Buenas tardes. Mi nombre es Lluís Blanch. Soy especialista en medicina intensiva y trataré el tema del "Drive respiratorio y el distrés". Este es mi conflicto de intereses. Yo estoy en dos patentes como inventor de un sistema para monitorizar señales vasculares y respiratorias, fundador de una "spin off" de mi institución. Cuando vemos esta imagen y esta es del libro de Tobin, vemos a un paciente que está con una mala interacción paciente ventilador y esto clarísimamente puede ser debido a muchos factores, pero entre ellos un elevado "drive", en este caso respiratorio que puede conllevar si un paciente, un elevado también esfuerzo, en este caso, inspiratorio. Cuando esto ocurre, podemos ver aquí que este paciente experimenta sudoración, aleteo nasal, utiliza toda la musculatura para respirar y consecuencias hemodinámicas. Cuando vemos a un paciente así, tenemos que pensar que este paciente tiene disnea, disconfort, delirio, ansiedad; le puede producir lesión en el pulmón muscular y también en este caso aumento de la mortalidad. Por lo tanto, tenemos que pensar en la relación que existe, y a lo largo de esta charla la veremos, entre el pulmón y el cerebro y que tienen una conversación cruzada. Hay factores que predisponen adhesión en los dos órganos: sepsis, trauma, fiebre, es decir, todas las intervenciones de los clínicos, es decir, medicamentos, los fluidos, etcétera y también en temas metabólicos. Pero podemos ver que hay también del cerebro al pulmón por todos estos mecanismos, sobre todo mecanismos, en este caso neuro inflamatorios y de fallo de un mecanismo con enérgico antiinflamatorio que predispone en estas lesiones del cerebro, adhesión en el pulmón y también cuando hay lesión en el pulmón en el cerebro por todos estos mecanismos, tanto de hipoxemia como inflamación, como por ejemplo por la sensación y por la consecuencia sobre el sistema límbico, en este caso, del "air hunger", la disnea y quizá de algunas asincronías. Cuando estamos pensando en el "drive", tenemos que pensar en dos situaciones, en pulmones normales y en pulmones con distrés respiratorio y esto lo presento aquí en dos curvas, un lado que es el volumen/ minuto y en este caso va "PaCO2", en función de lo que se llama la hipérbola metabólica, que es el espacio muerto y la producción de "CO2", que en una situación normal pensaremos que es normal. Estas dos curvas de respuesta, que las llamaremos la curva del cerebro y la curva ventilatoria, en situación sana, en este caso se superponen. Lo que el paciente desea por el cerebro, la ventilación es capaz en este caso de suministrar. Sin embargo, en un paciente con distrés, cuando estas condiciones metabólicas ya son distintas porque hay más espacio muerto y más producción, en este caso de "CO2", la curva del cerebro y la curva, en este caso, de la ventilación difiere, ya no hay este "matching", hay un desfase de las curvas, ¿por qué? Porque la curva del cerebro quiere tener una respuesta en función de la inflamación, la mecánica pulmonar, es decir, la respuesta en disconfort, ansiedad y la hipoxemia, que la ventilación no es capaz de dar los pulmones porque hay más carga, la mecánica ha empeorado, hay menos "compliance", atrapamiento y también hay debilidad de la musculatura y, entonces, esto genera un desajuste y muchas veces por esto nosotros intubamos a los pacientes y tratamos de proteger todo lo que es el pulmón hasta que estas dos curvas puedan volver a la normalidad. Todo este control se hace en los centros respiratorios que controlan exactamente el "drive". Y tenemos que tener presente cuatro situaciones, una situación, es decir, que se proyecta en los centros respiratorios y también en el sistema límbico como podemos ver aquí, provocada por el disconfort, el dolor y la ansiedad. Después, una situación provocada por la inflamación, que es la inflamación sistémica, que puede llegar en este caso al cerebro vía aferentes de vago o también por aquellas zonas de la barrera hematoencefálica, que no hay barrera en el torrente sanguíneo y entonces esto, aquí vemos que se proyecta también en el cerebro. Otra proyección es de dos, en este caso, quimiorreceptores, cuando aumenta la "PaCO2" baja el "pH" o se produce en este caso hipoxemia, todo esto va a los quimiorreceptores periféricos y se proyecta en el centro respiratorio, y también todo lo que es mecanorreceptores; que los mecanorreceptores, es decir, se proyectan al cerebro cuando hay atelectasia, reclutamiento, desreclutamiento, etcétera. Por lo tanto, tenemos cuatro situaciones que nos van a influir y que lo tenemos que tener presente cuando veamos a un paciente con un esfuerzo inspiratorio elevado, probablemente por "auto-drive". Tenemos que tener presente también, una situación que ahora en el COVID la vemos muchas veces, que es la frecuencia respiratoria, en función, en este caso de la "PaCO2" en ambos casos aquí, es en "tidal", aquí es "PaCO2" en condiciones de enfermo- sano. Y aquí lo que vemos es una respuesta de la frecuencia y de la "P" muscular y podemos ver aquí que el esfuerzo inspiratorio puede ir aumentando en este caso por re-inhalar "CO2" y la frecuencia respiratoria aumenta poco, mientras que en el caso de los pacientes críticos, en este caso la "P" muscular aumenta, pero la frecuencia respiratoria hasta que el paciente en este caso no presenta alteraciones pulmonares, etcétera, también aumenta poco. Por lo tanto, podemos tener un esfuerzo respiratorio aumentado, en este caso por hipoxemia y aún no se produce un aumento de la frecuencia respiratoria. Cuando esto pasa, es cuando el enfermo además tiene un "auto-drive", puede presentar disnea, es cuando ahí tomamos la decisión de intervenir o de otro tipo de soporte. ¿Tienen disnea los pacientes en intensivos? La disnea es una sensación, la disnea se produce cuando el paciente tiene hambre de aire, cuando el esfuerzo es muy elevado y vemos que la mitad de pacientes de intensivos sí tienen disnea, tienen hambre de aire y aumento del esfuerzo o ambos y esto puede ser muy importante. La disnea no se asocia a más edad, más gravedad o indicación de ventilación mecánica, y vemos que la disnea sí se asocia a ansiedad y a un determinado tipo de ventilación, y si controlamos la disnea, que la podemos controlar, es decir, mejorando en este caso el esfuerzo, entendiendo que le pasa al paciente, aumentan las extubaciones, en este caso exitosas. Por lo tanto, el pensar que un paciente tiene un "drive", auto investigar, medir el esfuerzo, preguntarle si tiene disnea es muy importante. Finalmente, estas situaciones de disnea, hambre de aire, se proyectan en este caso a la ínsula de un sistema límbico y pueden ocasionar, vemos trastornos de memoria, pueden ocasionar trastornos de la emoción y esto se asocia a problemas cognitivos después en el alta de UCI. Hay dos situaciones en intensivos que tenemos que tener en cuenta y es que el paciente puede tener un "drive" respiratorio alto y podemos pensar que una de las causas que voy a examinar ahora es que la asistencia de un ventilador, en este caso, no es suficiente y en otras que tienen "drive" bajo porque está muy sedado o porque está sobre asistido. Voy a hablar de esta teniendo en cuenta que siempre tenemos que examinar otras causas, que son causas metabólicas, dolor, delirium, etcétera. Teniendo presente este, podemos ver que un paciente en cuidados intensivos puede estar totalmente adaptado al respirador. Este es un diagrama de presión, presión en la vía aérea hay presión esofágica y aquí es una insuflación totalmente pasiva por una respiración del ventilador, el trabajo lo hace totalmente el respirador. Mientras que, si el paciente tiene "auto-drive" y un esfuerzo elevado, el paciente puede hacer parte de este trabajo, todo o solo un poquito y el ventilador en cada circunstancia, hará, si el paciente hace más esfuerzo, más trabajo, hará menos. ¿Cómo se produce esto? Trazado de flujo, presión en la vía aérea, cualquiera de los pacientes en intensivos y vemos que este paciente aquí en este caso, tiene razonablemente, es decir, está adaptado, aunque hace un esfuerzo inspiratorio, pero aquí, por la causa que sea, porque tiene delirio, porque hace un suspiro, etcétera, el ventilador no satisface su hambre de aire con el flujo deseado y entonces estas dos respiraciones mayoritariamente esta, todo el trabajo lo hace en este caso el paciente y prácticamente nada el respirador. Aquí podemos ver otro caso, donde este paciente que tiene una elevada resistencia de la vía aérea, pero que está razonablemente adaptado al respirador con un flujo de 50, por la razón que sea, y la tenemos que conocer y examinar, presenta durante 50 segundos aquí un doble ciclado, un esfuerzo elevado, sobre presión, todo el trabajo respiratorio lo hace él, esto puede inducir daño y después aquí ya se relaja. ¿Por qué digo esto? Digo esto, porque en un espacio de 40, 45 segundos puede el paciente presentar toda esta mala interacción paciente-ventilador que si ocurre una vez, probablemente no pasa nada, pero que si ocurre una vez, en este caso cada tres minutos, entonces esto se convierte en un problema importante. Aquí vemos otro ejemplo, donde este paciente además presenta esfuerzos inefectivos, es decir, tiene aumento de la frecuencia, aumento del "drive" inspiratorio y en este caso es porque el flujo no es suficiente. El paciente tiene necesidad de tener más aire y como no lo consigue, el esfuerzo es mayor y entonces el trabajo lo hace todo él. Esto una vez más para recordar que puede causar disnea, hambre de aire, se proyecta al sistema límbico con probablemente consecuencias neurocognitivas al alta de UCI. Aquí vemos otro ejemplo, este yo diría que es un ejemplo más dramático, por decirlo así. Aquí tenemos flujo, el paciente parece esto un trazado de "CPAP", es decir, respirando casi sin asistencia, porque el trabajo lo hace todo él y está en asistida controlada. Pero el esfuerzo inspiratorio dura más que el tiempo inspiratorio del respirador y por lo tanto, dispara una segunda respiración del respirador y la consecuencia es, como no hay expiración, el doble de volumen corriente y aquí vemos que todavía es más grande este esfuerzo, ¿y por qué hay más volumen corriente? Porque el esfuerzo es tan grande que consigue abrir el respirador y obtener un extra de flujo. Pero, ¿a qué precio? A un precio de un esfuerzo elevadísimo. Y por lo tanto, si la ventilación protectora eran 500 y pongamos que sea 6 mililitros por kilo 500, este paciente está recibiendo de 15 a 16 mililitros por litro. Si esto se produce muchas veces, esto es un mecanismo claro de lesión pulmonar con consecuencias sobre el pronóstico. Seguimos avanzando. Aquí, veo investigaciones que estamos relacionando y aquí podemos ver que estos episodios de dos respiraciones sin expiración y de esfuerzos inefectivos pueden ocurrir en agrupaciones de determinada duración y de poder, y que probablemente estas agrupaciones pueden influir, en este caso en el pronóstico. Aquí les muestro otro tipo de asincronía que tienen que conocer, que hemos dicho asincronías por el "auto-drive" respiratorio y aquí también hay un "auto-drive" respiratorio, pero el origen de este "auto-drive" respiratorio es un tipo de asincronía que es una inspiración pasiva, de lo que es en este caso el respirador y entonces origina un esfuerzo inspiratorio donde hay dudas si esto se asocia a "auto-drive" o puede ser un reflejo espinal, etcétera, pero que por lo que pueda ser este esfuerzo inspiratorio es muy elevado y origina en este caso una doble inspiración sin expiración. Esto puede ser de esta magnitud o puede ser de esta magnitud, en este caso más pequeña, pero tenemos también que averiguarlo porque es un tipo distinto de mala interacción paciente-ventilador que puede tener en este caso consecuencias en el pronóstico del paciente. En un trabajo reciente nosotros hemos demostrado que la presión muscular asociada, en este caso a este "trigger" reverso, es decir, una inspiración originada por una insuflación pasiva de la máquina; cuando hay este episodio de doble ciclado, en este caso, esto produce más presión muscular y negativa, y en algunos casos esto puede ser muy elevado, esto se puede traducir en lesión como veremos más adelante. Y aquí solo un ejemplo de un paciente, aquí podemos ver a un paciente que ya vemos que tiene una muy mala interacción paciente-ventilador, presenta aquí lo podemos ver "trigger" reverso en muchas respiraciones, "trigger" reverso algunas con un doble disparo, doble de volumen corriente y más presión combinadas con otras que no, aquí tienen una secuencia de dos a uno, de hecho todo es "trigger" reverso y la secuencia de dos a uno es en este caso de un doble disparo y, ¿cómo pasa esto? En 12 horas podemos ver que tiene casi 2.000, en este caso respiraciones, como esta de doble ciclado y casi 6.000 "trigger" reverso. Por lo tanto, si solo son 12 horas en el curso de toda una ventilación mecánica pero ocurre con toda esta frecuencia, probablemente esto tenga en este caso consecuencias lesivas para su pulmón y por lo tanto para el pronóstico. ¿Por qué? Porque cuando pasa esto, este swing elevado de presión esofágica, en este caso se transmite a estas zonas yuxtadiafragmática no dependientes, normalmente colapsadas y vemos aquí como esta presión en los espacios yuxtaalveolares es mayor, más deformación, más estrés y también hay movimiento de aire de esta parte no dependiente y aireada a estas zonas de aquí, y esto también se traduce en consecuencias vasculares importantes. Esta expresión en la vía aérea, en un paciente pasivo, respirando pasivo con el respirador, la presión pleural es de diez, porque probablemente la PEEP sea alrededor de diez y la presión capilar en este caso es de más 12. La presión transpulmonar vemos que es de 20, una presión no lesiva y la transvascular es de dos. Este mismo paciente, si por la razón que sea tiene un esfuerzo inspiratorio elevado, tiene un "drive" elevado que se traduce en un esfuerzo inspiratorio elevado, la presión en el alveolo seguirá siendo de 30, si está ventilado en presión control y vemos aquí, que en este caso la presión pleural será de menos 20. Por lo tanto, una transpulmonar será de 50, pero es que la transvascular, que es la capilar menos la pleural, será de 28, originando en este caso edema intersticial, edema en este caso de pulmón y va a añadir además más lesión a la etiología, en este caso que lo ha llevado a ser intubado y ventilado mecánicamente. Por lo tanto, este círculo empieza con la lesión en el pulmón, por la causa que sea, empieza con una fuga capilar por la lesión de la barrera, en este caso alveolo capilar, formación de edema. Esto aquí lo que hace es una alteración del intercambio gaseoso y de la mecánica, aumenta el "drive" y si el "drive" aumenta, aumenta el esfuerzo, aumentan los swings, depresión esofágica, "pendelufft", este movimiento de aire, más "Vt", más deformación, más presión negativa, más deformación, lesión y este término de nuevo, acuñado nuevamente que es novedoso, que es el daño inducido por el propio paciente que es "Patient self-inflicted lung injury". Vayamos a COVID para acabar. Sabemos que el "SARS-CoV-2" es un virus que tiene tropismo, en este caso por las células alveolares y que también origina muy precozmente lesiones endoteliales. Esto en esta fase origina hipoxemia, que a medida que va empeorando el espacio muerto y el "shunt", aumenta en este caso el "drive" respiratorio por la proyección. En este caso, que tanto la hipoxemia, es decir, los quimiorreceptores puedan tener sobre el centro respiratorio, aumenta y en este caso, también la "PaCO2" aumenta el esfuerzo, aumentará la frecuencia respiratoria y aumentará también la disnea. ¿Por qué les digo esto? Porque es importante ya que esta semana sabemos con una cierta preocupación y certeza, un artículo muy reciente de hace dos, tres días donde han estudiado estos autores, cuál es la proyección del "SARS-CoV-2" en las estructuras cerebrales, que ya sabemos que se proyecta a través de los nervios olfatorios y ven aquí que se proyecta a la médula, en este caso, "oblongata". Y la médula "oblongata" en el tronco es donde residen, en este caso, los centros que controlan funciones cardiovasculares y el centro respiratorio. Aquí podemos ver cómo el virus fue hallado en estas zonas y por lo tanto podemos pensar que también quizá el "auto-drive", pueda tener en este caso un tema etiológico basado también en esta proyección del virus. Esto son especulaciones, pero puede estar presente. Pero, ¿es frecuente esto en los pacientes de COVID? Y sí, lo es. Este paciente probablemente no tendría hambre de aire porque el flujo es suficiente, son 60 litros, 59 litros por minuto, pero vemos que el paciente asiste, esto es volumen contra un flujo desacelerado asiste y tiene un esfuerzo inspiratorio muy importante que después de presurizar debido al esfuerzo inspiratorio constante, rápidamente la presión desciende, incluso llega a negativizarse por este gran esfuerzo, en este caso inspiratorio. Este es un paciente de COVID y sabemos en las distintas series y los que han tratado muchísimos pacientes de esto, que esto es bastante común. De hecho, el grupo de Esnault demostró que cuando medían la "P0.1" y la presión muscular a partir de una oclusión espiratoria, vio que aquellos pacientes que tenían COVID más "P0.1" y una presión muscular más negativa, que bajaba en este caso de menos 10, por debajo menos 11, menos 12, es la probabilidad de que estos pacientes necesitaran ventilación mecánica o retornaran a la ventilación mecánica en pruebas de "weaning", era muy superior. Por lo tanto, es decir, mirar el "drive" y controlar el esfuerzo es un tema muy importante, en este caso en pacientes COVID. Y así, solo algunos reportes anecdóticos en la literatura, así lo han dicho. Estos no reponen 9 pacientes, donde estos autores Ruben-Nieto, describen pacientes COVID que ven aquí, hacen doble ciclado, "breath stacking " y aquí incluso triple ciclado, y ellos lo atribuyen porque lo ven, porque están a pie de cama, que no se satisface su hambre de aire y que generan un esfuerzo muy elevado. Entonces, hay que ver si al no satisfacer el hambre de aire hay otros factores asociados. Este es un paciente COVID también, pero yo se lo enseño también, esto es un paciente cuyo flujo es suficiente, pero fíjense que aquí el paciente no dispara él el respirador, es una insuflación pasiva del respirador porque está situado a tiempo. Y sin embargo, en medio de esta insuflación pasiva, el paciente hace un gran esfuerzo inspiratorio, por lo tanto, son "trigger" reverso con este gran esfuerzo inspiratorio. Pero puede acontecer en medio del otro tipo, es decir, el paciente sí que dispara, pero hace un gran esfuerzo también con una gran presión negativa, que si vemos a lo mejor en otro paciente, aquí en volumen-control, flujo cuadrado, vemos que puede hacer en este caso una presión muscular negativa que aquí probablemente llegaría a 14 centímetros de agua, que sumada a la presión pleural, etcétera, daría una presión transpulmonar en este caso muy elevada y esto sería susceptible de esfuerzo elevado; es decir, más presión, un swing mucho mayor, "pendelluft", deformación, más estrés, lesión inducida, en este caso por él mismo. Y aquí les muestro un dato reciente. Antes hablábamos de agrupaciones y en estos pacientes COVID, utilizando los mismos criterios que en pacientes distrés, en este caso, pacientes distrés sin COVID, vemos que las agrupaciones las presentan durante horas, en este caso son 12 horas en tres "clusters" y en este caso de aquí son 12 horas, una sola agrupación de una duración y un poder nunca visto hasta ahora. Y esto, yo creo, con toda seguridad, ahora lo estamos investigando que puede causar lesión, en este caso pulmonar. Y ya para acabar, un tema de tratamiento y es que hemos visto en todos los pacientes COVID en las series reportadas y en el caso de Parc Taulí, que estos pacientes reciben miorrelajantes, bloqueantes neuromusculares con mucha frecuencia. Si aquí examinamos los miorrelajantes en la era pre COVID y esta es una serie muy grande, más de 2.000, vemos que distrés severo recibían el 38 por ciento. Sin embargo, en las series COVID y hay más de 5.000 pacientes aquí, vemos que 79 por ciento, 88 por ciento, 80 por ciento, 84 por ciento. Esto quiere decir, que los clínicos probablemente protegen los pulmones de estos pacientes de este esfuerzo tan elevado, en este caso paralizándolos por períodos y después viendo cuando ellos en este caso no utilizan más miorrelajantes, como de hecho hacen una mejor interacción paciente-ventilador con las técnicas habituales. Pero que en todo caso es evidente el uso de miorrelajantes y que probablemente está asociado a este tema de esfuerzo elevado. Y quiero acabar con esta diapositiva, que es frecuente esta foto en muchos centros, que es nuestra quinta Unidad de Cuidados Intensivos, abril de 2020, donde es una UCI común, aquí ven las devastadoras consecuencias del COVID, es decir, con todas estas trombosis en este paciente, para agradecer a los médicos, a las enfermeras, asistentes sociales, el personal de limpieza, los ingenieros de la conectividad de todos estos aparatos de aquí. Esto lo hicimos en seis, siete días, porque teníamos que dar respuesta a ellos. Por lo tanto, a todo este colectivo que somos todos, todos nosotros y toda la gente que ayudó: muchísimas gracias. Nada más.
