[MÚSICA] [MÚSICA] [MÚSICA] Hola todas y todos y bienvenidos a esta clase sobre criterios y priorizacióndel ingreso en UCI. Mi nombre es Josep Trenado Álvarez. Soy médico intensivista y pertenezco al servicio de medicina UCI-Semicríticos del Hospital Universitario Mútua Terassa. Aquí pueden observar cual va a ser nuestro guión a lo largo de esta charla. Vamos a hablar en un principio sobre los criterios generales de ingreso, cómo valorar la gravedad del paciente, cómo, que criterios utilizar en el momento de priorización en estos tiempos de pandemia y algunas recomendaciones que nos pueda ser de utilidad para la toma de decisiones. En primer lugar cuando nosotros realizamos una primera valoración del paciente, de modo inmediato you establecemos medidas de tratamientos de soporte y valoramos la necesidad de ingreso en UCI. Al mismo tiempo que hacemos esto, you hacemos una primera valoración en el reconocimiento de la gravedad y sobre todo nos fijamos en la presencia de insuficiencia respiratoria, que la podemos definir como una valoración de, saturación de, oxigenadamente por debajo del 90% o la presencia de taquipnea con una frecuencia respiratoria por encima del 30%. En esta valoración inicial, lo que prevalece es el juicio clínico, que junto a parámetros de constantes vitales, se añaden muestras, mal exploración física, valores de la exploración, de las pruebas complementarias realizadas, este juicio clínico no puede ser sustituido por las escalas de gravedad, aunque no podemos hacer uso de ellas, puesto que van a ser un complemento en la toma de decisiones. Algunas de estas escalas pueden ser, que podemos utilizar, pueden ser los criterios ATS/IDSA que nos pueden ser de utilidad a la hora de decidir el ingreso y otras como pueden ser la escala SOFA, que aunque también la podemos calcular el ingreso, sobre todo nos va a ser de mayor utilidad en el momento de controlar la evolución del paciente durante su estancia en la UCI. Así cuando hablamos los criterios de la ATS/IDSA podemos diferenciar entre los criterios mayores, la presencia de un solo criterio mayor, nos va a indicar que este paciente requiere de un ingreso en UCI. Estos criterios mayores va a ser la necesidad de ventilación mecánica invasiva o la presencia de shock con requerimiento de drogas exhaustivas, cualquiera de ellos va a ser una indicación de ingreso en la UCI y luego también se caracteriza por la presencia de unos cateos menores, que en caso de presentar tresuminos, el paciente sin duda se puede beneficiar del ingreso en UCI. ¿Cuáles van a ser estos criterios menores? Pues uno de ellos you hemos hablado, como puede ser la presencia de un ataque de disnea, una frecuencia respiratoria por encima de 30, también valoraremos el grado de insuficiencia respiratoria a través de la PaO2 y de la SACI, a través de PaO2 por debajo de 250 y nos indicaran que el paciente se puede beneficiar, utilizaremos también parámetros radiológicos, la presencia de infiltrados multi alveolares indican gravedad, también parámetros clínicos como pueden ser la presencia de confusión, desorientación, eso indican que el paciente está hipoperfundido, criterios analíticos como puede ser la presencia de uremia, leucopenia, trombocitopenia o también la presencia de una hipotensión que ha requerido grandes aportes de volumen para su normalización. La presencia de tres, como comentada, de tres de estos criterios menores, también nos va a ayudar en la toma de decisión del ingreso en la UCI. Como otras escalas que he comentado las escalas SOFA, Sequential Organ Failure Assesment, esto no es una escala, que aunque calcularemos al ingreso, su mayor utilidad va a ser a lo largo del ingreso, de los días de ingreso del paciente en la UCI. Esta escala va a valorar diferentes órganos y sistemas, entre ellos los sistemas a nivel respiratorio, la coagulación, la función hepática, situación hemodinámica cardiovascular del paciente, a nivel neurológico y a nivel renal. Valora diferentes items como puede ser la PaO2, la diuresis o el flujo urinario en el caso de disfunción renal y cada valor otorgará una puntuación y el sumatorio de estos valores nos va a poder ser de ayuda a la hora de conocer cual es la evolución del paciente. A medida que su valor aumenta, nos indica que los fallos multi orgánicos persisten o se incrementan y si descienden, si descienden nos ayuda a valorar de manera objetiva, la mejoría del paciente con este score. De este modo junto al juicio clínico, las pruebas complementarias de la escala de gravedad, podremos etiquetar y valorar cual es la gravedad del paciente. Así tenemos pacientes que están no tan complicados y que su grado de insuficiencia respiratoria es mínimo y que no presentan disfunción de ningún otro órgano, con lo cual esos pacientes son en que el ingreso a UCI no le va a aportar un beneficio mayor a un tratamiento que lo podemos establecer en otros ámbitos asistenciales y posteriormente iremos en hora, detectaremos pacientes con un nivel de gravedad mayor. Así tenemos pacientes que pueden tener una neumonía grave, en que you tienen una insuficiencia respiratoria, en los cuales podemos valorar una función del grado de insuficiencia respiratoria, si se van a beneficiar o no del ingreso en unidad de cuidados intensivos y posteriormente va la gravedad va a ser mayor, el paciente puede presentar distres respiratorio o el paciente puede presentar sepsis. Por esos motivos probablemente van a necesitar ventilación mecánica y soporte vaso activo los cuales van a ser indicación de ingreso en una unidad de cuidados intensivos. Desafortunadamente, en esta pandemia Covid, que ha sido una pandemia global, hemos vivido un colapso en la capacidad de las instalaciones que teníamos en nuestros centros sanitarios. Se ha colapsado tanto la atención primaria, con los servicios de urgencias, así como las unidades de cuidados intensivos. Hemos visto que las necesidades, superaban los recursos disponibles, tanto en estructura como he comentado, camas de UCI disponibles, en cuanto a equipamiento, muchas veces nos hemos encontrado que las necesidades de respiradores eran superiores a los equipos disponibles y también un punto muy importante es la falta de profesionales y personal entrenado en el manejo y cuidado de este tipo de pacientes críticos. Como you he comentado, su aparición desequilibran las necesidades clínicas y la disponibilidad de los recursos de los que hasta ese momento disponíamos y esto no ha obligado a manejar esta situación, como un situación de catástrofe. Dado que las necesidades superaban a los recursos disponibles, hemos tenido que asignar estos recursos a unos pocos pacientes y no a la totalidad. Por lo cual nos tenemos, en esta situación tenemos que asegurar que existan procesos justos que tienen sus objetivos para esta asignación. En esta situación de pandemia, nuestro objetivo es obtener el mayor beneficio y mitigar los daños, es decir que los recursos de los que disponemos, optimizar al máximo su utilización y poderlos ofrecer a aquellos pacientes que más se van a beneficiar. Para ello tenemos que ser proactivos, no tenemos que tenemos que evitar ser reactivos y responder y tenemos que planificar. Tenemos que establecer planes de contingencia, prever diferentes escenarios y en estos escenarios de necesidades de recursos, como vamos a ofrecer estos y como vamos a escalonar la capacidad de asistencia. Esto va a ser básico, porque este es el paso inicial y el primer eslabón, para reducir la morbilidad, mortalidad, de esta pandemia y evitar otros efectos como pueden ser tener que un colapso en el sistema sanitario que nos obligue a cerrar otros sistemas, cerrar. hacer confinamientos y limitar o actividad económica. Por ello estamos en una situación con unos planteamientos éticos que tenemos que tenemos unos recursos limitados y tenemos que asignarlos. Por los cuales como he comentado, tenemos que haber planificado muy bien, estos recursos se tienen que asignar de manera justa, es decir asignándolos a aquellos individuos que más pacientes que más se puedan beneficiar y al mismo tiempo tener unos criterios objetivos. Claros y transparentes a la hora de asignar estos recursos y que sean iguales para todos los pacientes. De modo general, los recursos ante un desequilibrio los recursos se deben ofrecer a aquellos pacientes en que esperemos que el tratamiento les aporte un beneficio y que su situación clínica sea reversible y por tanto debemos evitar caer en la futilidad dado que unos recursos ante los que podemos tener más dificultades de ofrecer en la ventilación mecánica, cuando no podemos, cuando un paciente requiere ventilación mecánica y no disponemos de una cama en unidad de cuidados intensivos, debemos plantearnos si es posible ofrecer esta ventilación mecánica en otro dispositivo como puede ser una unidad de intermedios que se ha podido habilitar o una unidad de reanimación y desafortunadamente cuando los recursos superan a las necesidades deberemos aplicar criterios de triage. Es decir, decidir a qué pacientes vamos a ofrecer los recursos de los que disponemos y en este caso, los criterios de ingreso en la UCI deben ser muy estrictos, claramente detallados y nuestro objetivo máximo debe ser el maximizar el beneficio del bien común es decir, ofrecer este tratamiento a aquellos pacientes que más se pueden beneficiar sin perjudicar al resto en la medida de lo posible. Para ello como hemos comentado dado que la ventilación mecánica es uno de los recursos que más pueden escasear, debemos implementar procedimientos de destete de ventilación mecánica para liberar a los pacientes de la ventilación mecánica lo antes posible y poderlos, y poderlos disponer de una cama en la unidad de cuidados intensivos. Por ello, una vez que los hemos destetado tenemos que haber establecido circuitos de traslado para ubicar estos pacientes en otras unidades en las que por su situación que ha mejorado el grado de monitorización y cuidados, sea menor y podamos destinar esta cama de UCI a aquellos pacientes con mayor requerimientos. Al paciente siempre lo tenemos que valorarlo de forma global no sólo por la patología que se ve afectada quién en este contexto de pandemia mayoritariamente puede ser el covid, pero que también nos olvidemos del resto de patologías, por esta patología pero lo debemos valorar en su conjunto, por cuál es su grado de funcionalidad previa o cual es el grado de sus [INAUDIBLE] cuál es la expectativa de mejoría, por ello al ingreso tanto en la UCI como en el resto de dispositivos hospitalarios y de cuidados debemos planificar muy bien, cuál va a ser los cuidados que vamos a ofrecer a ese paciente si en caso de empeoramiento, cuál va a ser la relación de cuidados y si va a tener o no, un techo terapéutico. Para ello es muy importante consultar si el paciente dispone de voluntades anticipadas y en caso de que no disponga de un documento, consultar con el paciente si su situación lo permite o sino con sus allegados. Esto nos va a facilitar mucho esta planificación de la que hablabamos. En esta situación de pandemia en que vamos a tener muchos pacientes candidatos a unos recursos limitados, es muy importante tener en cuenta que el principio de costo de oportunidad es decir, que si un recurso lo asignamos a un paciente, el resto de pacientes no se van a poder beneficiar de este recurso por lo cual es muy importante evitar, el asignar el recurso al primero en llegar. No podemos el primero que llegue que sea el primer paciente que ingresa sino que, debemos ofrecerlo al paciente que más se va a beneficiar y por tanto, deberemos desestimar los ingresos de aquellos pacientes que el beneficio vaya a ser beneficio el ingreso y de los cuidados que vamos a ofrecer vaya a ser mínimo. Por tanto, uno de los criterios es que puedan sobrevivir a la enfermedad pero no solo debemos tener una situación de recursos ilimitados, nosotros tenemos que tener, considerar la supervivencia, sino supervivencia con libre discapacidad es decir, que si el paciente sobrevive a la UCI su nivel de funcionalidad independencia sea importante. Tenemos que valorar como hemos dicho el paciente en su globalidad. Ello nos lleva a que muchas veces en las unidades de cuidados intensivos, realizamos ingresos condicionados a no administrar determinados tratamientos pero este recurso, recurso [INAUDIBLE] vamos a ocupar con lo cual esta situación nos las debemos minimizar. En caso que lo realicemos puesto que tenemos dudas si el paciente se va a beneficiar o no de estos cuidados, estos tratamientos y este ingreso se debe revaluar alrededor de las primeras 48 horas, valorando con el juicio clínico y también ayudándonos de escalas como puede ser el SOFA, vale y en caso de decidir que este ingreso no aporta beneficio al paciente y se debe trasladar a otra unidad, debemos informar al paciente y los familiares, debemos ser muy transparentes en la transmisión de información y compartirla y dado que tenemos recursos limitados no ingresaremos a ningun paciente que haya rechazado en su documento de voluntades anticipadas o expresado que no quiere cuidados intensivos o por ejemplo, no quiere ser ventilado. Independientemente de esto, todo paciente que está afectado de insuficiencia respiratoria debe ser asistido pero tenemos que valorar cual es el mejor tratamiento para que el paciente y esto, el tratamiento idóneo lo decidiremos en base a este juicio clínico en lo que incluiremos una exploración física, estos parámetros analíticos, radiológicos pero también tenemos que tener en cuenta si esta enfermedad tienen expectativas de supervivencia y de superarse, de resolverse y además cual va a ser la situación del paciente al alta. Tenemos que tener en cuenta aspectos de calidad de vida y funcionalidad al alta. Desafortunadamente en ocasiones, cuando el tratamiento fracasa y la situación del paciente empeora, nos tenemos, mantener el tratamiento no tiene una utilidad clínica. En esta justicia distributiva que hablamos tenemos que plantearnos la retirada de este recurso como puede ser un recurso como la ventilación mecánica invasiva. Para ello esta decisión se tiene que basar en criterios clínicos, que aun puede ser el juicio clínico, la evolución, la presencia de complicaciones que han aumentado la gravedad del episodio durante el ingreso, parámetros como pueden ser las escalas, la evolución del SOFA o que clínicamente consideramos que mantener ese tratamiento no aporta un beneficio al paciente. En todos estos casos, esta decisión tiene que estar razonada, argumentada en base a los parámetros que hemos podido comentar y consensuada con el equipo médico y también con, informada a la familia y quedar plasmada en la historia clínica. A continuación en esta diapositiva, intentamos dar unas pautas de priorización, no, qué pacientes se pueden beneficiar más de un ingreso, dado que los recursos van a se limitados y tenemos que priorizar y hacer un triage a los pacientes. Los pacientes que más se van a beneficiar de un ingreso a la unidad de cuidados intensivos son aquellos que están críticos, inestables, que necesitan monitorización invasiva y un tratamiento de cuidados del mismo tipo y que este tipo de cuidados no pueden ser ofrecidos fuera de la UCI y estos cuidados pues, solamente van a ser mecánica invasiva, una técnica continua de depuración renal. Estos deben ser los pacientes a los que antes debemos ofrecer el ingreso en UCI o sus pacientes probablemente van a necesitar monitorización intensiva, pueden requerir fruto de esta monitorización un [INAUDIBLE] que requiera actuaciones inmediatas y por tanto es importante detectarlas precozmente pero el nivel de soporte que requieren es menor. Por ejemplo no van a necesitar ventilación mecánica invasiva sino un tipo de soporte respiratorio invasivo como puede ser oxígeno de alto flujo, ventilación invasiva y este tipo de cuidados se puede ofrecer en la UCI si disponemos de recursos suficientes o disponer de otros recursos alternativos como puede ser unas unidades de cuidados intermedios semi críticos. Hay pacientes en que el ingreso, el beneficio de ingreso en la UCI es más dudoso puesto que por su situación basal con mucha conmorbidad y unas enfermedades muy avanzadas, el beneficio que le vamos a aportar es más limitado y el tratamiento intensivo no va a mejorar, no va a resolver la enfermedad de base, y por tanto no debemos establecer límites terapéuticos como pueden ser establecer decisiones de no intubar o de no reanimación en caso de presentar una parada cardio respiratoria y estos pacientes tendrían un menor beneficio del ingreso y por tanto en esta priorización estarían en un nivel inferior y finalmente hay un último grupo en que el ingreso no está indicado bien porque la gravedad de su enfermedad es leve y los cuidados que necesitan se los podemos ofrecer en otros dispositivos existenciales o bien porque desafortunadamente por su situación basal o por lo avanzado de su enfermedad el proceso no va a tener una reversibilidad y no vamos a aportarle ningun beneficio con los cuidados en la UCI. Como hemos comentado estas decisiones de adecuación terapéutica deben ser consensuados entre el medico tratante, el equipo asistencial. Informar a al paciente si es posible o a los familiares. Y tenemos que tener muy claro que hay determinados tratamientos muy especializados como pueden ser la ECMO que son muy escasos y por tanto, que debemos limitar aquellos pacientes que más se puedan beneficiar. Y en toda esta situación de pandemia en que los recursos superan y que las necesidades superan a los recursos, no nos debemos olvidar de dos protagonistas, como son los profesionales que van a vivir una situación de mucho estrés por la gran sobrecarga asistencial y por las decisiones que van a tener que tomar que tenemos que escucharlos, organizar sistemas de atención psicológica y de soporte, todo encaminado a evitar el burnout y el otro grupo del que no nos debemos olvidar son las familias. Unas familias en que no van a poder visitar a los pacientes, que no van a saber, no van a verlos durante muchos días que la única información que van a disponer de ellos es a través muchas veces telefónicas por lo cual no debemos olvidarnos de ellos y ofrecerles información diaria y en caso de empeoramiento, actualmente con las nuevas tecnologías podemos intentar ofrecer videollamadas y en caso que la situación del paciente empeore, y estemos en situación de últimas horas, intentar facilitar el acompañamiento para, de este modo hacer más llevadero el duelo. Y todo este, todo nuestro trabajo tiene, va encaminado a proteger a las personas más vulnerables que van a ser nuestros enfermos, que van a ser también las personas sin recursos, pero también van a ser nuestros profesionales. Debemos tratar, intentar ofrecer estos recursos a los pacientes que más se van a beneficiar, todo ello para evitar un colapso mayor del sistema y que el resto de las actividades se mantengan. Pueden consultar, a continuación pueden ver las recomendaciones en las que he basado esta presentación que son fundamentalmente los documentos de manejo clínico del paciente covid del ministerio y el documento de recomendaciones para la toma de decisiones en las unidades de cuidados intensivos en esta situación de pandemia, elaboradas por la SEMICYUC. Muchas gracias por su atención. [MÚSICA]
