[MÚSICA] [MÚSICA] Hola, mi nombre es Genís Castells, soy farmacéutico hospitalario del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Mútua de Terrassa. Y hoy voy a hablaros de incompatibilidades medicamentosas en las Unidades de Cuidados Intensivos. Durante los siguientes 20 minutos seguiremos este esquema. Veremos en una breve introducción tres definiciones para contextualizar de lo que vamos a hablar hoy. Veremos qué tipos de incompatibilidades medicamentosas podemos encontrar qué factores de riesgo tiene el paciente crítico de recibir errores de medicación porque una incompatibilidad es una administración con dos fármacos incompatibles es un error de medicación, veremos la prevalencia de estos, os listaré diferentes bases de datos donde podéis consultar la estabilidad de los medicamentos para resolver dudas en vuestra práctica clínica. También veremos qué metodología debe de tener un estudio de incompatibilidades para ser válido, y acabaremos con una lectura crítica a un caso clínico, y finalmente, unas consideraciones prácticas. En cuanto a la introducción, primero os quería explicar qué es un error de medicación. Un error de medicación es cualquier error que se produce desde que prescribimos un fármaco hasta la administración de este. Y es importante conocer que se considera error de medicación tanto si este error produce consecuencias negativas en nuestro paciente, como si no lo hacen. Estabilidad. Estabilidad medicamentosa es la capacidad que tiene un medicamento para mantener sus propiedades físicas, químicas y biofarmacéuticas en el tiempo dentro de unos márgenes establecidos. Y finalmente, resaltar el concepto de incompatibilidad, que es la alteración de esta estabilidad del medicamento por reacciones you sean físicas o químicas, que nos puedan disminuir la eficacia del fármaco o producir micropartículas. ¿Qué tipos de incompatibilidades encontramos? La incompatibilidad física que se define por la aparición de precipitados, cambio de color o turbidez cuando dos o más fármacos son mezclados. Muy importante, en proporciones iguales, en proporción 1 a 1. La incompatibilidad química que se define por la disminución de más del 10% de la concentración inicial, es decir, la concentración a tiempo 0, del principio activo o de uno o de todos los principios activos de la mezcla. Y finalmente, la incompatibilidad microbiológica que se produce cuando crecen unidades formadoras de colonias en disoluciones o en fármacos que se han preparado de forma estéril. ¿Y cuáles son los factores que pueden afectar a esta compatibilidad? Uno, es la concentración y lo explicaremos con el ejemplo de la noradrenalina. Como veis, aquí la noradrenalina se puede administrar a diferentes concentraciones según los requerimientos clínicos del paciente, y esta es una situación recurrente con muchísimos fármacos en las unidades de cuidados intensivos. Y por lo tanto, es importante saber que a mayor concentración, también es el mayor riesgo de incompatibilidad. La temperatura y la luz también son factores que nos pueden alterar la compatibilidad entre los fármacos. Como bien sabéis, la velocidad de una reacción química, por norma general, aumenta exponencialmente con incrementos de 10 grados de temperatura. Y también, como sabéis, la luz en ciertos fármacos que son los fármacos fotosensibles, puede acelerar su degradación. Otro punto a destacar es el pH y lo explicaremos con un ejemplo. Los fármacos en solución tienen unos pH en rango de mayor estabilidad. Aquí, como véis, el Esomeprazol lo encontramos entre pH 9 y 11, y el Mida solamente en 3 y 3,6. Cuando mezclamos dos sustancias de rangos tan dispares nos podemos encontrar con la imagen que veis a continuación. Esto sería un ejemplo de incompatibilidad. Como veis, se han formado partículas visibles en observación directa. Otro punto importante es la elección del recipiente cuando vamos a preparar un fármaco. El recipiente debe ser inerte. ¿Qué quiere decir inerte? Que ningún componente de la mezcla se adhiere o se absorbe a él, y que el envase no desprende componentes a la mezcla. Los tipos de componente you los conocéis, pueden ser de plástico o de vidrio. Plástico hay estos tipos, polietileno, polipropileno, las bolsas EVA y el PVC. Y finalmente, resaltar también otro factor que afecta la compatibilidad farmacológica que es el disolvente en que vamos a diluir el fármaco en cuestión, y este lo veremos también con un ejemplo, y es Daptomicina. Como veis, al diluirla en glucosa es incompatible. De hecho, la Daptomicina precipita cuando la mezclamos con glucosa al 5%. En cambio, es totalmente compatible con el suero fisiológico al 0,9%. Como hemos visto, las incompatibilidades medicamentosas constituyen un error de medicación y ahora veremos a continuación qué factores de riesgo nos encontramos en la UCI que se asocien a padecer mayores errores de medicación. El primero es el paciente per se. La severidad de la enfermedad de los pacientes críticos se ha asociado en diferentes estudios como predictor de mayor incidencia de efectos adversos. Las edades extremas que podemos encontrar en las UCIs neonatales por ejemplo, también se han asociado a mayores errores de administración y a errores de medicación. Y finalmente, como es lógico, las hospitalizaciones prolongadas en este tipo de, de paciente se asocian a más errores. Otro factor de riesgo importante es el tipo de medicación que utilizamos en la UCI. Como bien sabéis, los medicamentos que utilizamos en las Unidades de Cuidados Intensivos son más complejos que en las salas de hospitalización. Utilizamos muchos más bolus endovenosos, muchas más bombas de infusión continua que en sala de hospitalización no se utilizan. También se ha descrito que se utilizan un mayor número de medicamentos con lo que aumenta el riesgo de que haya algún error en la cadena de, desde la prescripción hasta la administración. Y finalmente, este tipo de medicamentos, las bombas de infusión, que requieren una programación manual si no la tenemos automatizada, esto también se ha visto que supone un mayor riesgo en la incidencia de errores de medicación. Y finalmente, solo destacar que la propia UCI per se, se ha asociado como un ámbito donde se producen más errores. ¿Por qué? Porque los ingresos de urgencia nos exigen una rápida toma de decisiones y esto puede producir errores de medicación. ¿Y cuál es la prevalencia de estos errores en concreto el de las incompatibilidades farmacológicas? En esta diapositiva os enseño un estudio retrospectivo que se ha conducido en la Unidad de Cuidados Intensivos de niños. En él se revisan más de 3.000 mezclas de endovenosas, y aquí quería resaltar que hasta el 9% de las combinaciones de fármacos administradas que son 335, son en fármacos que son incompatibles entre sí. Y que 750 administraciones de varias combinaciones carecen de información al respecto de la estabilidad de la mezcla. ¿Y qué es lo que pasa en las UCIs de adultos? Este es un estudio observacional que se realizó en diferentes UCIs del Canadá. Y aquí quería resaltar que la prevalencia de incompatibilidad es parecida también a la observada en el estudio anterior. Aquí si veis, un 8,5% de las mezclas son incompatibles. Y aquí también resaltar que este de 8,5% no es que sean todas documentadamente incompatibles, sino que el 78% de las combinaciones de dos o más fármacos carecen de información, el 78%. En esta línea, en la falta de información sobre este ámbito, quería enseñaros esta revisión sistemática donde los autores describieron que el 50% de las mezclas binarias de fármacos muy comúnmente utilizados en las UCIs en nuestro medio en España, carecen de información respecto a la estabilidad. Aquí os listo diferentes bases de datos que recopilan información de estabilidad. Las tres primeras, como veis, son Lexicomp, Micromedex, y Medicines Complete. Estas requieren suscripción, son de pago. Y la última, el Stabilis, es la única gratuita. Las tres primeras extraen principalmente su información del The Handbook on injectable drugs, que es el libro guía de la estabilidad farmacológica, de la estabilidad de los medicamentos. No quería explicaros todas las bases de datos porque nos extenderíamos demasiado, y sí que he escogido explicaros la base de datos Lexicomp o la UpToDate porque creo que es la que más se utiliza en el contexto clínico en el colectivo de enfermería y en el colectivo médico. Como veis, en la parte superior aparece el Trissel's IV Compatibility. Si lo clicamos, veremos la, La imagen que vemos en pantalla. Y simplemente tenemos que agregar los medicamentos y las soluciones que queremos testar. Una vez lo hagamos, y aquí he puesto un ejemplo con meropenem vaborbactam y noradrenalina, os aparece la tabla con esta infografía, definiendo si es compatible la mezcla o incompatible. Y aquí quería resaltar que si clicáis en la tabla, aparecerá la siguiente imagen. De esta manera veréis la metodología que han seguido los autores, y veréis el detalle de las concentraciones de los fármacos utilizados en cada estudio. Esto es muy importante porque no todos los fármacos están testados a las concentraciones que utilizamos. Como veis aquí, la noradrenalina está testada con 0.32 miligramos mililitro, y el Meropenem Vaborbactama a 16 miligramos mililitros. Si nosotros estuviéramos utilizando una concentración de noradrenalina superior, este estudio no nos valdría. Por lo tanto, no os quedéis en la pantalla interior y asumáis que la mezcla es compatible o es incompatible, sino que revisad bien la metodología que han utilizado, que hay detrás de estos datos. Si quisiéramos realizar un estudio de incompatibilidades, ¿qué es lo que deberíamos de seguir o qué consideraciones debemos hacer? Primero es definir si queremos hacer un estudio para combinaciones de fármacos, you sean dos o más en Y, o queremos mezclar estos fármacos en el mismo envase. Si lo queremos hacer en Y, es suficiente con garantizar la estabilidad física de la combinación. En cambio, si queremos mezclar dos fármacos en el mismo envase, tenemos que garantizar, aparte de la estabilidad física, como veis aquí, la química también. ¿Por qué? La diferencia principal es el tiempo de contacto. Cuando mezclamos dos o más fármacos en un mismo envase, el tiempo de contacto entre ellos es de horas o días, y da tiempo a las reacciones químicas, de producirse. En cambio, en la administración en Y, el tiempo de contacto es muy inferior, es de uno o dos minutos. Y esto nos impide que se produzcan las reacciones químicas, por lo que en esta situación deberíamos solo medir cambios de propiedad física, como serían el cambio de color o la precipitación. you sea mediante observación directa o por contador de partículas, la turbidez, utilizando un turbidímetro y el PH. En el caso de querer evaluar fármacos en un mismo envase, deberíamos garantizar la estabilidad física midiendo las propiedades que acabo de comentar, y además le deberíamos de añadir la medición de las concentraciones de principios activos y productos de degradación, you sea cuantitativa y cualitativamente mediante, un ejemplo podría ser el HPLC. ¿Y qué debemos considerar si buscamos un artículo científico en relación a la estabilidad de una combinación? Pues, un artículo de este ámbito debe describir los siguientes puntos que os he enumerado a continuación. Se tienen que definir perfectamente los materiales utilizados para las diluciones. Las concentraciones de fármacos, como bien os he dicho, tienen que estar bien definidas porque pueden ser inferiores o superiores a las que utilizamos en nuestra unidad de cuidados intensivos. Los autores deben de definir la temperatura y la exposición a la luz de las mezclas durante el análisis, durante todo el estudio. La proporción de las mezclas debe estar detalladas, porque como bien os he explicado de la proporción debe ser uno a uno. Y se deben definir los instrumentos utilizados para el análisis, you sean para el análisis del pH, la turbidez, así como sus calibraciones. También es imperativo disponer de terminaciones a tiempo cero. Y finalmente, para que el estudio sea reproducible, las determinaciones analíticas deben de hacerse mínimo por duplicado o triplicado. Para terminar, realizaremos un caso clínico, donde veremos los conceptos que hemos ido repasando en la sesión de hoy. El caso clínico es un paciente con diagnóstico de Covid, entubado, con ventilación mecánica y sospecha de neumonía asociada a la ventilación mecánica. Por lo que se indica el inicio de antibioticoterapia con meropenem vaborbactam, dos gramos cada ocho horas en perfusión extendida de tres horas y linezolid 600 miligramos cada doce horas en 30 minutos. Sabemos que el paciente dispone de un catéter venoso central de cuatro luces. Debido a la alta carga de medicación endovenosa que lleva al paciente de forma intermitente y las perfusiones continuas que le estamos administrando, vemos que las perfusiones son, la suerotapia, que es la glucosa al 20 por ciento, la [INCOMPRENSIBLE] con remifentanilo, midazolam, cisatracurio y propofol, decidimos que buscaremos información sobre la administración en Y de meropenem vaborbactam para no ocupar una luz del catéter durante nueve horas a lo largo del día, y así disponer de una luz libre. Las concentraciones, como veis, de remifentanilo, lo administramos a una concentración de 0.02 miligramos mililitro, midazolam a dos miligramos mililitro, cisatracurio a un miligramo mililitro y propofol al dos por ciento. Revisando bibliografía científica, encontramos este artículo que simula la administración en Y de meropenem vaborbactam con diferentes fármacos, y revisamos su metodología, y vemos que los materiales utilizados para las diluciones, como bien os he explicado, están bien definidos. La temperatura y la luz de la sala o el laboratorio donde se realiza el estudio, están definidos también, y los fármacos fotosensibles se protegen de la radiación UV. La proporción de las mezclas es correcta, es uno a uno. Se describen los aparatos utilizados para análisis y su calibración. Disponemos de determinación a tiempo cero y consecutivas hasta las tres horas porque es el tiempo de administración del antibiótico. Y no solo disponemos de determinación analíticas por duplicado y triplicado, sino que tenemos cuatro determinaciones por cada mezcla. Sin embargo, pese a que las concentraciones de cada fármaco están bien definidas en el paper, vemos que no se han analizado ni propofol ni remifentanilo, por lo tanto, no podemos administrar el antibiótico en Y con estos fármacos porque no disponemos de información. Se demuestra la incompatibilidad de midazolam a un miligramo mililitro por precipitación, entonces tampoco podremos administrar este fármaco en Y. Y finalmente, veremos que sí que podemos administrar cisatracurio, pero, como bien os he recalcado, tenemos que fijarnos en la concentración. La concentración del ensayo es a 0.4 miligramos mililitro. En cambio, en nuestros pacientes, se lo estamos administrando a una concentración final de un miligramo mililitro, por lo que no tendríamos la seguridad 100 por 100 de que ambos fármacos sean compatibles. ¿Entonces qué opciones tendríamos? Canalizar una nueva vía para la administración del antibiótico, o bien reducir la concentración del cisatracurio que estamos administrando en nuestro paciente, para garantizar al 100 por 100 la administración segura en Y de ambos fármacos. Y finalmente, y para terminar, cuatro consideraciones prácticas o conclusiones, resaltar que la incompatibilidad farmacológica es relativamente frecuente, porque como hemos visto entre el ocho o nueve por ciento de las administraciones en Y o son documentadamente incompatibles, o carecen de información al respecto, que para la administración de medicamentos en Y es suficiente con garantizar la estabilidad física. No hace falta garantizar la estabilidad química si no vamos a mezclar diferentes fármacos en una mista bolsa, que es necesario la realización de estudios de simulación de administración en Y a concentraciones máximas usadas en nuestro ámbito, en nuestra UCI. Porque, como vemos, la bibliografía puede no darnos respuesta a concentraciones, a las concentraciones que utilizamos en práctica clínica. Y resaltar que el uso de bases de datos para la toma de decisión clínica, no nos exime de que revisemos la metodología que hay detrás de cada estudio. Porque esto nos permitirá, como bien hemos visto, discernir entre estudios totalmente válidos o aquellos que nos puedan suscitar alguna duda. Esto es todo. Muchas gracias por vuestra atención. [MÚSICA] [MÚSICA]
