[MÚSICA] [MÚSICA] [MÚSICA] Hola, me llamo Rosa Jam, soy enfermera y trabajo como gestora asistencial de enfermería en la Unidad de Críticos del Hospital Universitario Parc Taulí. Yo os voy a hablar de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria y de los proyectos tolerancia zero. En concreto, la clase se divide en diferentes bloques. El primer bloque, hablaré de las infecciones asociadas a la asistencia qué son, cómo se definen, su incidencia y su impacto. También en un segundo tiempo, hablaré de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria pero en las Unidades de Críticos, en las Unidades de Cuidados Intensivos y por último, os hablaré de los Proyectos Zero, de los 4 proyectos zero, bacteriemia zero, neumonía zero, Itu zero y resistencia zero. En cuánto a las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria, decir que su definición es la infección que adquiere un paciente durante su estancia en un centro hospitalario o en el hospital, no estaba presente en el momento del ingreso ni en período de incubación. Y además también tiene que presentarse después de 72 horas después de su ingreso. En cuanto a las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria, decir que son un importante problema de salud pública y también es uno de los principales problemas relacionados con la seguridad del paciente. Decimos que es un importante problema de salud pública por su impacto y su prevalencia. Y también por otro lado, que es uno de los principales problemas de seguridad del paciente por tratarse de un efecto adverso. En cuanto, en el sentido de su prevalencia y de su impacto aquí en esta diapositiva que está los datos que mostramos están extraídos del informe de la OMS publicado en el 2011 y muestran, reportan la incidencia de la infección general asociada a la asistencia sanitaria. Vemos que ésta oscila entre 13 y 20 episodios por 1000 pacientes día. También en este mismo informe, nos reportan datos sobre la infección asociada a dispositivos y vemos qué hay una alta frecuencia en cuanto a los dispositivos relacionados con catéteres venosos centrales, con catéter de sonda urinaria y con los respiradores, ventilación con la neumonía asociada a ventilación mecánica, con la infección urinaria por sondaje vesical asociada a sondaje vesical y bacteriemia asociada por catéter. Los resultados publicados en cuánto al impacto sobre las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria, decir que son múltiples los estudios que reportan el aumento de la morbimortalidad, el aumento de la estancia de los pacientes, un aumento también de costes adicionales y también un impacto en cuanto a la mayor resistencia de los microorganismos a los antimicrobianos, entre otros. También en este sentido, el informe publicado por la OMS presenta en cuánto a la estancia hospitalaria de los pacientes que han adquirido una infección asociada a la asistencia sanitaria y que supone en cuánto a días extras. En concreto, nos reportan que hay 16 millones de días extras de estancia hospitalaria, también se producen 37 mil muertos atribuibles directamente a estas infecciones asociadas a la asistencia sanitaria y también hay un coste anual de 7 mil millones de euros. En Estados Unidos también reportan unos datos en cuánto a las muertes atribuibles a estas infecciones asociadas a la asistencia sanitaria, en concreto de 99 mil muertos atribuibles a estas infecciones y también con una carga adicional, anual, económica de 6 millones y medio de dólares. En cuánto las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria hemos mencionado que son un problema de salud pública y también un importante problema relacionado con la seguridad del paciente, cuando nos situamos en el entorno de críticos adquieren una relevancia especial, dado que su tasa es superior a la de otras áreas hospitalarias. Este incremento en cuanto a su incidencia, se atribuye a diferentes factores presentes que son determinantes, factores determinantes tales como el estado de la gravedad del paciente, la utilización de dispositivos invasivos, estos pacientes críticos se utilizan un mayor número de dispositivos, los tratamientos inmunosupresores también existe una mayor presión de antibióticos, entre otros factores. Datos más cercanos sobre las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria en la Unidad de Cuidados Intensivos, reportados por el ENVIN a través del informe en concreto del año 2017 nos informan de que de un total de más 24 mil pacientes en las UCI fueron un 5,30 por ciento de éstos tuvieron una infección asociada a dispositivos. Con lo cual, las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria existe una mayor prevalencia en las asociadas a los dispositivos, tal como se muestra en esta gráfica. Las infecciones asociadas a dispositivos invasivos en las Unidades de Críticos en primer lugar se sitúa la bacteriemia, en segundo lugar la neumonía asociada a ventilación mecánica y en tercer lugar, la bacteriemia secundaria a infección por catéter vascular central. Bueno, llegado a este punto y visto lo que supone a nivel de impacto el sistema sanitario y al paciente en cuanto a su morbimortalidad, es cuando los proyectos zero adquieren un sentido. Los proyectos de tolerancia zero todos ellos tratan de prevenir las infecciones más prevalentes en las Unidades de Cuidados Intensivos, cómo hemos visto se trataba de la bacteriemia asociada a catéter central, la neumonía asociada a ventilación mecánica y la infección urinaria asociada al catéter uretral. También hay otro proyecto que está denominado resistencia zero que está asociado a política de antibióticos y también a la transmisión de multiresistentes. Todos estos proyectos cuentan con el soporte del Ministerio de Sanidad y también todos ellos han estado impulsados y liderados por las sociedades españolas de Medicina Intensiva y de Enfermería intensiva de SEMICYUC y SEEIUC. En cuanto a los proyectos tolerancia zero, decir que tienen en común 2 aspectos. Uno es que todos ellos los hospitales que se adhirieron a estos proyectos tenían que tener un equipo responsable que promoviera y facilitara su implementación en ese centro. Este equipo responsable tenía que estar constituido por un médico y un enfermero o enfermera y que como repito, responsables de la implementación del proyecto en su centro. Y también tienen en común todos los proyectos zero, que su estructura, su estructura tiene 2 ramas, una rama que es técnica que abarca todas las medidas preventivas de cada uno de los proyectos y otra rama que es el programa de seguridad. Antes de entrar a describir cada uno de los proyectos, sus objetivos y sus recomendaciones, quisiera recordar y hacer mención especial a la importancia de la higiene de manos. La higiene de manos es la medida individual más simple y más efectiva para reducir las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria y la propagación de microorganismos. También resaltar aquí los denominados 5 momentos. dada la higiene de manos promovido por la ONU. Estos cinco momentos recordar que son, antes de entrar en contacto con el paciente, antes de realizar cualquier procedimiento al paciente, cuando hemos entrado en contacto con algún líquido corporal, después de entrar en contacto con el paciente y después de entrar en contacto con el entorno del paciente, al salir del entorno del paciente. También insistir que el uso de guantes no reemplaza la higiene de manos, es importante tenerlo en cuenta. El guante da una falsa protección, y es motivo muchas veces que no se evita de lavar las manos con esta falsa protección. Bien, entramos en el proyecto Bacteriemia Zero. El proyecto Bacteriemia Zero, se inicio en el año 2008 con el objetivo principal de reducir el número de bacteriemias relacionadas con catéter a menos de cuatro episodios por 1000 días de utilización de catéter venoso central. Este objetivo se consiguió relativamente pronto y se cambió a los dos años al objetivo de reducir o mantener el número de bacteriemias relacionadas con el catéter a dos episodios por 1000 días de utilización de catéter venoso central. Como objetivos secundarios todos los proyectos tienen en común el promover la cultura de la seguridad y crear una red entre las UCIs donde se apliquen, donde se impulse la aplicación de las prácticas seguras. Las medidas que se recomiendan en el proyecto Bacteriemia Zero, pues aquí las describo a continuación. Es limpieza y desinfección de la piel con un antiséptico, en concreto, clorhexidina alcohólica al 0.5%. Y también utilizar medidas de barrera durante la inserción, es una técnica que hemos de utilizar. Técnica estéril. Hay que utilizar máscara, gorro, gafas protectoras, y también guantes y bata estéril. Tallas estériles. Estas tallas tienen que ser, tienen que ser de tamaño grande porque se requiere una cobertura de todo corporal de todo el paciente. No podemos utilizar tallas pequeñas, no es recomendable. Es recomendable, insisto utilizar tallas de dimensiones grandes que permitan la cobertura extensa corporal del paciente. Los profesionales que den soporte a la técnica, deben llevar gorro y máscara. También en este proyecto se nos recomienda que la vía de acceso, la vía donde se inserte preferiblemente el catéter sea la vena subclavia. Bien, otras medidas que propone, que recomienda el proyecto Bacteriemia Zero, son retiradas de llaves y del catéter, si no es necesario. Es decir, nos recomiendan que diariamente valoremos esas llaves, si ese catéter que lleva el paciente son estrictamente necesarios. Y en el caso que valoremos que no los son, pues, pues los retiremos, las llaves o el catéter. Luego también otras recomendaciones son la manipulación higiénica de los catéteres. Hemos de manipularlo el mínimo, el mínimo imprescindible. El catéter lo hemos de manipular y reducir al mínimo imprescindible. Hemos de limpiar los puertos de inyección. Esto quiere decir que cuando vayamos a administrar un medicamento a través de una llave, primero, desinfectemos con una gasa impregnada con alcohol ese puerto donde vamos a inyectar el fármaco. Vamos a desinfectar, a inyectar y luego otra vez desinfectar. O sea, con una gasa impregnada con alcohol se desinfecta antes y después de manipular ese puerto. Hemos de utilizar apósitos transparentes preferiblemente, porque nos permiten ver el punto de inserción y hacer una valoración diaria del punto. Otra de las recomendaciones, es el cambio de equipos y conexiones y otros dispositivos que estén conectados al catéter no antes de 72 horas, excepto que estén visiblemente sucios o deteriorados. También en cuanto al mantenimiento del catéter, pues como he dicho, si utilizamos apósitos transparentes nos permitirán observar el punto de inserción, que es una de las recomendaciones, valorar ese punto de inserción, su estado diariamente. También tenemos que registrar la fecha de cuándo se ha insertado ese catéter, y también en el caso de que hubiera algún recambio, pues también la fecha del recambio. Utilizar el menor número de llaves posibles. Y también por último unas de las medidas que no se recomienda es cambiar el catéter de forma rutinaria. Está totalmente, bueno, fuera de las recomendaciones. En cuanto al proyecto Neumonía Zero, es el segundo y empezó en el año 2012. Este arrancó con el objetivo principal de reducir la tasa de densidad de incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica a nueve episodios por 1000 días de ventilación mecánica. Como objetivo secundario también mantienen los mismos que en el anterior, promover y mejorar la cultura de la seguridad, y también mantener y reforzar una red entre las UCIs, de tal manera que se fomente y se impulsen las prácticas seguras. En cuanto a las medidas que recomienda el proyecto Neumonía Zero, hay dos bloques. El bloque de medidas básicas de obligado cumplimiento y las medidas altamente recomendables, pero no son de obligado cumplimiento. En este bloque de medidas básicas de obligado cumplimiento nos encontramos como medida a la formación y el entrenamiento apropiado de la manipulación de la vía aérea. Aquí mencionar que el procedimiento más frecuente en un paciente crítico con una vía aérea artificial, es la aspiración de secreciones. Este procedimiento lo tenemos que llevar a cabo como una técnica estéril, es decir, usando guantes estériles, sonda estéril y también utilizaremos máscara y gafas de protección. También la higiene estricta de manos antes y después de manipular la vía aérea. También el control y mantenimiento de presión del neumotaponamiento es una de las recomendaciones dentro de este proyecto Neumonía Zero. Hemos de mantener la presión del neumotaponamiento a una presión superior a más de 20 centímetros de agua, esto evitará o reducirá las posibilidades de que suceda microaspiraciones. Este neumotaponamiento, esta presión la debemos controlar cada ocho horas. También decir que otra de las medidas de obligado cumplimiento es evitar los cambios programados o rutinarios de las tubuladuras. Les aconseja totalmente un cambio rutinario antes de siete días, a menos que este circuito esté deteriorado o sucio. Y en cuanto a los humidificadores, también les aconsejan que realicemos un cambio antes de las 48 horas, a menos también que esté sucio o visiblemente deteriorado o haya una indicación específica del comercial. Las medidas básicas de obligado cumplimiento también incluyen, evitar siempre que sea posible la posición del decúbito prono a 0 grados. O sea, que la posición recomendada en el paciente entubado es una posición semi incorporada a 30, 45 grados, excepto si existe contraindicación. Favorecer los procedimientos que permitan disminuir de forma segura la intubación o su duración, es otra de las recomendaciones, por lo tanto deberíamos de disponer de protocolos de sedación y protocolos de desconexión de la ventilación mecánica que favorecían estos procedimientos de disminuir la duración de la intubación, de la ventilación mecánica. En cuanto a las medidas optativas específicas, pero altamente recomendables, incluyen la aspiración continua de secreciones subglóticas, la higiene bucal utilizando clorhexidina, la descontaminación selectiva del tubo digestivo y los antibióticos sistémicos durante dos días, durante la intubación en pacientes con disminución del nivel de consciencia. Ahora pasaremos al tercer proyecto, denominado Resistencia Zero. Éste se inicia en el año 2014 y se argumenta dado a las resistencias actuales a los antibióticos. Estamos en la era post-antibiótico. Está publicado por múltiples autores que las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria, producidas por bacterias multirresistentes, producen, condicionan un pronóstico peor al paciente crítico. También informan estos estudios que los enfermos con infecciones producidas por bacterias multirresistentes conllevan un coste adicional en comparación con los pacientes que desarrollan procesos causados por bacterias sensibles. Estos costes adicionales se calculan que están entre 6.000 y 30.000 dolares por paciente. El objetivo principal del proyecto Resistencia Zero fue el reducir la tasa de infecciones relacionadas con bacterias multirresistentes en las UCIs en un 20%. También se marcaron unos objetivos secundarios que consisten en describir el mapa de bacterias multirresistentes en las UCIs españolas, promover y reforzar la cultura de seguridad en las UCIs al igual que los proyectos anteriores y también mantener y reforzar la red de UCIs donde se apliquen y impulsen las prácticas seguras. En cuanto a las medidas recomendadas para disminuir la selección y/o diseminación de las bacterias multirresistentes, básicamente se centran en la utilización adecuada de antibióticos, en la detección precoz de las bacterias multirresistentes, a través de la búsqueda activa, tanto en el momento del ingreso, como semanalmente, la identificación de pacientes con elevado riesgo a través de la utilización también de una lista de verificación de criterios y también la prevención de su diseminación, a través de un control del cumplimiento de las medidas de aislamiento. Otras medidas recomendadas para disminuir la selección y/o diseminación de las bacterias multirresistentes van en torno a la eliminación de reservorios, a disponer de protocolos de limpieza diaria y terminal, a también disponer de documentos dónde se especifique y detalle cómo limpiar el material clínico y aparataje específico de las UCIs. También se recomienda que el personal sanitario y no sanitario se responsabilice de limpiar el material que utiliza a diario, en concreto a los teclados de ordenadores, al teléfono, etc. También están, dentro de estas medidas, cómo hacer la higiene de los pacientes colonizados o infectados por multirresistentes, en concreto recomiendan que esta higiene se debe hacer con productos con clorhexidina y también finalmente, se recomienda que, ante la sospecha de brote epidémico, se tipifique el nivel molecular del microorganismo. Finalmente, el cuarto proyecto que se ha puesto en marcha y ha sido en el año 2018, fue ITU-Zero, la infección de tracto urinario, cuyo objetivo principal fue reducir la densidad de incidencia de la infección del tracto urinario por el dispositivo, por sonda uretral a igual o menos de 2,7 episodios por 1000 días de sonda uretral. Como objetivos secundarios, se marcaron el reducir la ratio de utilización de sonda uretral, la formación específica en el proyecto ITU-Zero en un porcentaje mayor o igual a 80% del personal asistencial de las unidades que están adheridas a este proyecto y actualizar los protocolos de procedimiento de inserción y de mantenimiento del sondaje uretral en las UCIs que también están adheridas al proyecto. Las medidas recomendadas para reducir la infección urinaria asociada a la sonda uretral fueron el uso apropiado de la sonda uretral; aquí, igual que en Bacteriemia Zero, se recomienda la evaluación diaria de la necesidad de mantener esa sonda uretral, o sea, valorar diariamente su indicación. Por otro lado, también se recomienda la utilización de sistemas de circuito cerrado. La inserción de esta sonda uretral se tiene que realizar con técnica estéril. El mantenimiento adecuado de la sonda, del sistema de drenaje de orina y de la sonda uretral indica que siempre ha de ser sistema cerrado, utilizar siempre sistema cerrado, repito, la bolsa recolectora de la orina tiene que estar a un nivel inferior a la vejiga urinaria, también hay que garantizar que el flujo de orina esté libre de obstáculos y también, por último, hay que garantizar que la calidad de cuidados prestados sea la adecuada y eso se conseguirá a través de una formación, de disponer de protocolos de inserción y de mantenimiento del sondaje uretral y de la sonda vesical y mantener también un feedback con los profesionales implicados dentro del cuidado del paciente. Este proyecto, el ITU-Zero, incluye, a parte de las medidas recomendadas para reducir la infección urinaria asociada a sonda uretral, indica qué no hacer. Entonces, en este apartado de qué no debemos hacer, muestra y nos indica que no debemos utilizar antisépticos y antibióticos en la higiene diaria, no debemos utilizar antimicrobianos profilácticos en la inserción, mantenimiento, retirada de la sonda uretral, no debemos cambiar de forma rutinaria y periódica la sonda uretral, no debemos realizar lavados vesicales y por último, no debemos realizar cultivos si no se sospecha de infección, excepto en estudios de colonización. you por último y a modo de conclusión, aquí, vemos este gráfico, donde el informe ENVIN desde el año 2000 al año 2019, o sea estos casi 20 años, vemos que las infecciones asociadas a dispositivos, como son la sonda uretral o los respiradores, la ventilación mecánica o el catéter central, han ido disminuyendo de forma progresiva y de forma importante, desde la implementación de los proyectos, de los diferentes proyectos. Aquí, en el año 2008 se implementó, se inició el primer proyecto, Bacteriemia Zero, seguido you en el 2012, de Neumonía Zero, Resistencia Zero, ITU Zero y vemos como, progresivamente, han ido disminuyendo estas infecciones asociadas a dispositivos en las unidades de críticos. Por lo tanto, podemos decir que estos proyectos, los proyectos Tolerancia Zero, han demostrado reducir de forma significativa las infecciones relacionadas con el uso de dispositivos en los pacientes ingresados en las UCIs y esto da argumento para que todos los profesionales que estamos implicados en el cuidado del paciente crítico los debemos de conocer y aplicar en nuestra práctica diaria. [MÚSICA] [MÚSICA] Bien. Esto es todo. Gracias. [MÚSICA]
