[MÚSICA] [MÚSICA] Hola, buenas. Soy la doctora Verónica Rico, especialista en medicina interna. Actualmente, trabajo en el servicio de enfermedades infecciosas del Hospital Clínico de Barcelona. Y mi tarea de hoy es explicar e ilustrarlos a partir de unos casos clínicos que hemos vivido en la UCI de nuestro hospital en el tratamiento específico para la COVID-19. El primer caso clínico se trata de un varón de 38 años, natural del Perú, que refiere un consumo de alcohol de unas 10 UBEs diarias. Que no refiere ningún antecedente de interés, pero que destaca que el paciente presenta una obesidad grado I. Consulta el día 10 de octubre en nuestro hospital por un cuadro clínico de 48 horas de evolución, que consiste en tos seca, malestar general y fiebre. En el contexto epidemiológico actual, se deben hacer las preguntas buscando síntomas específicos para la COVID-19 como son, si presenta ageusia, anosmia, o clínica gastrointestinal, el paciente niega. En ese momento en urgencias presenta una saturación periférica de oxígeno del 98% en aire ambiente. Destaca que tiene unas cifras tensional de presión arterial discretamente elevadas, una presión natural sistólica de 190 y una diastólica de 90, y una frecuencia respiratoria normal de 17 respiraciones por minuto. La persona que lo visita describe que no hay ningún hallazgo de interés en la, aún lo destaca en la exploración física. Y analíticamente, se objetiva una PCR de 4.29 miligramos decilitro, a destacar unidades para que no nos confundamos, copiar y la de otros centros que tienen otras unidades de referencia. Una LDH de 250, una ferritina de 500, unos linfos normales absolutos de 1900 y un D dímero de 200. Se realiza una radiografía de tórax, la que no se observan hallazgos patológicos, y la evaluación epidemiológica y la clínica de vías respiratorias altas que explica el paciente. Se le debe realizar un frotis nasofaríngeo para realizar una PCR, para SARS-CoV-2, que resulta positiva. Ante la ausencia de criterios clínicos y radiológicos de gravedad se decide trasladar de alta a domicilio mediante un seguimiento estrecho con el especialista de atención primaria. No obstante, el día 14, cuatro día más tarde y transcurridos seis días del inicio de los síntomas, el paciente reconsulta a urgencias ahora sí por la aparición de disnea. Además, refiere un cuadro de diarrea que se autolimitado hace 48 horas. En urgencias, esta vez, el paciente se encuentra taquipneico con una frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto. Necesita una mascarilla tipo venturi al 31% para una saturación periférica de oxígeno del 96%. Y en la exploración física, que está taquipneico con algo de uso de musculatura accesoria, pero no en la exploración pulmonar no se escucha ningún ruido sobreañadido y el paciente tiene una buena entrada de aire. Analíticamente, llama la atención una elevada, cada elevación de los reactantes de fase aguda, sobre todo en comparación a la de cuatro días, con una PCR de 23, la previa era de cuatro y medio, una LDH de 600, el previo era de 250. Una ferritina que ha subido hasta 4745, la previa era de 500, y la persistencia D dímero y unos linfocitos absolutos normales. La radiografía de tórax del paciente ahora es esta, en la cual se objetivan infiltrados intersticiales bilaterales, sobre todo con un componente quizás un poquito más alveolar en la base del hemicampo izquierdo, y de predominio periférico, un patrón radiológico típico de pacientes con COVID-19. ¿En qué situación clínica nos encontramos? Es muy importante definirla para saber qué tratamiento específico se tiene que ofrecer al paciente en cada momento, pues estamos a más de seis días. Con un paciente taquipneico con necesidad de oxigenoterapia y con una radiografía de tórax con una neumonía bilateral, estaremos siguiendo los estadíos clínicos definidos por Siddiqi en un estadío dos, en la cual tenemos una fase viral, y probablemente una fase viral avanzada y un inicio de una fase inflamatoria, que en este caso, pues analíticamente se observa que es marcada. Se inicia el tratamiento antiviral específico, en este caso, el paciente cumple los criterios del ministerio de sanidad para iniciar el tratamiento con Remdesivir. Recordemos que el Remdesivir es un tratamiento antiviral endovenoso, que se administra durante cinco días. El primer día la dosis es de 200 miligramos endovenosos, y los siguientes cuatro días serán de 100 miligramos. Los efectos secundarios más importantes a tener en cuenta es que puede dar flebitis, y que además pueda dar un lugar en la alteración del perfil hepático. Además, a todo paciente que ingresa por una COVID-19, se le debe administrar heparina a dosis profilácticas. ¿Qué sucede con este paciente las las 18 horas posteriores? Pues que, ahora nos encontramos al día siete y la situación clínica ha cambiado. Está progresando respiratoriamente, necesita aumentar la oxigenoterapia hasta en últimas al 35%. Para una saturación periférica de oxígeno correcta del 95%, persiste taquipneico. Y analíticamente, destaca un aumento de los reactantes de fase aguda, una PCR que pasa de 23 a 25, una LDH de 600 a 900, y una ferritina de 4700 a 7000. El paciente necesita tratamiento inmunomodulador. En este caso, en nuestro hospital disponemos de diferentes ensayos clínicos y el paciente entra en el ensayo clínico denominado SILCOR. Es un estudio clínico que aleatoriza a los pacientes a recibir Siltuximab, un inhibidor de la IL-6, o a recibir corticoides de dexametasona a dosis de 6 miligramos, kilo, día. El paciente es aleatorizado a la rama de Siltuximab, y por lo tanto recibe la dosis única. Este fármaco se administra en dosis única, debido a que tiene una semi vida de eliminación muy prolongada a razón de 11 miligramos kilo, el fármaco es endovenoso. Aquí en la parte izquierda de la diapositiva hemos hecho un resumen de lo que ha sucedido desde un punto de vista clínico en el tratamiento y analítico en los dos días previos, y ahora you esperar, you estamos al día ocho. En el día ocho el paciente persiste con progresión clínica de la enfermedad, necesita aumentar la mascarilla Venturi ahora al 40%, para unas saturaciones correctas el paciente persiste taquipneico. Y analíticamente, destaca que la PCR ha disminuido en un 50% aproximadamente. Algo habitual, cuando administramos un inhibidor de la IL-6 a los pacientes, recordar que la PCR es un marcador subrogado de los niveles de IL-6. La LDH se ha mantenido estable, los linfos siguen siendo normales. El D dímero ha persistido aún andando discretamente y la ferritina persiste con un aumento llamativo. En este caso, nos planteamos qué más podemos ofrecerle al paciente, y el paciente es rescatado con una dosis de corticoides que establece el artículo del recovery, 6 miligramos de dexametasona al día. Además, dado que administramos una dosis de corticoides no despreciable y de antecedente epidemiológico del paciente, es originario del Perú, se decide administrar una dosis única de Ivermectina para profilaxis del síndrome de hiperinfestación si el paciente, en caso de que el paciente estuviera infectado por Strongyloides stercoralis. El D dímero está en progresión ascendente y el paciente persiste con empeoramiento clínico. Se decide ampliar las dosis de heparinas, las dosis de heparinas profilácticas a dosis ampliadas que en nuestro hospital el protocolo es aumentarlas a dosis de 1 miligramo kilo día. Esta es la radiografía de tórax, en donde se observa un empeoramiento franco, donde la progresión radiológica con unos infiltrados intersticiales que son resistentes unilaterales, pero que han aumentado en extensión y que siguen siendo periféricos. Durante las siguientes 48 horas el paciente persiste con empeoramiento clínico, necesita aumentar el aporte de oxígeno hasta un Ventimax al 60%, comparar saturación, una saturación de oxígeno periférica del 93%. Si le hacen una gasometría arterial que muestra una PAFI de 150 y el paciente persiste afebril, y si recordamos, el tratamiento que le hemos administrado hasta ahora son, es Remdesivir, Siltuximab y corticoides, y la heparina a dosis profiláctica ampliada. Analíticamente, vemos que básicamente la PCR sigue igual, censo progresivo. La LDH se ha quedado estancada en una LDH de dos 600, los linfos siguen siendo normales, el D dímero persiste en aumento y la ferritina, lo mismo. Por lo tanto, el paciente, dado este empeoramiento clínico y analítico, se decidieron trasladar a la unidad de cuidados intermedios y se inicia soporte con lentillas nasales de alto flujo. Al final el paciente evidentemente el ascenso progresivo, pero necesita una FiO2 del 90% con un flujo del 60 para tener unas PAFIs alrededor de 100, el paciente persiste afebril, y está discretamente taquipneico. Teniendo en cuenta el patrón analítico que presenta, ahora, destacar que el D dímero sigue en ascenso y que la ferritina ha llegado a niveles de 12000, nos planteamos qué más podemos ofrecerle como el tratamiento específico para la COVID-19 y se decide administrar heparina a dosis anticoagulantes. Debido a la situación clínica del paciente, se plantea que el traslado a la realización de un Angio TAC es complicado, y se decide administrar también Anakinra. Recordemos que el Anakinra es un inhibidor de la IL1, la interleucina 1, y simplificando mucho algo muy complejo como es el sistema inmune, en la ferritina también sería un marcador subrogado de la elevación de interleucina 1. Así pues, se le administra Anakinra en dosis de 100 miligramos cada seis horas de manera subcutánea. Recordemos que las dosis de Anakinra en total se contemplan como dosis endovenosa única, a razón de 5 miligramos/kilo día. Debido que en nuestro hospital disponemos de la fórmula subcutánea, adaptamos a la dosis la pauta de administración o la semivida de eliminación del fármaco administrado de manera subcutánea, y dividimos la dosis total cada seis horas. Y además, al paciente, dado que tiene un empeoramiento clínico franco, se decide iniciar antibioterapia específica de manera empírica. Digo específica, porque sabemos hoy en día que hasta un 10% de los pacientes con COVID-19 se sobreinfectan desde un punto de vista bacteriano, con las dos bacterias más típicas de cualquier zona infección viral, que son neumococo y estafilococo aureus. Es cierto también que cuando los pacientes you están en la UCI, podemos empezar a sospechar que es esa una infección bacteriana, podría tratarse más por bacilos gram-negativos, sobre todo a pacientes que tienen o presentan neumonías o traqueobronquitis asociadas a la ventilación en cuyo caso no nos encontramos. Es cierto también que se ha dicho que un paciente con COVID-19 tiene una tasa de sobreinfección bacteriana del 10% en una situación clínica de estabilidad o de planta. Cuando lo trasladamos el paciente a la UCI, está zona de infección bacteriana puede aumentar entre el 20 al 30% según las series. Pese a todo el tratamiento antiinflamatorio y todo el soporte respiratorio iniciado, el paciente persiste con empeoramiento clínico, ahora sí que analíticamente vemos que parece que el tratamiento digamos está funcionando porque estamos objetivando a un descenso de todos los reactantes de fase aguda y también de dímero, pero el paciente finalmente necesita de una intubación orotraqueal asociado a una ventilación mecánica, y con una PAFI de 100, pese al volumen, una ventilación en volumen control, y el paciente persistiendo a febril, se decide finalmente dar un soporte con ECMO. La radiografía de tórax donde veis un empeoramiento franco, el paciente casi tiene dos pulmones blancos bilaterales donde los infiltrados siguen siendo periféricos, intersticiales, con un pequeño componente más alveolar pero sin una clara patrón de sobreinfección bacteriana típico. Como os decía, el paciente está en ECMO, y aún lo sigue estando, porque el paciente se ha quedado en una situación clínica un poco estancada, y desde el punto de vista del tratamiento para la COVID-19 no le hemos podido ofrecer ningún tratamiento más específico pues porque no disponemos de él. Y de manera un poco más rápida, me gustaría ilustraros un segundo caso clínico. Se trata de un varón de 59 años, sin hábitos tóxicos. Como antecedentes de interés, una dislipemia y una hiperplasia benigna de próstata. Este paciente es médico y se realizó una PCR el día ocho para SARS-CoV-2 que resultó positiva por un contacto estrecho con una persona covid positiva. Él consulta realmente el día 15 de octubre, derivado del Centro de Atención Primaria, porque han objetivado que en la radiografía hay unos infiltrados intersticiales, y la clínica explica que empezó el día 10, dos días después de esta PCR positiva, de ese contacto, con fiebre y astenia. Este paciente también no refiere la clínica más específica para la covid de ageusia, anosmia, tampoco tiene tos ni clínica gastrointestinal. En urgencias, en ese momento satura al 93% en aire ambiente, se encuentra febril, presenta una frecuencia respiratoria de 25 respiraciones por minuto, y en la expiración física no hay hallazgos a destacar. Analíticamente tiene una PCR de 4, una LDH de 360, una ferritina de 1200, 800 linfos, y un D dímero de 400. En la radiografía se objetiva un infiltrado intersticial bilateral también, de predominio periférico, con una cierta más predominancia en la base del hemitórax izquierdo. Reflexionando igual que en el caso anterior, ¿en qué situación clínica nos encontramos? Pues encontramos a un paciente que está a día más 5, que según los estadios de Siddiqi, estaría también en una fase II, un estadio II, en el cual tenemos un componente viral claro, pero también tenemos un componente inflamatorio que empieza a jugar un papel importante en la evolución clínica de este paciente. Se le inicia igual un tratamiento antiviral específico, en este caso sigue cumpliendo criterios del Ministerio de Sanidad, por lo tanto se le inicia tratamiento con Remdesivir, y también Heparina a dosis profilácticas. Lo que sucede en los días posteriores es que el paciente presenta empeoramiento respiratorio con una necesidad de mayor aporte de oxígeno, ahora necesita una mascarilla Venturi al 31% para una saturación del 96% basal. El paciente recordemos que está recibiendo Remdesivir y se le decide administrar tratamiento con corticoesteroides. ¿Por qué nos planteamos corticosteroides y no un inhibidor de la interleucina 6 en este paciente a diferencia del otro paciente? Básicamente, si nos fijamos en la analítica, vemos que tiene una PCR de 5 con 7. Recordemos que la PCR es un marcador subrogado de la producción de interleucina 6, por lo tanto, parece que esta vía de inflamación no es la que está más activada o predominante en este paciente. Por lo que creemos que quizá no se beneficiará tanto de inhibir la vía de la interleucina 6. Tiene un LDH de 300, unos linfos de 900, no presenta linfopenia, D dímero estable de 400, y una ferritina que empieza a ser discretamente elevada con una ferritina de 1200. En el día más 7 de síntomas, el paciente empeora clínicamente. Necesita aumentar el aporte de oxígeno con una mascarilla Venturi al 40%, una saturación periférica del 93%. Se realiza una gasometría arterial en estas condiciones presentando una PAFI de 140, y el paciente está febril. Tiene cierta taquipnea, aunque parcialmente bien tolerada. Recordemos, le hemos administrado Remdesivir y corticoides, por lo tanto, nos planteamos qué más podemos administrarle dado que el paciente presenta un empeoramiento clínico marcado. Entonces, la PCR, analíticamente la PCR se ha mantenido estable, ahora es de 6. La LDH está igual, de 300. Los linfos siguen siendo de 1000. El D dímero es de 1100, con quizá una discreta tendencia al aumento. Y tiene una ferritina de 1300, también una tendencia al aumento del la ferritina. Con este patrón clínico, seguimos, perdón, con este patrón analítico, seguimos pensamos que no se va a beneficiar quizá de un inhibidor de la interleucina 6, y decidimos administrarle un inhibidor de la interleucina 1, porque la ferritina es claramente lo que está más elevado en este paciente, quizá pensando en que ese es su patrón, esa es su vía inflamatoria predominante en este caso. Así que administramos Anakinra a dosis de 100 miligramos cada seis horas también subcutáneo. Posteriormente, a las 24 horas siguientes, el paciente presenta un empeoramiento clínico, necesita de un traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos, se le inicia soporte con unas lentillas de alto flujo y con esto conseguimos unas PAFIs más adecuadas de 200. El paciente está febril, le hemos administrado Remdesivir, corticoides y Anakinra. Vemos que analíticamente todos reactantes de fase aguda presentan una cierta tendencia al descenso o a la mejoría. Esta es la radiografía de tórax donde se objetiva esta progresión radiológica con estos infiltrados intersticiales bilaterales. Y las 48 horas siguientes el paciente presenta una correcta evolución clínica. Se le puede descender progresivamente la oxígenoterapia hasta una mascarilla Venturi al 28%, por lo que se decide el traslado a una sala de hospitalización convencional. En la actualidad, el paciente se encuentra sin oxígenoterapia y mañana probablemente podrá ser dado de alta. Muchas gracias. [MÚSICA] [MÚSICA]
