Hola. Soy el doctor Benito Almirante, jefe del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitari Vall d'Hebron de Barcelona. En los próximos minutos vamos a hablar de las características generales de la infección por el SARS-coronavirus-2. Hasta el momento actual se han descrito siete coronavirus causantes de infecciones en humanos. Los dos primeros se diagnosticaron por primera vez en el año 1966 y 1967 y son agentes usuales del resfriado común. El tercer coronavirus, se describió por primera vez en el año 2002 y es el agente causal del síndrome respiratorio agudo grave, que en este momento está erradicado. El cuarto coronavirus, se describió en niños en el año 2003, ocasionando bronquiolitis. El quinto coronavirus, se describió en dos pacientes adultos con neumonía en el año 2005. En el año 2012 se describió una variante de coronavirus que se denomina MERS-coronavirus, en los países de la península arábiga y produce una enfermedad que se denomina MERS. Y por último, el séptimo coronavirus se denomina SARS-coronavirus-2, se describió a finales del año 2019 y ocasiona la enfermedad denominada COVID-19. El SARS-coronavirus, que es como hemos comentado, el coronavirus que causa la enfermedad por coronavirus 2019, es un virus que conocemos que es de origen zoonótico. Aún no se conoce con exactitud la primera especie animal que originó la pandemia y que tiene un genoma formado por una sola cadena de ARN. O sea, es un virus ARN monocatenario. Pertenece este SARS-coronavirus-2 a una subfamilia de la familia Coronaviridae que se denomina Orthocoronaviridae. En esta subfamilia existen cuatro géneros de virus que se denominan de forma sucesiva Alfa, Beta, Gamma y Delta, siendo el SARS-coronavirus-2 un miembro de los betacoronavirus. La estructura molecular del SARS-coronavirus-2 está formada por viriones de un tamaño de entre 50 a 200 nanomicras de diámetro, con una secuencia que tiene 30.000 nucleótidos y que es una secuencia que tiene grandes semejanzas con los betacoronavirus que se encontraron y que se encuentran en los murciélagos. De ahí que se especula con la posibilidad que los murciélagos sean huéspedes intermedios para la transmisión desde el primer animal que se originó el virus hasta la especie humana. Este virus, esta estructura viral tiene cuatro genes que codifican proteínas estructurales de su cápsula que se denominan S, E, M y N siendo la más importante de ellas la proteína S, porque es la responsable de que el virus penetre en las células del tracto respiratorio de las personas. Y además esta proteína S está muy implicada en el desarrollo de la inmunidad frente a la infección. ¿Cuáles son los mecanismos de transmisión más importantes en la infección por coronavirus por el SARS-coronavirus-2? En esta diapositiva quedan especificados los cuatro mecanismos más importantes. El más relevante de todos ellos, que está marcado en color rojo en la diapositiva, es mediante las gotas que salen de las vías respiratorias de una persona con infección de un tamaño superior a 5 nanomicras y llegan a otra persona que no tiene la infección, bien de forma directa por una proximidad o bien por el contacto con estas secreciones. Este mecanismo de transmisión es el fundamental, es el más frecuente en la infección por coronavirus y seguramente es el que ocasiona la enfermedad en más del 95 por ciento de los casos. También es posible una transmisión a través del aire, bien sea porque estas gotas pueden permanecer en el ambiente durante un tiempo, o bien fundamentalmente porque se puedan producir aerosoles. Estos aerosoles son especialmente importante porque son moléculas que tienen menos de 5 nanomicras de diámetro, que por lo tanto pueden estar suspendidas en el aire durante períodos prolongados de tiempo, y es el mecanismo fundamental que puede producir la infección en determinados entornos sanitarios, fundamentalmente en aquellos lugares donde se realizan actuaciones de riesgo sobre los pacientes, sobre sus vías respiratorias, que son capaces de producir aerosoles. También es posible, aunque altamente infrecuente, la transmisión por el contacto con superficies. Aunque es bien conocido que el virus puede sobrevivir en determinadas superficies durante periodos largos de tiempo, este mecanismo de transmisión de la enfermedad es muy poco relevante. Conocemos bien que la transmisión del virus se puede producir desde 5 días antes de que una persona presente síntomas compatibles con la enfermedad. Incluso conocemos bien que hasta alrededor de un 40 por ciento de las personas no llegan a tener nunca síntomas. Y estas personas que no llegan a tener síntomas también pueden transmitir la enfermedad, estimándose que estas personas no tienen por qué tener ninguna sintomatología para poder transmitir la enfermedad. Bien es verdad que conocemos que la capacidad de transmisión de las personas asintomáticas es claramente inferior a la transmisión que pueden tener las personas con síntomas, de tal manera que se calcula que alrededor de entre el 0 y el 2,2 por ciento de las personas asintomáticas transmiten la infección y por el contrario, la persona sintomática, este grado de transmisión es cuatro o cinco veces superior entre el 0,8 por ciento y el 15,4 por ciento. En resumen, de la transmisión del SARS-coronavirus-2, podemos decir, claramente, que los espacios cerrados y que tengan un acúmulo importante de personas facilitan la transmisión del SARS-coronavirus mediante esta transmisión de gotas e incluso a través del aire; que la tasa de transmisión en espacios cerrados parece, claramente, estar correlacionada con la duración de la exposición, de tal manera que a mayor duración de esta exposición, mayor riesgo de transmisión y por último, que la hipótesis de la transmisión aérea es totalmente biológicamente plausible, fundamentalmente a través de los aerosoles que se generan con una fuerza mayor que la normal. Por ejemplo, al hablar alto, al cantar, etcétera. O bien, si en los entornos sanitarios se producen aerosoles. En la primera de las circunstancias, si hay una corriente de aire que mueve el aerosol más allá de un metro y las gotas permanecen intactas, el riesgo de transmisión es claramente superior. ¿Qué entendemos por caso sospechoso de infección por coronavirus-2 de COVID-19 según la definición de la OMS? La definición de la OMS contempla dos posibilidades diferentes. La primera de ella, cualquier persona que tenga de forma aguda fiebre y tos, o bien que tenga tres o más de los síntomas que están aquí especificados en la diapositiva. Fiebre, tos, debilidad, fatiga, cefalea, mialgias, dolor de garganta, disnea, anorexia, náuseas y vómitos, diarrea o en personas de edad avanzada, estado mental alterado. A esta sintomatología generalmente se le añade que la persona en los 14 días previos esté residiendo o trabajando en un área con un alto riesgo de transmisión, que esté residiendo o venga de viajar a un área con una transmisión comunitaria claramente demostrada. O bien, por último, que la persona esté trabajando en un centro de salud. También se considera sospechoso cualquier persona que tenga una enfermedad respiratoria aguda, es decir, que tenga fiebre y tos durante los últimos 20 días que requiera hospitalización. Cualquiera de estas dos circunstancias nos tiene que hacer sospechar la posibilidad de que una persona tenga una infección por el SARS-coronavirus-2. Y para ello tenemos que aplicar la metodología diagnóstica que básicamente consiste en la determinación, en la detección del RNA viral mediante biología molecular por PCR. Está indicado hacer una PCR para detectar infección actual activa y se hace en muestras que se obtienen o bien del tracto respiratorio superior, mediante un frotis nasofaríngeo, orofaríngeo o incluso un frotis nasal o bien del tracto respiratorio inferior, mediante la obtención de un esputo de una muestra de lavado broncoalveolar o bien de un aspirado traqueal. Este método de la detección del RNA por PCR, es el método primario de diagnóstico de la COVID-19 y se puede hacer mediante múltiples kits que están disponibles en todos los laboratorios de microbiología. Es importante conocer que se pueden dar algunos falsos negativos. Estos falsos negativos pueden estar relacionados, en primer lugar, con que hayamos hecho una toma inadecuada de la muestra para hacer la PCR. En segundo lugar, porque aquella persona ya tenga una carga viral muy baja o excepcionalmente porque se hubiera producido una mutación en el virus y no fuera posible detectarlo con ese kit de PCR. Es también importante conocer que la detección del RNA del SARS-coronavirus-2 se puede hacer no detectable alrededor del día 14 del inicio de la sintomatología en la inmensa mayoría de pacientes que son inmunocompetentes. También podemos hacer el diagnóstico o podemos sospechar claramente el diagnóstico en pacientes que tienen clínicas respiratorias más una placa de tórax compatible. Aquí tenemos, en esta placa de tórax, un infiltrado en la base del hemitórax izquierdo. Aquí tenemos otra radiología indicativa en el que se ven múltiples infiltrados parcheados en los dos lóbulos pulmonares. Y por último, también hay una imagen muy característica en el escáner que se denomina "imagen en vidrio deslustrado", que afecta a diferentes partes de los dos territorios pulmonares. Con estos datos, con la radiología, con la clínica, con la PCR, hacemos el diagnóstico de COVID-19 activo y agudo. Por el contrario, diagnosticar infección pasada lo hacemos mediante la determinación de anticuerpos, de serología, aquí en esta gráfica podemos observar como las primeras dos o tres semanas de evolución son las semanas en las que se detecta el virus por PCR y las que nos indican que hay infección activa y a partir entre la segunda y la tercera semana empiezan a producirse anticuerpos y estos anticuerpos pueden ser tanto de IgG, IgM y la detección de estos anticuerpos lo que nos indica es infección pasada y como pueden ver en la diapositiva, los IgM aparecen, como hemos dicho alrededor de la tercera semana de evolución de la enfermedad y desaparecen alrededor de la quinta o sexta semana de la enfermedad. Y por el contrario, los IgG también aparecen al mismo tiempo, alrededor de la tercera semana y permanece posible su detección al día de hoy, por lo menos hasta ocho o diez meses después de producirse la enfermedad. Desde el punto de vista clínico, la enfermedad, como hemos comentado anteriormente, produce una sintomatología muy característica, en forma de cefalea, de congestión nasal, de pérdida del gusto y el olfato en algunos pacientes, de tos, de dolor de garganta y los casos más graves, se puede producir dificultad respiratoria en forma de disnea, mialgias importantes, debilidad, cansancio y algunos pacientes pueden presentar náuseas, vómitos y diarreas. Esta sintomatología puede aparecer entre 2 y 14 días después de la exposición al virus. En esta gráfica podemos observar una serie británica de pacientes hospitalizados con COVID, alrededor de 16.000 pacientes con una duración media de los síntomas de cuatro días, en la que se puede observar que los tres síntomas más característicos de la enfermedad en los pacientes que requieren hospitalización son tos, fiebre y dificultad para respirar, es decir, tos, fiebre y disnea, que lo van a presentar aproximadamente dos tercios o tres cuartas partes de los pacientes. El resto de sintomatología, es menos frecuente y no es excepcional que algunos pacientes presenten todos los síntomas o la mayoría de los síntomas que están en esta gráfica. Es importante conocer que la COVID-19 es una enfermedad multisistémica. Esta enfermedad, aparte de afectar al aparato respiratorio, como hemos comentado anteriormente, que es su sitio fundamental de afectación, puede producir sintomatología en diferentes órganos de la anatomía. La manifestación extrapulmonar más importante es en forma de tromboembolismo, trombosis venosa profunda, trombos relacionados con los catéter, embolismo pulmonar. Pero también puede haber afectación neurológica en forma de cefalea, de vértigos, de encefalopatía, afectación dermatológica que es relativamente frecuente, petequias, livedos retículares, eritema o rash, en forma cardíaca que es inusual, en forma endocrina, afectando a los niveles de transaminasas y bilirrubina a nivel hepático, afectando la función renal o incluso produciendo síntomas gastrointestinales. Por lo tanto, es importante conocer que la COVID-19 es una enfermedad sistémica. Desde el punto de vista de la gravedad de la enfermedad, se clasifica en cinco estadíos clínicos. Un porcentaje importante de pacientes tienen una infección leve o muy leve, es una infección que se denomina "asintomática o presintomática", cuando solamente los pacientes tienen PCR positiva, sin ninguna sintomatología. "Enfermedad leve", cuando tienen algunos síntomas que hemos comentado anteriormente, fiebre, tos, odinofagia, cansancio, cefalea o mialgia pero no tienen ni disnea ni tienen alteración radiológica en la radiografía de tórax. El escalón siguiente del estadío sería la "enfermedad moderada", que son pacientes que tienen una afectación del tracto respiratorio inferior, pero tienen una insuficiencia respiratoria leve, es decir, tienen una FiO2 con un valor igual o superior al 94 por ciento y tienen alteración radiológica. Se considera "enfermedad grave", cuando los pacientes tienen una incidencia respiratoria con una FiO2 por debajo del 94 por ciento con una PaO2/FiO2 por debajo de 300, con una frecuencia respiratoria inferior a 30 respiraciones por minuto o la presencia de infiltradas pulmonares que ocupan un espacio superior al 50 por ciento del parénquima pulmonar. Por último, la forma más grave de la enfermedad es lo que se denomina "enfermedad crítica" y es cuando existe fracaso respiratorio, shock séptico y/o disfunción multiorgánica. Globalmente, la mortalidad de esta enfermedad se sitúa entre el 0,2, 0,3 por ciento y el 1 por ciento. Ahora bien, los pacientes hospitalizados, es decir, aquellos que tienen la forma más grave de la enfermedad, pueden llegar a tener una mortalidad que oscila entre el 10 y el 20 por ciento del total de los pacientes hospitalizados. Las condiciones que tienen un peor pronóstico y que se asocian con la mortalidad están aquí especificadas en esta gráfica, y esta gráfica responde a un estudio de gran tamaño realizado también en el Reino Unido sobre 20.000 pacientes hospitalizados y en el que se puede comprobar que el riesgo de mortalidad está significativamente aumentado en relación con la edad y en relación con la existencia de comorbilidad y con el sexo masculino. Como pueden ver en la gráfica de la derecha, en las personas que tienen entre 50 y 59 años, la mortalidad es 2,6 superior a los de menos de 50 años. Cuando se tienen entre 60 y 69 es casi cinco veces superior. 70 y 79 es 8,5 veces superior y cuando se tienen más de 80 años es 11 veces superior. Es también superior en el sexo masculino y es superior también en cualquier tipo de patología crónica, bien sea a nivel cardíaco, a nivel pulmonar, a nivel renal, diabetes, obesidad, enfermedad neurológica crónica, demencia y enfermedad neoplásica. Aquí pueden ver en esta gráfica algunas características que explican cual puede ser la mortalidad esperada en función de las características de cada uno de los pacientes. Cogiendo el paciente que tiene mayor mortalidad, que sería el paciente A, sería un prototipo de un paciente de edad avanzada de más de 80 años, diabético, hipertenso, con obesidad y con una insuficiencia respiratoria grave, con parámetros inflamatorios de afectación respiratoria grave, que tendría una mortalidad superior al 80 por ciento. En el estrato inferior, el paciente F, sería una persona joven de 39 años, sin ninguna comorbilidad, sin obesidad y sin insuficiencia respiratoria, que tendría una mortalidad inferior al 1 por ciento. En cuanto al tratamiento de esta enfermedad, desde el inicio se probaron diferentes fármacos que en la actualidad conocemos que no tienen un efecto favorable sobre el pronóstico de la enfermedad. Aquí tienen dos de los más utilizados en la primera onda de la pandemia, hidroxicloroquina y lopinavir/ritonavir, que en diferentes ensayos clínicos no se ha podido comprobar un efecto beneficioso y por lo tanto hoy en día están descartados del uso para el tratamiento de la infección por SARS-coronavirus. El tratamiento de esta enfermedad tiene que ver con las tres fases que presenta la enfermedad. En una primera fase, hay una replicación viral. Esta replicación viral generalmente es máxima durante la primera semana de la enfermedad, de los primeros 10 días de la enfermedad y cuando afecta a nivel pulmonar y por lo tanto produce insuficiencia respiratoria, el fármaco que se utiliza hasta el momento aprobado para esta indicación es un antiviral que se llama remdesivir. Y en segundo lugar, el estadio más avanzado de la enfermedad, es el estadio que se denomina inflamatorio o hiperinflamatorio, que es una respuesta exagerada del huésped hacia la infección. En esta fase de respuesta hiperinflamatoria se utilizan fármacos antiinflamatorios del tipo de la dexametasona y suplemento de oxígeno por cualquier modalidad. En algunos pacientes se pueden superponer las dos fases, la fase de replicación viral y la fase de respuesta inflamatoria exagerada, y puede ser necesario aplicarle todos los tratamientos. Se han probado otros fármacos, también antiinflamatorios, fundamentalmente fármacos que actúan frente a la cascada inflamatoria de las interleuquinas pero su efecto todavía está por definir. Concretamente, el más estudiado es el Tocilizumab. En resumen, podríamos obtener una serie de consideraciones prácticas de este tema. La primera consideración sería que el SARS-coronavirus-2 es un nuevo coronavirus procedente del entorno animal, que tiene un RNA monocatenario y una cápsula con unas proteínas importantes, tanto para su infectividad como para su inmunidad. En segundo lugar, podríamos concluir que su mecanismo de transmisión es fundamentalmente por gotas, aunque también se puede transmitir por aerosoles y por contacto. El diagnóstico de la enfermedad se hace mediante la detección del virus por PCR y la sospecha puede ser tanto clínica como radiológica. En cuarto lugar, diríamos que la enfermedad, es una enfermedad básicamente que afecta al tracto respiratorio, aunque puede tener complicaciones graves tanto a nivel pulmonar como sistémico. En quinto lugar, debemos concluir que la mortalidad es elevada fundamentalmente en pacientes que requieren hospitalización, y esta mortalidad es especialmente importante en personas de edad avanzada o con patologías de base concomitante. Y por último, podemos concluir que los tratamientos actuales incluyen la asociación de suplemento de oxígeno en aquellos pacientes con insuficiencia respiratoria, corticoides, antivirales y profilaxis de la enfermedad tromboembólica. Muchas gracias por vuestra atención.
