaremos también de los factores en que nos basamos cuando aplicamos una cuarentena o un aislamiento. Y evidentemente nos centraremos en cuáles son los criterios de aislamiento o los criterios para aplicar aislamientos y cuarentenas, y los criterios de retirada de los mismos. Como les he dicho, al final haremos una pequeña mención de las medidas de protección social. ¿Qué entendemos por "cuarentena"? PodrÃamos utilizar cualquier diccionario, pero me he centrado más en la gran enciclopedia catalana porque me ha dado una una definición que a mà me parecÃa correcta. Miraremos qué es lo que significa una cuarentena. Cuarentena desde el punto de vista de un diccionario. Dice la enciclopedia catalana: "Cuarentena es un aislamiento de 40 dÃas impuesto antiguamente..." Evidentemente, que ahora las cuarentenas duran distinto porque se conoce más de todo ello. "...que se imponÃa a todos los viajeros y mercancÃas que procedÃan de zonas endémicas o epidémicas de ciertas enfermedades infecciosas". Vean ustedes: peste, fiebre amarilla, viruela. Evidentemente, enfermedades que provocaron grandes epidemias, incluso alguna pandemia. Pero fÃjense, los aislamos 40 dÃas, proceden de zonas endémicas y epidémicas, y no los dejaremos circular por la zona que no está contaminada, o que es una zona que no es endémica ni epidémica de esta enfermedad. Después entraremos más en detalle en este aspecto y seguro que ustedes ya se han fijado en un aspecto importante que nos dice esta definición. Porque si vamos a aislamiento, según el mismo diccionario, dirÃamos que "aislamiento" es aquella "acción de aislar...", evidentemente, "... determinados enfermos durante el perÃodo contagioso de la enfermedad con el fin de evitar la transmisión de esta enfermedad a otras personas". Seguro que ustedes ya han detectado la diferencia que hay entre una cuarentena y un aislamiento. FÃjense, en la cuarentena, lo que hacemos es retirar de circulación, retirar de la interacción humana a personas que pueden haberse contagiado y pueden llegar a ser contagiosas. Por tanto, estamos retirando personas que no tienen la enfermedad en aquel momento. Sà pueden desarrollarlo, pero en principio, no tienen la enfermedad. Sin embargo, cuando hablamos de aislamiento, retiramos de la circulación a personas enfermas que ya son contagiosas. O sea, en el primer caso retiramos a personas que son potencialmente contagiosas, pero todavÃa no lo son. Y en el segundo aspecto, retiramos aquellas personas que son contagiosas. ¿Qué pretende? ¿Cuáles son los objetivos de las cuarentenas y los aislamientos? Básicamente, el primer objetivo serÃa evitar la dispersión de agentes infecciosos que pueden transmitirse entre la población. Al hacer la cuarentena, el paciente se nos convierte en paciente contagioso y ya lo tenemos retirado, por lo tanto, ya no se dispersan los agentes infecciosos. Y si la persona que es contagiosa, la retiramos, tampoco. Por tanto, con esto conseguimos romper cadenas de transmisión y lo verán reflejado en un gráfico que les presentaré a continuación. Evitando la dispersión del agente infeccioso, rompiendo cadenas de transmisión, lo que conseguimos es el control de la epidemia. Por tanto, es tan importante los estudios de contactos, el papel de los rastreadores, etcétera, porque con esto conseguimos romper cadenas de transmisión y evitar número de casos. Aquà lo tienen bien reflejado. FÃjense en el gráfico de arriba. La persona dibujada de color rojo serÃa el enfermo y las dos personas de color negro serÃan el contacto. Por tanto, nosotros tenemos que si no hacemos nada, esta persona que está enferma contagiará a dos personas. TendrÃamos aquà una "R" de dos, contagiarÃa a estas dos personas. Estas dos personas a otras dos personas y asà sucesivamente hasta conseguir el número de casos que tienen aquà debajo, que en definitiva, estarÃa resumido, pero queda bien ilustrado el crecimiento exponencial de una epidemia si no se pone freno. Por tanto, si nosotros hacemos una cuarentena y vean ustedes que conseguimos aislar a uno de estos pacientes que habÃan sido contactos del caso; si conseguimos que este paciente o esta persona haga una cuarentena de forma correcta, fÃjense el número de casos que llegaremos a evitar. Esto es romper cadenas de transmisión. La cuarentena ha conseguido romper todas estas cadenas de transmisión. Si el estudio de contactos logra identificar todos los contactos que han sido potencialmente contagiados y pudiéramos cuarentenar a todos los contactos, fÃjense que estamos evitando todos los casos que este señor pudiera generar. Evidentemente que si aislamos a este paciente, si al paciente de color rojo lo podemos aislar, ya evitarÃamos hasta estos dos posibles contactos que se puedan haber contagiado. Por tanto, esto es muy importante, tanto la cuarentena como el aislamiento, vean que es una de las medidas más importantes para el control de una epidemia. ¿Y en qué nos basamos para implementar cuarentenas y aislamientos? Con esto quiero decir, ¿por qué decimos que una cuarentena tiene 40 dÃas, o tiene 21 dÃas, o tiene 10 dÃas y un aislamiento por qué lo aislamos 10 dÃas? Básicamente por dos de los conceptos importantes dentro de la historia natural de las infecciones. PodrÃamos explicar la historia natural de las infecciones y en este continuo aparecen muchos conceptos importantes desde el punto de vista de la epidemiologÃa de las enfermedades. Pero hay dos que nos justificarÃan tanto la cuarentena como el aislamiento, que son el perÃodo de incubación y el perÃodo de transmisibilidad. Vean ustedes. Seguro que todos saben, pero vamos a repasar qué es el perÃodo de incubación. Es el perÃodo que va desde el momento en que yo he tenido una exposición y, por tanto, me puedo haber contagiado hasta que aparecen los sÃntomas. Este serÃa el perÃodo de incubación que necesita esta enfermedad. Hay enfermedades que tienen un perÃodo de incubación muy largo y hay enfermedades que tienen periodos de incubación muy cortos. Por lo tanto, dicho de otra forma, serÃa el perÃodo en que una persona potencialmente contagiada puede desarrollar los sÃntomas y convertirse en contagiosa. Por tanto, este concepto, perÃodo de incubación, es el que nos condiciona la cuarentena, que en la COVID-19 es determinado que era de 2 a 14 dÃas. Y no es una determinación arbitraria, sino que está basada en conocimiento y basada en evidencia. FÃjense ustedes en esta gráfica que es muy ilustrativa. Este es un artÃculo que ha aparecido recientemente y que nos dice cuántos dÃas pasan hasta que la persona potencialmente contagiada desarrolla sÃntomas. FÃjense ustedes que en el eje de abscisas aparecen los dÃas desde la infección, desde el dÃa 0 hasta el dÃa 20, y aquà serÃa la proporción de casos sintomáticos. El perÃodo de incubación, hemos avanzado anteriormente que iba de 2 dÃas a 14 dÃas. FÃjense que evidentemente el dÃa 15, el 100 por ciento de las personas contagiadas han desarrollado sÃntomas. SÃ, es cierto que hay matizaciones, pero básicamente pueden ver aspectos interesantes de esta gráfica. FÃjense: 5 dÃas. Si hacemos el cruce, vean ustedes que el 50 por ciento de las personas contagiadas desarrollan sÃntomas el dÃa 5. El perÃodo de incubación medio se ha cifrado en 5 dÃas, entre los 5,8, 5,6 en función de los estudios. Por tanto, entre 5 y 6 dÃas es el perÃodo de incubación medio. Y fÃjense ustedes otro dato importante, porque lo tendremos en cuenta más adelante, es que a los 10 dÃas prácticamente el 100 por ciento de las personas han desarrollado sÃntomas. FÃjense, en el texto serÃa que el 97,5 por ciento de las personas han desarrollado sÃntomas antes de los 11 dÃas, 11 dÃas y medio. Tengan presente este dato que les acabo de mencionar. Aquà serÃan otros estudios que demuestran lo mismo. El periodo de incubación que va más o menos de 2 dÃas hasta 14 dÃas. Cierto que hay casos, pero esto siempre se ve en todas las enfermedades, que hay casos que se salen de la distribución normal y, por tanto, serÃan casos anecdóticos que no tienen mucho impacto en el control de la epidemia, que es para lo que utilizamos estos conceptos. Aquà tienen otro metaanálisis que nos permite diferenciar función de las series estudiadas, pero todos van o irÃan en la misma lÃnea. Por tanto, cuarentena, dirÃamos 14 dÃas, pero sabemos que desde hace 3 semanas, un mes, se ha reducido a 10 dÃas. Y esto avalado por los datos que se han publicado y avalado por los distintos organismos internacionales que están gestionando la epidemia a nivel mundial. ¿Por qué cuarentena que hacÃamos hasta hace unos dÃas de 14 dÃas, la hemos reducido a los 10 dÃas? Básicamente por dos motivos. Uno, el 97 por ciento de las personas contagiadas desarrollan sÃntomas a los 10 dÃas o antes de los 10 dÃas han desarrollado sÃntomas. Por tanto, perderÃamos un 3 por ciento de las personas contagiadas. Pero por otra parte, aseguramos un mejor cumplimiento. Esta es la limitación de las cuarentenas: las cuarentenas muchas veces son difÃciles de cumplir por lo que representa, porque representa a quedarse sin poder ir a trabajar durante 14 dÃas, que en algunos ámbitos esto complica la situación social y económica de muchas familias y, por tanto, se habÃa visto que no se cumplÃan bien las cuarentenas. Por tanto, sabiendo que haciendo una cuarentena de 10 dÃas, prácticamente cogemos 100 por ciento de las personas contagiadas, nos quedarÃa un 3 por ciento. Y esto es el riesgo que asumimos. Pero por el contrario, aseguramos un mejor cumplimiento de la cuarentena y, por tanto, evitamos que el 97 por ciento de las personas puedan contagiar. Esto serÃa la cuarentena. EntrarÃamos en el otro concepto. Ya han visto cuarentena, perÃodo de incubación. Entramos en otro concepto que es el perÃodo de transmisibilidad. Periodo de transmisibilidad que podrÃamos también llamar perÃodo de contagiosidad, que es el periodo de tiempo en que un paciente puede ser contagioso o transmisor del virus en este caso. El perÃodo de contagiosidad depende de las caracterÃsticas del virus. Ya les pongo aquà en el tercer punto, depende de la dinámica del virus y es distinto en función del virus que tengamos entre manos. Hay virus que tienen un periodo de incubación de 21 dÃas, otros tienen un periodo de incubación de 2, 3 dÃas. El perÃodo de contagiosidad es variable y, por tanto, nos determinará lo que veremos anteriormente. Quizás he confundido un poquito el tiempo con el periodo de incubación. Lo que les querÃa decir es que no es que un agente infeccioso tenga un perÃodo de transmisibilidad de 21 dÃas y otro de 4 dÃas. Es cierto que pueden ser distintos, pero lo que yo les querÃa decir es que un virus puede contagiar al inicio de la sintomatologÃa, otros virus pueden contagiar cuando la sintomatologÃa es muy florida, y hay otros virus que pueden contagiar cuando el paciente todavÃa no tiene sÃntomas. Y hay una variabilidad enorme. Ahora veremos lo que pasa con el virus, el SARS-CoV-2. FÃjense, aquà está escrito que el SARS-CoV-2 puede contagiar desde menos 2 dÃas hasta 10 dÃas después del inicio de los sÃntomas. PodrÃa contagiar 2 dÃas antes del inicio de los sÃntomas hasta 10 dÃas después del inicio de los sÃntomas. Y esto va muy en relación a la dinámica del virus. De hecho, les dirÃa que con el SARS-CoV-2, en un inicio se habÃa hablado de que no eran contagiosos los asintomáticos o antes de presentar sÃntomas porque ante la falta de conocimiento se asumÃa que era un virus de la misma familia que otros coronavirus como el MERS o el SARS-CoV-1, en los que se sabÃa que el virus se transmite cuando la sintomatologÃa del paciente es florida. Se asumió esto y a medida que ha pasado la epidemia y que tenemos más conocimiento, hemos llegado a conocer que este virus tiene capacidad de transmisión, aunque el paciente sea asintomático. Esto va en relación a la dinámica del virus. Esta serÃa la curva de una muestra de un frotis nasofarÃngeo. En este estudio se hacen frotis seriados a un paciente que tiene la enfermedad y se ve que el virus crece a medida, o la replicación, o la capacidad, o el número de virus que hay en la muestra aumenta progresivamente hasta el dÃa 5 y disminuye paulatinamente hasta el dÃa 20, 21, en función de toda una serie de caracterÃsticas que ahora les mencionaré. Pero ya ven ustedes que el virus serÃa más contagioso a la mitad del proceso infeccioso, pero que tiene capacidad de infectar antes de presentar los sÃntomas. Por tanto, este perÃodo de transmisibilidad o contagiosidad es lo que nos condiciona el aislamiento. Por tanto, ¿cuándo aislaremos a un paciente? Cuando empiece a presentar sÃntomas, evidentemente, porque difÃcilmente lo podremos aislar 2 dÃas antes de presentar los sÃntomas, a no ser que aquel paciente estuviera cuarentenado, que entonces sà ya lo tenemos aislado y no nos contagia nunca. Pero si se trata de un paciente que ha empezado a presentar sÃntomas, tenemos que tener presente siempre que 2 dÃas antes aquel paciente ya tenÃa capacidad de contagiar. Por tanto, aislaremos el paciente el dÃa 0, podrÃamos decir, y hasta 10 dÃas o 28 dÃas posteriores al inicio de los sÃntomas. Del conocimiento o la evidencia cientÃfica que se ha ido adquiriendo a lo largo de estos meses que llevamos inmersos en esta pandemia, nos dice que la dinámica del virus o la capacidad de replicación del virus dura menos dÃas en los casos leves y puede durar más en los casos graves. En los casos graves se ha visto persistencia de virus y además capacidad de transmisión durante muchos más dÃas. Por tanto, por eso el criterio de aislamiento es desde el dÃa que detectas el caso hasta 10/28 dÃas del inicio de los sÃntomas. Idealmente, aislarlo antes, pero solo es posible si este caso es fruto de una cuarentena. FÃjense, en este gráfico nos dice lo mismo. Vean ustedes que los primeros dÃas la capacidad de contagio es alta: 1 a 1. O sea, si tenemos un caso, se nos puede convertir en caso, tenemos una alta probabilidad, mientras que a medida que transcurren los dÃas, la probabilidad, el riesgo de contagiarse es mucho menor: 1 de 1.000 o 1 de 10.000 en función del dÃa de evolución que nos encontremos. Llegados a este punto, entendidos ya todos los factores que intervienen, podemos definir los criterios de retirada del aislamiento. Ya han visto en las diapositivas anteriores que diferenciábamos entre pacientes leves-moderados y pacientes graves porque la dinámica del virus era distinta. Por tanto, si hemos tenido un caso de un paciente leve- moderado y han pasado 10 dÃas desde la aparición de los primeros sÃntomas, podrÃamos desaislarlo, siempre y cuando los últimos 3 dÃas hayan sido asintomáticos y no hayan presentado fiebre. Esto teniendo en cuenta que no haya tomado también antitérmicos. Por tanto, paciente leve, 10 dÃas después de la aparición de los sÃntomas, yo lo puedo desaislar si los 3 últimos dÃas ha estado sin sÃntomas. ¿Y qué pasa con los pacientes graves?, y dentro del mismo cajón, podrÃamos poner también a los inmunodeprimidos porque ya les he mencionado que en los pacientes graves, la replicación del virus puede durar muchos más dÃas y serÃa el mismo caso que los pacientes inmunodeprimidos, que no solo en este virus, sino también en otros virus, en otras enfermedades infecciosas, se ha visto que hay persistencia de virus durante más tiempo. Por tanto, el criterio de retirada del aislamiento en el paciente grave-inmunodeprimido serÃa el siguiente: hayan pasado 28 dÃas desde la aparición de los primeros sÃntomas y teniendo en cuenta el mismo criterio que en el caso anterior, que hayan pasado 3 dÃas asintomáticos y afebriles. Dejando claro los criterios de retirada del aislamiento, ¿cuáles serÃan los criterios de retirada de la cuarentena? HabÃamos dicho en cuarentena le ponemos al paciente 10 dÃas. Una vez transcurridos estos 10 dÃas, si el paciente no ha desarrollado sÃntomas, se puede levantar la cuarentena y esta persona puede hacer vida normal. Es cierto que en el caso de la COVID-19 se han descrito una gran proporción de personas que son asintomáticas. Por tanto, podrÃamos estar retirando la cuarentena a personas que se hubieran contagiado, pero resultando asintomáticas y, por tanto, nosotros no los hubiéramos detectado. Dicho esto, y si se disponen de recursos y posibilidades de hacer lo que les mencionaré, lo ideal serÃa poder hacer una PCR el dÃa 0 porque el dÃa 0 detectarÃamos aquellos pacientes que ya estaban contagiados. SerÃan todos aquellos que son positivos y que, por tanto, ya se habrÃan contagiado en algún otro contacto. DirÃamos que estos pacientes que detectamos asintomáticos pasarÃan a ser casos y, por tanto, ya los aislarÃamos como casos y no como cuarentena. Por tanto, interesante hacer una PCR el dÃa 0 para detectar otros casos que de otra manera se quedarÃan sin diagnosticar. Y evidentemente otra PCR el dÃa 10 porque aquà sà que podrÃamos determinar todos aquellos que se han contagiado durante el contacto por los cuales lo hemos cuarentenado y no han presentado sÃntomas. SerÃan aquellos casos que, habiéndose contagiado, siguen asintomáticos. Por tanto, lo ideal en una situación ideal de muchos recursos y posibilidades de llevar a término estas acciones que les acabo de explicar, podrÃamos hacerlo esto. Sino, si no se dispone de recursos ni posibilidades, los criterios de retirada de la cuarentena serÃan 10 dÃas sin desarrollar sÃntomas y la persona puede hacer vida normal. Las medidas de protección social tienen el mismo objetivo que las cuarentenas y los aislamientos, que es el control de la epidemia. Y evidentemente estas medidas tienen que estar relacionadas con la vÃa de transmisión del virus, que es otro de los conceptos de la historia natural de la infección. En este caso estamos hablando de un virus que se transmite fundamentalmente a través de gotas grandes, gotas que salen de vÃas respiratorias a través de la respiración, el hablar, cantar, gritar, etcétera; tienen un tamaño suficiente para que no vayan más allá de un metro y medio, dos metros y precipitan y, por tanto, pueden contaminar superficies. Superficies que si nosotros tocamos con las manos y después con estas mismas manos, nos tocamos las mucosas respiratorias, nos podemos contagiar. Y hay una vÃa que estarÃa muy relacionada con las gotas y otros condicionantes especÃficos que serÃan los aerosoles, que esto también es una vÃa de transmisión posible en este virus, pero bajo determinadas condiciones muy especÃficas. Esto serÃa lo que condicionarÃa estas medidas de protección social. O sea, serÃa en lo que nos basarÃamos para tomar determinadas medidas de protección social, pero tenemos que tener presente siempre cuando hablamos a nivel social y a nivel poblacional de aquellas condiciones que son facilitadoras de la transmisión del virus. Una es básica que es la interacción social. El virus se transmite persona a persona. Por tanto, si no hay interacción social, no hay transmisión de virus. Evidentemente, esta interacción social si es en pequeños grupos, la capacidad de transmisión es menor. Pero evidentemente, si estamos en aglomeraciones y sobre todo si estamos en un espacio cerrado y con mala ventilación, todo esto facilita la transmisión del virus. Por tanto, ya ven ustedes, las vÃas de transmisión nos determinan unas medidas, pero todas estas condiciones facilitadoras y el control de estas condiciones también facilita el control de la epidemia. Por tanto, en resumen, tendrÃamos: uso de mascarilla, la quirúrgica o higiénica, serÃa suficiente para el uso de la población general. Con esto, el hecho de que todo el mundo vaya con mascarilla se protege uno y protege a los otros. El protector respiratorio nos ayudarÃa más a evitar la transmisión por aerosoles y, por tanto, se tendrÃa que dejar para lugares donde hay mucha transmisión del virus. Ponemos de ejemplo, serÃan los centros sanitarios. Después, tendrÃamos la higiene de manos porque evita la transmisión por contacto al tocar superficies contaminadas, como lo hemos explicado en la diapositiva anterior. Evidentemente, el conservar la distancia fÃsica de 1,5-2 metros para evitar darle facilidades al virus en su transmisión. Y evidentemente, aquà faltarÃa las aglomeraciones, los locales menos ventilados, etcétera. Y con esto queda explicada esta lección. Muchas gracias por su atención.
