[MÚSICA] [MÚSICA] Bienvenidas y bienvenidos a a la cápsula de fisioterapia respiratoria en el paciente crítico covid-19. Me llamo Júlia Estela, soy fisioterapeuta del hospital universitario Parc Taulí. Que hace 20 años que trabajo con los enfermos respiratorios. Esta cápsula va enfocada ha explicar un breve resumen de lo que pueda aportar la fisioterapia respiratoria en el paciente crítico covid-19. La información en la que me he basado es de artículos y de evidencias que hay sobre la fisioterapia respiratoria en el paciente crítico y también de las diversas publicaciones que han salido desde el mes de marzo a lo largo de la pandemia, de recomendaciones generales que han hecho las sociedades y grupos de expertos sobre la fisioterapia respiratoria en el paciente covid-19. El temario se ha dividido en el el papel de la fisioterapia respiratoria en el paciente crítico, en los criterios y condiciones clínicas del inicio de la fisioterapia respiratoria, en el tratamiento de la fisioterapia en el paciente covid-19 con y sin soporte ventilatorio y finalmente los puntos claves que resumen toda la clase En primer lugar para entender el papel de la fisioterapia respiratoria en el paciente covid-19, tenemos que ir a ver la fisiopatología de la neumonía covid-19. Como todos sabemos la característica principal es esta hipoxemia severa que se presenta debido a alteraciones de la ventilación y de la perfusión. Si nos fijamos en el Shunt intrapulmonar, en el que afecta la ventilación, podemos decir que la fisioterapia si tiene herramientas y técnicas para poder mejorar esta ventilación. En cambio delante de las alteraciones de la perfusión, como es la no regulación de la vasoconstricción delante de la hipoxia o lo que es la posible aparición de tromboembolismos pulmonares, aquí es un punto donde la fisioterapia se ve limitada y no puede mejorar esta situación. Si nos fijamos en el artículo de Gattinoni en el clasifica la neumonía en los estadíos menos graves, en el que you está la hipoxia, el paciente tiene una alta compliance y tiene infiltradas pulmonares, aquí la fisioterapia respiratoria tiene un papel más preventivo para intentar frenar un poquito la evolución. En cambio cuando you hay una severidad, con una baja compliance en el tipo H y consolidaciones pulmonares, aquí si que la fisioterapia con sus técnicas, puede ayudar a reclutar estos alvéolos que se ven colapsados. En resumen los criterios de realización de la técnica que son importantes para que hacer la fisioterapia, será que sean pacientes con infiltrados o consolidaciones pulmonares y en pacientes con hipersecreción bronquial y tienen una dificultad para expectorar. ¿Qué condiciones óptimas para que la fisioterapia respiratoria se haga eficaz y sirva? Tenemos que tener el paciente con unos criterios clínicos para poder iniciarla, tenemos que tener el paciente con estabilidad hemodinámica, con o sin drogas vasoactivas, con un RASS de menos cinco a uno, con una frecuencia respiratoria inferior a 30 respiraciones por minuto, que no tengan fiebre y los pacientes con soporte ventilatorio, tendrían que estar con PEEP por debajo o igual de 10 centímetros de agua, con FiO2 por debajo o igual al 0,6 y sin asincronías. Vamos a hablar you del tratamiento de fisioterapia respiratoria, en el paciente sin soporte ventilatorio. Aquí tenemos un perfil de pacientes que tendrán una buena confianza, una alta confianza, tendrán una buena ventilación, pero you tendrán afectación pulmonar con infiltrados, por lo tanto también irán con oxigenoterapia convencional o con alto flujo y serán pacientes que están conscientes y en mayor parte colaboradores. En estos pacientes tenemos que hacer una evaluación exhaustiva e individual y posteriormente plantearnos los objetivos en función de esta evaluación. Las técnicas que tenemos para tratar a los pacientes sin soporte ventilatorio covid-19, son técnicas ventilatorias, son posicionamiento y también en caso de que haya secreciones, técnicas de drenaje de secreciones. Como técnicas ventilatorias, vamos a aplicarlas en pacientes que como sabemos están ingresados y tienen poca movilidad y/o pueden tener debilidad en la musculatura respiratoria, debido a que a lo mejor han pasado un proceso de ventilación y hay un déficit de la fuerza del diafragma o bien en patologías neurológicas de base, que es lo que están haciendo son volúmenes bajos corriente. Las técnicas ventilatorias tienen como objetivo, luchar contra el hipoventilación pulmonar y los infiltrados pulmonares que aparecen en estos casos. La técnicas que tendremos será la ventilación abdomino-diafragmática y las ventilaciones costales bajas. Estas técnicas tienen como objetivo, aumentar este volumen pulmonar, con inspiraciones lentas, profundas, en las que hay un aumento del gradiente de presión transpulmonar, gracias a la activación del diafragma y la musculatura intercostal y a continuación intentaremos hacer una pausa teleinspiratoria, que no va a ayudar a activar la ventilación colateral y a homogeneizar esta ventilación. Otra técnica ventilatoria que podemos aplicar, será la de los dispositivos de presión respiratoria positiva. Es una técnica que vamos a hacer lo mismo que la técnica anterior, le vamos a pedir al paciente una inspiración profunda con pausa teleinspiratoria, la única diferencia será que el paciente tendrá que soplar través de este dispositivo, que le va a poner una resistencia a la expiración, con lo que vamos a conseguir aumentar la presión alveolar y a hacer un efecto más de reclutamiento alveolar. Con esto vamos a conseguir el aumento del volumen corriente, una aumento de la capacidad de reserva funcional, de manera temporal, la disminución de la frecuencia respiratoria y como hemos dicho la activación de esta ventilación colateral. En estos dispositivos como podéis ver en la imagen, hemos tenido que aplicar en los pacientes covid, un filtro antibacteriano, para que haya menos dispersión de aire solo en el aire. Como técnicas de drenaje de secreciones en el paciente sin soporte ventilatorio, tenemos varias técnicas que vamos a escoger en función de la situación clínica del paciente, de la tolerancia y de la eficacia y practicidad de la misma. Como váis a ver no voy a nombrar técnicas de oscilación o percusión manual o las técnicas de drenaje postural, you que son técnicas que consideramos obsoletas, porque no hay una justificación de su acción a nivel fisiopatológico. En cambio las técnicas de aumento del flujo expiratorio, si que son técnicas que son eficientes y son técnicas como el drenaje autógeno, ciclo activo, tenemos el ECOL, el PR y hay varias técnicas que nos pueden ayudar. En el caso del covid y como son pacientes con severas hipoxia y no queremos mover mucho y son pacientes con normalmente afectación bilateral, de infiltrados a nivel bilateral, pues vamos a utilizar técnicas como el de naso autógeno o del ciclo activo. Estas técnicas se basan en hacer una inspiración lenta y prolongada con una pausa teleinspiratoria, seguido de una expiración a glotis abierta, prolongada lo más larga posible, ¿para qué? Para poder crear un flujo expiratorio lo suficientemente turbulento, para crear la cizalla a través de las secreciones y que estas vayan progresando de vista a la proximal y podamos expectorarlas expectorarlas con mayor rapidez. También tendremos la técnica del posicionamiento. El posicionamiento como you se ha hablado mucho a largo de la pandemia, sabemos que este nos ayuda a mejorar la relación ventilación-perfusión, porque hacemos una redistribución de la perfusión, recluta regiones supra laterales del pulmón y facilita el drenaje de la secreciones. Se ha hablado mucho del decúbito prono, pero en caso de afectaciones más unilateral podríamos aplicar los decúbitos laterales o también la posición de semi fowler es muy importante para ayudar a esta ventilación. ¿Qué precauciones tenemos que tener durante la sesión? Tenemos que tener en cuenta, que son pacientes graves, que están hipóxicos, por lo tanto es muy importante no fatigarlos, no aumentar su frecuencia respiratoria. Es muy importante también, que no aparezca esta tos seca tan característica del covid-19, lo que tenemos que intentar es que si aparece esta tos parar y que sea muy conscientes de control de esta tos. ¿Para qué? Porque lo único que nos va a dar la tos seca es fatiga y más colapso de los alvéolos y hiperactividad bronquial. Las sesiones deben de ser cortas y de varias veces al día, poca repeticiones con descanso, es muy importante tener un control continuo de las saturación y de la frecuencia respiratoria y hay que estar pendiente de la tolerancia del paciente. Vamos a hablar del tratamiento de fisioterapia en el paciente con soporte ventilatorio. En este caso los pacientes con covid-19 you tendrán una afectación con menos ventilación y consolidaciones pulmonares, en este caso llevarán una ventilación invasiva, you sea con tubo orotraqueal o traqueostomía o no invasiva con máscaras o interfases faciales o nasobucales. Y el paciente puede ser que esté sedado o puede estar consciente, dependiendo de su estado, aplicaremos, pues las técnicas más pasivas o más activas. En primer lugar, igualmente, tenemos que hacer una evaluación exhaustiva e individual para luego plantear los objetivos. Y en este caso, también es muy importante que el fisioterapeuta sea experto en ventilación mecánica y conozca bien el ventilador, you que utilizaremos el ventilador como herramienta para mejorar la eficacia y el control de las técnicas que aplicaremos. En primer lugar, las técnicas ventilatorias, la que se recomiendan en el paciente covid es la hiperinsuflación con el ventilador, you que si utilizamos la manual con el balón resucitador, vamos a tener que manipular la vía área, y es mejor cuanto menos dispersión de aerosol para el tema de la transmisión del virus. Vamos a utilizar el ventilador dependiendo de la modalidad en la que esté, vamos a aumentar o el volumen corriente o la presión soporte o la presión inspiratoria, si lo tenemos en volumen control o en presión soporte o en presión control. También vamos a tocar un poquito el parámetro de la rampa para que esta sea un poquito más lenta y el tiempo inspiratorio más largo, para que haga este efecto que os he comentado con las técnicas sin soporte ventilatorio, que es que este flujo entre abajo flujo para que pueda entrar en los alvéolos, que están parcialmente colapsados. Con esto vamos a conseguir una abertura de las unidades alveolares colapsadas, un aumento del flujo de aire en las zonas atelectasiadas y una movilización de las secreciones. En esta técnica podríamos añadir la pausa teleinspiratoria, que podemos hacer con el ventilador al final de la inspiración o podemos hacerlo también después de aplicar la hiperinsuflación con el ventilador. Con esto lo que vamos a conseguir es que haya más activación de la ventilación colateral y una homogenización de la ventilación en los dos pulmones. Como técnicas ventilatorias también podemos aumentar la PEEP o podemos también aplicar dispositivos PEEP a través del tubo orotraqueal o la traqueostomía con adaptores. Con esta técnica lo que vamos a buscar, como hemos comentado anteriormente, es aplicar una presión positiva en la vía aérea, que nos va ayudar a aumentar la presión alveolar haciendo que aumente la superficie de intercambio y aumentando el volumen alveolar, que en definitiva nos ayudará a mejorar el intercambio de gases, el aumento del volumen pulmonar y el reclutamiento alveolar, que nos va acabar aumentando la capacidad de reserva funcional. Otra técnica que tenemos que se aplica mucho en neonatos, es la técnica de insuflación para eliminar la atelectasia, la TILA. Es una técnica que hay muy poca información publicada sobre ella. Es una técnica que es muy interesante, porque si tenemos atelectasias localizadas, lo que vamos hacer es una presión con contra peso en la zona mejor ventilada para intentar estimular que la insuflación del aire vaya hacia la zona atelectasiada e intente abrir estas zonas colapsadas por el pulmón. Las técnicas de drenaje de secreción, es que aplicaremos al paciente con el soporte ventilatorio, como hemos dicho anteriormente, nos pasaremos igual con técnicas de aumento del flujo respiratorio, y vamos aplicar las técnicas de compresiones torácicas y drenaje autógeno. Estas técnicas lo que buscan es una inspiración lenta con paso teleinspiratoria y luego una prolongación de la expiración. Por lo tanto, tendremos que tocar los parámetros del ventilador y disminuir la frecuencia respiratoria para poder acortar el tiempo inspiratorio y así tener un tiempo expiratorio más largo para poder crear estas turbulencias durante la inspiración y hacer que por el efecto de cizalla las secreciones se desplacen de distal a proximal para poderlas, en este caso, o expectorar, si vamos con no invasiva o aspirar con la ventilación mecánica invasiva. Tenemos el Weaning y la post extubación, y los pacientes traqueostomizados, que son campos en los que la fisioterapia respiratoria tienen un papel muy importante. El tratamiento de la fisioterapia respiratoria. También tenemos que nombrar que hay dispositivos mecánicos que nos pueden ayudar, como es el Cought Assist haciendo una tos mecánica, el IPPB haciendo la hiperinsuflación, la presión intrapulmonar, que nos serviría mucho también, la oscilación de alta frecuencia con los chalecos Vest, o la aplicación de la EzPAP, son técnicas que se aplican con estos aparatos. Y hay que tener en cuenta que en paciente covid, tenemos que aplicarlo en casos muy, muy concretos, you que el material es de un solo uso, que hay que aplicar doble filtro antibacteriano, que la desinfección del aparato tiene que ser muy rigurosa y que el fisioterapeuta tiene que tener un gran dominio del aparato para poder hacer una sesión de fisioterapia lo más eficaz posible. ¿Qué cosas tenemos que tener en cuenta durante el tratamiento de fisioterapia con el soporte ventilatorio? Pues, en los pacientes que estén con volumen control, tenemos que vigilar la presión meseta para intentar no dañar estos alvéolos, sobredistenderlos o hasta poder llegar a hacer un barotrauma. En los pacientes que están como la idea de presión control, tendremos que estar alerta del volumen tidal o volumen corriente, porque al ejercer presiones en el tórax puede disminuir y no es conveniente. En los pacientes que llevan presión soporte, como aquí you hay un trabajo de la musculatura del paciente, tendremos que vigilar que a la hora de hacer las compresiones no fatigarlo mucho y bajar mucho la frecuencia respiratoria o el volumen corriente. En estos casos, siempre también tenemos que estar alertas a la saturación de manera continúa y la frecuencia respiratoria, y en el caso que los pacientes estén conscientes a su tolerancia y también a su tolerancia a nivel hemodinámico. Los criterios de interrupción de la sesión de fisioterapia serán los pacientes que pueden agitarse o desadaptarse del ventilador que tendremos que parar y ver qué pasa, en la hiper o la hipotensión, en la taquicardia y la bradicardia. Y en la parte respiratoria, tendremos especial atención en la saturación del paciente si disminuye de 90 o en la taquipnea si aumenta de 30 respiraciones por minuto. Son momentos que durante la sesión tendríamos que parar para ver qué está pasando. Para terminar la clase vamos a resumir los puntos claves. En primer lugar, tenemos que la fisioterapia respiratoria aporta una mejora en la mecánica y la ventilación pulmonar, que también ayuda al drenaje de secreciones en los pacientes COVID-19. Que para realizar esta fisioterapia en el paciente crítico con COVID-19 hay que hacerlo con seguridad y eficacia, teniendo claro las condiciones clínicas antes de empezar la sesión. Que las técnicas que utilizamos ventilatorias son para aumentar estos volúmenes pulmonares y disminuir las atelectasias y a la vez nos ayudarán a aumentar el flujo y movilizar las secreciones. Y que las técnicas de drenaje de secreciones se aplicarán en los pacientes que tengan secreciones, y nos ayudarán a movilizar las secreciones de proximal a distal para su mejor expectoración o aspiración de las mismas. Muchas gracias por su atención y espero que haya servido esta clase para el tratamiento con el paciente con COVID-19. [MÚSICA]
