Hola, yo soy el doctor Subirá. Soy médico intensivista en la UCI del Hospital de Manresa y la sesión que os voy a presentar es sobre el decúbito prono en el manejo del distrés respiratorio por por COVID. A modo de Ãndice, primero hablaremos de los aspectos fisiopatológicos del decúbito prono. Seguiremos con unas diapositivas acerca del impacto clÃnico que tiene el decúbito prono durante la ventilación mecánica y qué evidencia cientÃfica hay de este impacto clÃnico. Otro punto serán las indicaciones y las contraindicaciones y también las complicaciones del decúbito prono. Cuatro cosas sobre los aspectos prácticos. También tendremos unas diapositivas sobre el decúbito prono en pacientes sin ventilación mecánica y hablaremos algunas particularidades del distrés respiratorio del decúbito prono en el COVID-19. Y para finalizar, a modo de conclusiones, unas consideraciones prácticas sobre el decúbito prono. Empecemos por los aspectos fisiopatológicos del decúbito prono. Los aspectos fisiopatológicos son básicamente tres. El primero es que durante el decúbito prono existe una reducción ventro-dorsal de la presión transpulmonar. ¿Y esto qué quiere decir? Que la ventilación alveolar depende de la presión transpulmonar y la presión transpulmonar es la diferencia entre la presión que hay en la vÃa aérea y la presión a nivel pleural. En decúbito supino lo que ocurre es que la presión pleural es mayor a nivel dorsal y como resultado, la presión transpulmonar a nivel ventral es mayor a la dorsal y por tanto existe una mayor ventilación de los alvéolos ventrales. En el distrés respiratorio, esto se magnifica, porque los pulmones pesan más y lo que pasa es que hay una sobredistensión de los alvéolos a nivel ventral y un colapso de los alvéolos a nivel dorsal. En cambio, en el decúbito prono, esta diferencia de la presión transpulmonar ventral y dorsal disminuye y, por lo tanto, lo que ocurre es que existe una ventilación más homogénea de los alvéolos. Y esto es lo que vemos en esta diapositiva. En la imagen de arriba, vemos cómo existe una sobredistensión de estos alvéolos a nivel ventral y un colapso de estos alvéolos a nivel dorsal. Y cuando se pasa a la posición de decúbito prono, esta ventilación es más homogénea, existe una mejor ventilación de los alvéolos dorsales y los alvéolos ventrales dejan de estar sobredistendidos. El segundo aspecto del decúbito prono fisiopatológico es que existe una reducción de la compresión pulmonar. Lo que ocurre en decúbito supino es que las estructuras del mediastino y el diafragma comprimen, el mediastino comprime la parte medial de los pulmones y el diafragma comprime la parte posterior de los pulmones. Y en decúbito prono, lo que ocurre es que el corazón queda sobre el esternón y por lo tanto deja de ejercer esta compresión sobre los pulmones y el diafragma que caÃa sobre los pulmones, en este caso, el diafragma posterior, cae sobre la cavidad abdominal. Y todo esto resulta en una mejor ventilación y como consecuencia una mejor oxigenación. Y por último, el tercer punto fisiopatológico del decúbito prono, es que existe una optimización de la perfusión alveolar. Tenemos que tener en cuenta que los efectos posicionales del decúbito prono sobre la redistribución del flujo sanguÃneo prácticamente son nulos, o sea, no de por si existe una distribución diferente del flujo sanguÃneo en decúbito prono supino, sino que en decúbito supino las zonas mejor perfundidas que son las dorsales están menos ventiladas, como habéis visto antes. En cambio en decúbito prono, estas zonas mejor perfundidas que son las dorsales, están mejor ventiladas y el resultado final es de nuevo un mejor intercambio de oxÃgeno a nivel alveolar. Volvemos a la diapositiva anterior y vemos como en decúbito prono, esos alvéolos dorsales que se ventilan mejor, también son los que reciben mayor cantidad de flujo sanguÃneo. Entremos en el segundo punto de la presentación, que es el impacto clÃnico y la evidencia clÃnica que tiene el decúbito prono. Se ha descrito que el decúbito prono en pacientes con distrés respiratorio aumenta la presión arterial de oxÃgeno y luego, esto permite una reducción en la fracción inspirada de oxÃgeno. Tal como se describió en este estudio, en la posición como aumentaba la presión arterial de oxÃgeno entre la posición basal de supino, en prono a los 30 minutos, a los 120 minutos y una vez se volvÃa a pasar a la posición de decúbito supino, esta presión arterial de oxÃgeno volvÃa a disminuir. Este impacto sobre la oxigenación que tiene el decúbito prono, se mantiene a lo largo de los dÃas, cuando se van repitiendo estas maniobras de decúbito prono. Y esto es lo que vemos en esta diapositiva. Esta subida en la relación de la PaO2/FiO2 corresponden a las diferentes sesiones de decúbito prono a las 24 horas, 48 horas, 72 horas y 96 horas, y vemos como este impacto sobre la oxigenación se mantiene. Este impacto sobre la oxigenación que tiene el decúbito prono en pacientes con distrés, se diferencia entre los pacientes que se dicen respondedores y aquellos pacientes que podemos considerar no respondedores. Esto se ha relacionado un poco en las diferentes fases del distrés respiratorio. Sabemos que el distrés respiratorio tiene una fase más exudativa de edema y una fase igual más crónica, que es la fase más de fibrosis. En este estudio lo que hicieron es coger pacientes con edema pulmonar de origen cardiogénico y colocarlos en decúbito prono y pacientes con fibrosis pulmonar y colocarlos en decúbito prono. Lo que vieron es que en la tabla número tres, son los pacientes que tenÃan edema pulmonar y cómo respondieron bien al decúbito prono mejorando la oxigenación. En cambio, aquellos pacientes que tenÃan una fibrosis pulmonar, no respondieron al decúbito prono y esto es lo que ellos superpusieron con los pacientes con distrés que etiquetaron de respondedores, que aumentaban la relación PaO2/FiO2 en el decúbito prono, versus aquellos pacientes no respondedores, que no aumentaban la relación PaO2/FiO2 con el decúbito prono. Este impacto sobre la oxigenación, incluso, se ha descrito que se mantiene para aquellos pacientes que tienen una presión intraabdominal elevada, tal como lo vemos en este estudio que el decúbito prono mejoró la oxigenación tanto en aquellos pacientes que tenÃan una presión intraabdominal normal como en aquellos pacientes que tenÃan una distensión abdominal. El segundo impacto clÃnico que se ha descrito del decúbito prono es que existe una mejora en la mecánica pulmonar y esta mejora en la mecánica pulmonar, se traduce con una mejora en la "compliance". Como vemos en este estudio, aquellos pacientes que respondieron al decúbito prono, que son esta primera columna como los pacientes mejoraban la relación PaO2/FiO2, y también, mejoraron la "compliance". En cambio, aquellos pacientes no respondedores al decúbito prono que no mejoraron la relación PaO2/FiO2 tampoco mejoraron la "compliance". Incluso un estudio de más reciente publicación, que es el ensayo clÃnico PROSEVA ha reportado mejorÃas en la supervivencia en los pacientes con distrés que se colocaron en decúbito prono versus los pacientes con distrés que no siguieron el decúbito prono y que se ventilaron en decúbito supino. Sin embargo, debemos tener en cuenta que este impacto sobre la mortalidad del decúbito prono, se debe acompañar de una ventilación protectora para mejorar esta supervivencia. Y esto es lo que se describió en este metaanálisis, que diferenciaron los estudios de decúbito prono que habÃan seguido una estrategia de ventilación protectora versus aquellos estudios de decúbito prono que no siguieron una estrategia de ventilación protectora; y cómo el impacto de la mortalidad fue significativo en aquellos estudios que se habÃa seguido una estrategia de ventilación protectora. Lo mismo se vio que el impacto, en este mismo metaanálisis, el impacto sobre la mortalidad que tuvo el decúbito prono, solo se reportó cuando se incluyeron aquellos estudios en que las sesiones de decúbito prono habÃa durado como mÃnimo 12 horas. Y esto es lo que vemos en el gráfico de arriba, que son los estudios que incluyeron las sesiones de decúbito prono de más de 12 horas versus el gráfico de abajo, que son aquellos estudios que incluyen sesiones de decúbito prono de menos de 12 horas. Incluso, algunos autores han llegado a describir un mejor drenaje de las secreciones con el decúbito prono y por eso se dice que parte de la mejorÃa de la oxigenación que provoca el decúbito prono se podrÃa deber a este mejor drenaje de secreciones. Incluso algunos autores, como en el ensayo clÃnico de Guerin, demostraron que los pacientes que se colocaron en decúbito prono tuvieron una menor incidencia de neumonÃa asociada a la ventilación mecánica. También se han descrito otros beneficios del decúbito prono, y es que se ha demostrado que reducen los dÃas de ventilación mecánica y que se extuban de forma exitosa con más frecuencia. Pequeño inciso sobre cuáles son las indicaciones, las contraindicaciones y las complicaciones que tiene el decúbito prono. La indicación del decúbito prono, básicamente, es en el distrés respiratorio severo. Después, como hemos dicho, antes de optimizar la ventilación. Una ventilación que tiene que ser protectora, ajustando el volumen "tidal" a 6 mililitros por kilo, para no sobrepasar una presión "plateau" de 30 y optimizar al máximo la PEEP. Según el estudio de PROSEVA, se consideró un distrés respiratorio severo con indicación de decúbito prono a aquellas que tenÃan una relación PaO2/FiO2 por debajo de 150, con una FiO2 superior a 0,6 y con una PEEP superior a 5. Y según la definición de BerlÃn, podemos considerar distrés respiratorio a aquella relación PaO2/FiO2 por debajo de 100. ¿Cuándo se tiene que hacer el distrés respiratorio? En las primeras 24 horas de la optimización de la ventilación mecánica y las sesiones de decúbito prono, como hemos visto antes, deberÃan ser como mÃnimo 12 horas, pudiéndose alargar hasta 24 horas, incluso más, como veremos más adelante, siempre y cuando la relación PaO2/FiO2 sea inferior a 150. Existen unas contraindicaciones absolutas y unas contraindicaciones relativas para el decúbito prono. Unas contraindicaciones que podrÃamos considerar absolutas, evidentemente tenemos que individualizar siempre, se ha dicho que el "shock" puede ser una contraindicación para el decúbito prono, pero tenemos que ponerlo en contexto; un sangrado agudo, a pacientes con politraumatismos, con fracturas de huesos largos, incluso con fracturas de columna. El embarazo, también se considera una contraindicación del decúbito prono, siempre y cuando el feto sea viable. La hipertensión intracraneal por encima de 30, también se considera una contraindicación absoluta del decúbito prono porque puede empeorar el pronóstico neurológico y evidentemente todo lo que serÃa cirugÃa traqueal o esternotomÃas de menos de 15 dÃas de evolución. Y lo que se consideran unas contraindicaciones relativas: el hecho de haberse diagnosticado y tratado una trombosis venosa profunda a las 48 horas previas; el hecho de necesitar o llevar algún tipo de drenaje torácico; las cirugÃas mayores abdominales recientes, siempre puesto en contexto; que se haya implantado recientemente también un marcapasos. Aquellos pacientes que tengan una limitación en el tratamiento, debemos considerar si el decúbito prono lo consideramos un tratamiento agresivo que se le puede aplicar o no. Evidentemente los pacientes, los grandes quemados, los trasplantados pulmonares o la necesidad de otras terapias de rescate como serÃa el ECMO. Y existen también, más complicaciones que se han descrito, sobre todo por la posición propia al decúbito prono, como pueden ser lesiones nerviosas, sobre todo a nivel del plexo braquial, lesiones de decúbito, ya sean cutáneas, edemas faciales. Evidentemente, existe un riesgo de que tengamos problemas con lo que serÃan los dispositivos como el tubo endotraqueal, como los accesos venosos, lesiones también a nivel de la retina y de la córnea, y también se ha descrito transitoriamente con la posición de decúbito prono, una reducción de la saturación de oxÃgeno, pero que en principio si el paciente es respondedor, al cabo de los minutos o de las horas esto se va recuperando y también, como veremos más adelante, se ha descrito una mayor incidencia de vómitos y de retención gástrica, intolerancia a la nutrición. Algunos aspectos prácticos sobre el decúbito prono. Uno serÃa la posición. No existe un estándar de posición de decúbito prono. En general, lo que se recomienda o lo que se suele hacer es la posición del nadador, que es esta imagen que veis aquà y lo que sà que se recomienda, sobre todo cuando vamos a realizar una maniobra de decúbito prono, pasar del supino al prono o del prono al supino, es la presencia de un médico experto en la vÃa aérea por si surgiera alguna extubación accidental. En cuanto a la sedación, tened en cuenta que los pacientes con decúbito prono en general requerirán un mayor nivel de sedación, una sedación más profunda o incluso a raÃz de los resultados de este estudio, que el relajante muscular mejoró la supervivencia en los pacientes en decúbito prono durante las primeras 48 horas de relajante muscular, pues muchos pacientes en decúbito prono estarán bajo perfusión de relajante muscular. Como hemos dicho antes, otro aspecto importante del decúbito prono es la nutrición. Sabemos, consecuencia de la propia posición y de la sedación y la relajación, pues existe una mayor incidencia de intolerancia a la nutrición. Por lo tanto, tenemos que pensar en maniobras posicionales como pacientes semiincorporados y el uso de procinéticos y valorar si los pacientes no toleran la nutrición por vÃa gástrica pues la implantación de una sonda nasoyeyunal y si no fuese posible, en última instancia, valorar la necesidad de nutrición parenteral. ¿Y cuánto tiene que durar el decúbito prono? Pues sabemos que como mÃnimo 12 horas, pero se puede alargar 24 horas o incluso más, como han visto en este estudio de reciente publicación en que el impacto del decúbito prono sobre la "compliance" pasadas las 24 horas se mantiene; por lo tanto en aquellos pacientes que responden y continúan con una relación PaO2/FiO2 por debajo 150, el decúbito prono se puede alargar más de 24 horas. Otra cosa que hemos visto durante la primera hora de la pandemia del COVID, es un gran uso del decúbito prono en pacientes sin ventilación mecánica y se ha descrito que el decúbito prono en aquellos pacientes sin ventilación mecánica, pero que están o bien con oxÃgenoterapia de alto flujo o bien con ventilación no invasiva, es una maniobra segura. Incluso en algunas series de pacientes se ha descrito también que mejora la oxigenación, sobre todo en aquellos pacientes respondedores. Esto es lo que vieron también en este otro estudio publicado en el 2015. Cómo los pacientes sin ventilación mecánica que se colocaban de decúbito prono respondÃan aumentando la relación PaO2/FiO2. Sin embargo, en este estudio observacional multicéntrico de reciente publicación, una serie de pacientes muy grande con COVID, se ha visto que el decúbito prono en los pacientes con distrés y COVID no reducÃa la necesidad de intubación. De aquà que es obligatorio plantearnos si el hecho de utilizar el decúbito prono en pacientes sin ventilación mecánica, lo que estamos haciendo es retrasar la intubación. Una pregunta que nos viene a la cabeza es que si existen particularidades del distrés respiratorio por COVID-19. Durante la pandemia salieron algunos artÃculos que describÃan patrones de distrés respiratorios por COVID, distintos a los patrones descritos por distreses de otra causa. Sin embargo, estos estudios se basaron en series de pacientes cortas y cuando se ha hecho un buen estudio observacional con un tamaño muestral suficiente, se ha visto que la distribución del distrés respiratorio en cuanto a severo, moderado o leve fue muy similar a las series publicadas de distrés respiratorios por otras causas que no fueran COVID. Lo que también se ha visto es que el uso de decúbito prono durante el COVID, el distrés por COVID, se utilizó mucho más el prono que en las series publicadas anteriores. Esto quiere decir que el decúbito prono se está incorporando a la práctica clÃnica habitual. Y volviendo a lo que hemos dicho antes, el decúbito prono en pacientes sin ventilación mecánica, sobre todo que esto no nos retrase una cosa que pueda ser necesaria como la intubación. Sabemos que retrasar la intubación puede ser deletéreo para nuestros enfermos y lo que sugerimos es el uso del Ãndice de ROX como un indicador del fracaso del tratamiento del autoflujo. El Ãndice de ROX es una relación entre la saturación de oxÃgeno, partido por la multiplicación de la FiO2 por la frecuencia respiratoria. Y lo que se ha descrito es que un Ãndice de ROX por encima de 5 se asocia a una baja necesidad de intubación. Por lo tanto, aquellos pacientes con un ROX inferior a 5, tenemos que valorar si serÃa necesaria su intubación y esto debe hacerse en un perÃodo de tiempo corto. Y a modo de finalización y de conclusiones de la sesión, decir que la maniobra del decúbito prono permite una ventilación más homogénea de los alvéolos, porque reduce la compresión pulmonar y mejora la ventilación de las zonas pulmonares mejor perfundidas, que son las zonas dorsales del pulmón. El decúbito prono ha demostrado que mejora la oxigenación, que mejora la mecánica pulmonar, incluso que reduce la mortalidad, y algunas series sugieren que con el decúbito prono existe un mejor drenaje de secreciones y se puede llegar a reducir la incidencia de neumonÃa asociada a la ventilación mecánica. La indicación del decúbito prono es en pacientes con distrés y con una relación PaO2/FiO2 inferior a 150. Tener en cuenta siempre que el decúbito prono es solo una parte del tratamiento del distrés respiratorio, que debe ir acompañado el decúbito prono de una estrategia de ventilación protectora, porque solo asà tendrá impacto clÃnico. El decúbito prono debe hacerse de forma precoz en aquellas primeras 24 horas después de optimizar la ventilación mecánica, incluso antes. Y que estas sesiones tienen que durar un mÃnimo de 12 horas y se pueden alargar hasta más de 24 horas, siempre y cuando el paciente sea respondedor y mantenga una relación PaO2/FiO2 por debajo de 150. Tened en cuenta que el decúbito prono en pacientes sin ventilación mecánica y oxigenoterapia de alto flujo puede mejorar la oxigenación, pero eso no ha demostrado que reduzca la necesidad de intubación y que por tanto, debemos utilizar herramientas como el Ãndice de ROX para valorar la necesidad de intubación. Y para finalizar, decir que el distrés respiratorio por COVID-19 puede considerarse similar a otros patrones de distrés por otra causa que no sea el COVID-19. Muchas gracias.
