[MÚSICA] [MÚSICA] [MÚSICA] Hola, me llamo José Muñoz. Soy jefe de servicio de Salud Internacional del Hospital Clínico de Barcelona y profesor asociado de la Universidad de Barcelona. Y hablaremos hoy de diagnóstico y toma de decisiones en la Covid 19. La verdad es que hemos hablado en algunas clases de la presentación clínica o fácil digamos del paciente cuando hay transmisión comunitaria de Covid 19, como ahora tenemos en noviembre del 2020, en Barcelona. Un paciente presenta una clínica compatible, le hacemos un test, sea de diagnóstico, sea de antígeno y es positivo, con lo cual you aplicamos el algoritmo y sabemos más o menos bien como debemos actuar. A veces estas situaciones no son tan fáciles. Viene un paciente quizá con síntomas, pero nuestra PCR es negativa, nuestro test de antígeno es negativo y hay una disociación entre lo que creemos que tiene el paciente y nuestros tests microbiológicos y esta clase es para ver qué herramientas podemos también utilizar o que estrategias podemos utilizar en el caso de que esto ocurra. Para dar índices, estrategias diagnósticas habituales, yo creo que you es un repaso de lo que you un poco hemos hablado pero para centrar la charla, después ver si hay manifestaciones génicas, signos, síntomas que puedan ayudar en el diagnóstico de la Covid 19, rol de la serología y el TAC de tórax en el caso de que los podamos utilizar para apoyar o no, nuestro diagnóstico de Covid y después conclusiones, finalmente. Y empezar con esta gráfica que ilustra muy bien que la mayoría de pacientes los diagnosticamos como ven aquí, en fase aguda, tal vez de la ART PCR que es la curva marrón. Recordemos que esta AR PCR que detecta RNA no siempre quiere decir y ahora lo veremos, que sea virus viable, sabemos que puede estar hasta más de tres meses en el frotis nasofaríngeo, y también detectamos digamos, que está en fase inicial a través de test de antígenos. Después, la anticuerpos totales IgM y IgG suelen aparecer más o menos a la misma vez, a partir de la semana, diez días, y se elevan como vemos aquí, suben. La IgM disminuye un poco más precoz como siempre y la IgG tarda más en disminuir y queda más en el tiempo y estos son los marcadores serológicos que solemos utilizar. Hay que decir que en algunos artículos vemos you el anticuerpo IgG, el anti S y anti N, algunos autores dicen que el anti N tendría una elevación un poquito más precoz con lo cual sería una herramienta serológica que daría una identificación más precoz del Covid y la anti S un poco más tardía, pero esto, al menos en nuestro entorno no está llevado a la práctica y nos solemos guiar con anticuerpos totales, IgM e IgG, además de la identificación del RNA o del antígeno para el diagnóstico. Aquí tenemos los signos y síntomas clásicos de Covid 19, y bien pensemos que estamos en un escenario de transmisión comunitaria y viene un paciente a nuestro centro de salud con fiebre y tos seca, una clínica compatible con Covid 19 y sabemos que hasta ahora estamos haciendo de forma frecuente, PCR de frotis nasofaríngeo para la determinación del RNA. Sabemos que en un escenario donde hay muchos pacientes con sospecha como esta técnica, necesita un laboratorio especializado. Estos laboratorios a veces tardan tiempo en dar respuesta y el test de antígenos en este sentido, tiene un tiempo respuesta mucho más rápido you que no necesita un paso por el laboratorio, próximamente 15 o 20 minutos o a veces menos y es verdad que la sensibilidad que se estima de este test de antígeno es muy buena en pacientes sintomáticos los primeros cuatro, cinco días de clínica, después disminuye un poquito y está pendiente de ser validada en pacientes asintomáticos pero es verdad que, logísticamenetre es mucho más conveniente. Sea como sea, podemos tener uno de los dos tests dependiendo de nuestro centro de salud, que sea positivo y entonces podemos aplicar el diagnóstico y esta es la situación digamos más fácil y afortunadamente más frecuente que solemos ver en pacientes con Covid. Cuando hacemos la PCR y quiero hablar del cycle threshold que es el Ct, que es una estimación de la carga viral, a pesar de que no esté totalmente implementada en muchos de los algoritmos y que hay algunos datos que nos permiten pensar que quizá en el futuro nos pueda ayudar a tomar decisiones y por eso quiero hablarla en esta charla. Como sabéis el Ct es una estimación semicuantitativa de la carga viral que se correlaciona inversamente, quiere decir, con un Ct cuánto más bajo es, indica una carga viral más alta y cuánto más alto, al revés indica que el paciente puede tener una carga viral más baja. Es importante recordar que estos valores son adecuados cuando se correlaciona con un frotis de buena calidad. En el frotis en general, frotamos la mucosa dado que tenemos células epiteliales, si no lo hacemos bien y hay poca celularidad, digamos que el test y por tanto la Ct y el valor del RNA pueden verse alterados. Pero en general, empezamos a ver, hay algunos datos que nos sugieren que valores altos de Ct, por ejemplo, más de 30 o 33, indicarían una carga viral baja, por tanto, un paciente que contenga menos virus infectivo y en algunos casos you, como lo veremos ahora, se ha empezado a relacionar con el pronóstico de mortalidad o ingreso en UCI. En estos casos probablemente estemos delante de un proceso de trans solución o individuo poco contagioso. Y al contrario valores bajos de Ct muestra una carga viral más elevada y por tanto muestras con un potencial infeccioso más elevado, pacientes que potencialmente también, se pueden complicar más. Este es un estudio interesante donde empiezan a generar hipótesis. Es un estudio con 90 pacientes con infección por SARS Coronavirus, SARS Coronavirus 2 donde ponen en medios de cultivo celular a 90 a los 90 pacientes. Como sabéis el medio de cultivo celular nos indica si ese virus es viable, por tanto si es infectivo y si hay capacidad de, digamos si el virus es viable, y los que dan positivo en el cultivo celular, quiere decir los virus que son viables son aquellos de pacientes que tienen un Ct bajo, una carga viral alta por debajo de 24 o menos de 8 días. Dicho de otra manera, los pacientes con un Ct alto, de más de 24, por tanto que tiene una carga viral baja o aquellos que hacen más de 8 días en síntomas, no crecen en el cultivo celular, sugiriendo que estos casos, tanto pacientes con carga viral como pacientes de 8 días de clínica, no serían infecciosos. Por supuesto quedan varios estudios para acabar de comprobar si esto es así, pero en el caso de que esto se comprobara sería interesante de cara a tomar decisiones en cuanto a la transmisibilidad en algunos pacientes. También el Ct y hay que acabar de comprobarlo, podría ser un factor de riesgo para Covid 19. Vemos dos estudios aquí muy interesantes. Un estudio cortes donde finalmente estatifican en pacientes que finalmente sobrevivieron al episodio y otros que no, 807 versus 338 y hay una diferencia relativamente importante en la carga viral. Dicho de otra manera, los pacientes que ingresan con un carga viral baja tienen más posibilidad de sobrevivir y al revés y hay en otro estudio, muy interesante en pacientes con cáncer y en población general, donde se observa que pacientes con cáncer que tienen un ingreso con una carga viral elevada, la mortalidad es del 45% que disminuye al 28% en una carga moderada o al 12% en una carga viral baja. Lo mismo ocurre en pacientes en la población general donde la mortalidad en pacientes con carga viral alta inicial es del 38%, que se disminuye hasta el 15% en carga viral baja. Todo ello de nuevo sugiriendo que la carga viral de inicio es un factor de riesgo para la evolución de ese paciente. En este artículo también indican que pacientes que tienen neoplasia hematológicas tienen tendencia a tener cargas virales más elevadas que los pacientes con cáncer de órgano sólido. Bien, en el caso de que tengamos un paciente con clínica compatible y tengamos un test de antígeno que es negativo, siempre podemos hacer una PCR que podría ser positiva dado que el test de antígeno tiene menos sensibilidad que la PCR pero en el caso de que la PCR también sea negativa en un paciente con clínica compatible y con una alta sospecha clínica, digamos hay implicaciones porque muchos de nuestros de salud sino todos, han sido divididos en Covid, no Covid, esto tienen implicaciones en esta toma de decisiones para el aislamiento del paciente, para las medidas de bioseguridad de la familia, y del personal sanitario y también para el inicio o no del tratamiento antiviral en caso de que el paciente tenga criterios. En este algoritmo de la sociedad americana de enfermedades infecciosas vemos que recomiendan que, para pacientes sintomáticos cuando la sospecha de Covid es elevada y el test inicial es negativo, recomiendan repetir la PCR y ahora veremos un poco por qué y cuál es la sensibilidad que ganamos en una segunda PCR. Recordar que en el caso de que haya síntomas de vía respiratoria baja, recomiendan repetirla y además valorar la posibilidad de hacer una muestra baja de virus que también en esos casos aumenta la sensibilidad y ahí es donde vemos que en pacientes solo con una clínica o con una sospecha de Covid baja es cuando una sola PCR negativa digamos que la damos por buena y que no repetimos el test. Y, ¿por qué repetimos el test y por qué hacemos tracto respiratorio abajo? Bueno las estimaciones en este mismo trabajo dicen que PCR de tracto respiratorio alto, la sensibilidad es más o menos del 76% que en el caso de que haya vía respiratoria baja la sensibilidad aumenta al 89%, con lo cual vale la pena probarlo en los casos en los que sea viable y lo mismo vemos en una muestra única o en una muestra repetida. Hay que pensar que muchas de las veces en las cuales un paciente con Covid tiene una primera muestra de PCR negativa, es también por la propia metodología de realización del test y a veces repitiendo se mejora bastante la sensibilidad. En este trabajo vemos que mejoramos la sensibilidad desde el 70, 75% hasta más del 85% en el caso de una muestra repetida. Con lo cual, vale la pena ,cuando la sospecha es alta, repetir las pruebas para ver si realmente confirmamos la infección. Cuando miramos signos y síntomas que nos puedan ayudar a definir si un paciente puede tener Covid o no Covid, vemos que no hay digamos ningún síntoma que realmente sea patognomónico. En este trabajo se explora la presencia de diferentes fenotipos clínicos. En el caso de anosmia y ageusia que está presente en el menos del 50% de todas las series, en general en el 40%, el 38 o 40%, vemos que es la única combinación de síntomas donde la especificidad es un poquito mejor, más del 90%, con lo cual sí que podría indicar un poco o podría apoyar bastante la presencia de covid. En el caso de los otros fenotipos explorados como son fiebre y tos, o disnea y tiraje intercostal, la sensibilidad como ven es baja, 43 y 11%, quiere decir en los casos de covid se presentan menos de la mitad de los casos, y la especificidad también es baja. Y eso lleva a esta revisión en Cochrane interesante, donde evalúa los síntomas en el diagnóstico de la COVID-19 en seis estudios con más de 7.000 participantes, y lo que concluye es que la mayoría tienen muy baja sensibilidad, menor del 50%, con lo cual no están presentes en todos los casos de covid ni mucho menos. Que la presencia de fiebre, mialgia, antalgia o hiporexia, cefalea, podrían ser consideradas alerta por tener una especificidad mejor, todo y que obviamente sabemos que estos síntomas están presentes en muchas otras enfermedades virales, que son estudios con sesgos importantes, y un poco la conclusión general es que es muy difícil realmente confirmar o no Entonces, ¿qué más podemos hacer? Bien, pensemos en el rol de la serología. La serología es la determinación de anticuerpos que hemos dicho que se comienza a elevar a partir de la semana o diez días. Sabemos que tiene una baja sensibilidad en infección precoz, dado que los primeros días la serología es negativa y aún no tenemos anticuerpos. Podrían haber reacciones cruzadas, pero pensamos que la sensibilidad, perdón, la especificidad es buena, idealmente de los muchos test serológicos que hay al abasto, buscamos una sensibilidad para diagnóstico de más de un 95% cuando la infección está establecida, y una especificidad de más del 98%. Bien, en esta tabla podemos ver cuando podemos confirmar una infección con síntomas o no, pero que tenemos una PCR positiva, recordemos que detecta ARN que puede estar de tres meses presente en la vía respiratoria, pero bueno, consideramos infección aguda en presencia de síntomas con o no serología positiva. En el segundo escenario es aquel en el que vemos unos síntomas compatibles y una PCR negativa, y es aquí donde la serología podría apoyar. Si tenemos síntomas en un escenario de una transmisión comunitaria, y a pesar de que la PCR es negativa tenemos una serología positiva, especialmente si hay IgM, podemos pensar que estamos, o puede apoyar bastante el diagnóstico de covid. En los otros dos escenarios vemos donde los síntomas la PCR y la IgM son negativas, y tenemos solo una IgG positiva, pensamos que es una infección antigua, y en el último escenario determinaremos que no hay infección cuando en ninguno de los test sean positivos. Por tanto, los usos más comunes de las pruebas serológicas son resolver, yo creo que aquí es importante discrepancias entre la presentación clínica y la PCR, tengo una clínica que me lo apoya con una PCR negativa. Si la serología es positiva puede apoyar bastante el diagnóstico. Resolver discrepancias entre diferentes pruebas moleculares, y esto no está en rutina digamos de clínica práctica, pero sí del diagnóstico retrospectivo de la infección por SARS-Coronavirus-2, podemos decir cuándo un paciente lo ha pasado a través de una prueba serológica. También para estudios seroepidemiológicos. Vimos al principio, en la primera ola, cuando se realizó un estudio importante en el territorio español, donde más del 5% de la población you había pasado la enfermedad por covid, y por tanto, también la identificación de pacientes candidatos a donación de sangre en un momento en el cual el plasma convaleciente podría, se está evaluando, como una posible terapia. Saben que este plasma convaleciente salen de pacientes que han pasado covid, y por tanto, la serología, o sea, la presencia de anticuerpos en algunos pacientes, nos podrían ayudar a identificar cuáles son candidatos a este tipo de donación. Pues bien, al final cuando la serología tampoco nos ayuda, ¿cuál es el rol del TAC de tórax? Esta es una revisión interesante, como ven, es China-China, Japón-China, la mayoría de los datos de TAC de tórax hasta ahora están viniendo del continente asiático donde se han realizado muchos exámenes radiológicos. Vemos en esta revisión la sensibilidad, quiere decir, la posibilidad de que un paciente con covid tenga una anomalía radiológica del TAC de tórax es alta, más del 95% en general, pero recordemos que muchos de estos estudios están realizados en el contexto hospitalario donde es un paciente you más grave, y por tanto, la posibilidad que tenga una alteración radiológica es más elevada. Y la especificidad es muy variable, pero en todo caso, la podemos considerar como moderada, entre el 25%, 47, 72%. Esto quiere decir cuáles son los hallazgos radiológicos que encontramos que realmente nos van a decir que este paciente sí o sí tiene covid. Ahora veremos un poco las manifestaciones que nos pueden recordar. Recordar que hay un importante número de falsos negativos en los primeros días, y que el valor predictivo positivo es variable dependiendo de la prevalencia comunitaria, es decir, en un escenario de transmisión baja, el valor predictivo del TAC es bajo, en un escenario donde hay mucho covid circulando, el valor predictivo mejora, como pasa en muchas enfermedades. Bien, aquí tenemos unas imágenes de TAC compatibles con covid. El hallazgo típico, y luego hay otros menos típicos, son opacidades en vidrio ilustrado multifocales son de predominio periférico y de predominio también posterobasal. Pueden ser similares a otras neumonitis virales, pero en estos casos son más periféricos, como digo, más posteriores, y tienen en ocasiones algún infiltrado peribronquial y perivascular de forma más frecuente que en otras neumonitis virales. Esto hace que la especificidad, por tanto, sea moderada. En algunos casos es más fácil orientar hacia covid, en otros casos es un poco más difícil. Y otro dato donde nos ayuda es en la extensión, y por tanto, en el pronóstico de la enfermedad, y aquí vemos de izquierda a derecha, de A, B, C, D, un paciente con menos de un 25% de afectación, un paciente you extenso que le llamamos, entre 25 y 50, un paciente entre 50 y 75, y un paciente you con más de 75% de afectación que se considera una afectación crítica y que, por tanto, ese paciente tiene mucho más peor pronóstico. Por tanto, el TAC de tórax tiene una utilidad en la sospecha de covid con una PCR negativa, yo creo que puede apoyar o no apoyar el diagnóstico y, por tanto, podría estar indicado. También en la evaluación rápida al paciente grave con disnea, como Test rápido, en el caso de que no consigamos hacer un diagnóstico microbiológico. En la evaluación de complicaciones, a veces los pacientes están en sala y empeoran de forma brusca, podemos pensar que ha tenido un tromboembolismo pulmonar, o simplemente es una complicación del covid. En este caso, realmente el TAC nos ayuda mucho. Hay que recordar que la extensión del infiltrado tiene una buena correlación con la gravedad clínica. Y en el futuro inmediato sabemos que hay varios proyectos que están trabajando en algoritmos de inteligencia artificial para el diagnóstico y la predicción de la gravedad de la enfermedad. Y por último, considerar el riesgo de radiación, está implícito en el TAC, y que por ejemplo, en pacientes asintomáticos en general no está indicado realizar un TAC para ver realmente si podemos confirmar o no confirmar la infección. Y por último, como conclusiones, el escenario ideal obviamente más fácil es la combinación de síntomas y un test de antígeno PCR positivos para SARS-Coronavirus-2, en tanto confirmamos la infección sabemos lo que tenemos que hacer. De todas formas, si la sospecha clínica es elevada y tenemos una PCR negativa, repetir la PCR. Y en el caso de que hayan síntomas bajos, valorar la posibilidad de obtener una muestra baja. Si pensamos aún así que puede ser un falso negativo, intentar pensar si la serología o el TAC de tórax nos pueden ayudar a confirmar el diagnóstico, y por tanto, a tomar decisiones tanto terapéuticas como de aislamiento y bioseguridad. Y recordar siempre que mientras se hace la evaluación, o en el caso de que no consigamos un diagnóstico pero haya una elevada sospecha clínica, debemos mantener las medidas de seguridad en la medida de lo posible para intentar disminuir la transmisión nosocomial o comunitaria. Muchas gracias por todo. [MÚSICA] [MÚSICA]
