Hola, soy la doctora Luisa Bordejé, adjunta del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Germans Trias i Pujol y estoy encantada de poder comentar con ustedes el tema del manejo nutricional del paciente crÃtico con COVID-19. Como ustedes, yo tampoco estaba preparada para sufrir una pandemia. Para todos, un gran reto y básicamente, aparte del desconocimiento de la enfermedad, nos tuvimos que enfrentar a falta de espacio y de tiempo, a falta de material y medicación. Aquà trabajamos con personal no experto en el paciente crÃtico y todo eso bajo un gran estrés asistencial y emocional. Todos tenÃamos muchas dudas en general y para muchos de nosotros, la nutrición era el último de sus problemas. ¿Cuáles fueron los objetivos que nos planteamos, los que estábamos más identificados con la nutrición? Tratar de clarificar o identificar cuál era el patrón metabólico, tratar de simplificar al máximo el cálculo de la nutrición, facilitar el manejo, tanto de aplicar la nutrición como de sus complicaciones; optimizar la nutrición, todo en un entorno de seguridad para el paciente, minimizando el riesgo sanitario y sobre todo, tratando de garantizar la calidad de la terapia nutricional. La fisiopatologÃa de la Infección COVID, yo creo que ahora la tenemos bastante clara, partimos de una fase inicial, una primera semana, diez dÃas de incubación donde muchos de los enfermos están asintomáticos, donde se va produciendo la replicación viral y a partir de ahà se pone en marcha la inmunidad innata. Puede aparecer una primera fase pulmonar temprana donde hay trombofilia y que esto, aunque la replicación viral va disminuyendo, se pone en marcha toda una serie de cascada, de desregulación inmune, de sÃndrome de activación de macrófagos, de tormenta citoquÃmica que va a hacer que aparezca una fase pulmonar tardÃa donde ya empezamos a hablar del distrés, el que ya conocemos de siempre en el paciente crÃtico y donde, si la evolución se alarga en el tiempo, vamos a conocer el paciente crÃtico crónico de UCI. Cuando nos dedicábamos a ver el patrón metabólico, las caracterÃsticas del enfermo COVID es que pasado el periodo de incubación, ya aparecÃa la sintomatologÃa. Eran enfermos que permanecÃan en su casa, la mayorÃa de ellos con la sintomatologÃa de fiebre, tos, mialgias, anorexia, diarrea, cuadro gastrointestinal en general, anosmia, que lo que dificultaba era que la ingesta. Estaban unos enfermos que pasaban una semana en su casa con una ingesta pobre o nula. Muchos de esos enfermos llegaban al hospital cuando aparecÃa la insuficiencia respiratoria, la disnea. Los que no iban directamente a la intubación, ingresaban en UCI, podÃan pasar unos cuantos dÃas también en planta de hospitalización o en nuestros servicios de semicrÃticos con cánulas de alto flujo o con ventilación mecánica no invasiva, lo cual hacÃa que durante esos dÃas también la ingesta fuera pobre o nula, con lo cual eran unos enfermos que nos llegaban con un patrón de desnutrición aguda muy caracterÃstico. ¿Y cuál es la respuesta metabólica al estrés del paciente crÃtico? La conocemos de siempre, no es particular del COVID, son enfermos que vienen de su casa con esos factores propios del huésped, como son su edad, su genética, sus comorbilidades y su estado nutricional. En este caso, con el COVID agravado, ese estado nutricional y que tras sufrir la agresión, se pone en marcha una situación de hipermetabolismo, hipercatabolismo que va a conllevar una serie de proteólisis, neuglucogénesis, glucogenólisis, lipólisis, una resistencia insulÃnica, que va a conllevar una serie de respuestas por parte del organismo que van a ser: hiperglucemia, resistencia insulÃnica, hipocolesterolemia hipertrigliceridemia, pérdida de masa magra, con una hipoalbuminemia y aumento del agua de libre. Son estos enfermos los que ganan peso inicialmente en forma de edemas y anasarca, y con un estado de inmunodeficiencia que si no hacemos nada, se va a ir agravando. Todo ello, conlleva una malnutrición calórico-proteica de la propia enfermedad y una situación en que la sÃntesis proteica está muy por debajo de la degradación proteica, con lo cual el enfermo va perdiendo su masa muscular, su masa magra, y eso va a ser difÃcil de recuperar si no hacemos nada al respecto. Sin duda, la cantidad de masa magra, la composición corporal de cada organismo también va a ser muy importante que lo tengamos en cuenta para las consecuencias que va a tener toda la situación de estrés metabólico. Habrá unos enfermos que evolucionen hacia la degradación muscular y el picks, con la serie de problemas que ello conlleva, cuando no acarree la muerte del enfermo. Como decÃamos, y voy a insistir en ello, la situación, sobre todo de la caÃda de marcadores nutricionales de hipoalbuminemia, el estado de inmunodeficiencia y la rápida pérdida de masa muscular va a generar que si no hacemos nada, el enfermo entra en autocanibalismo. Son esos enfermos que se nos van fundiendo en la cama, que podemos cada vez más acercarnos al hueso porque la masa muscular la van perdiendo. Eso lo podemos evidenciar por ecografÃa, en donde si miramos el recto femoral, hemos, en estudios, detectado que hay un 18 por ciento de pérdida de esa musculatura en los primeros 10 dÃas y que esta es mucho mayor a mayor grado de fracaso de gravedad del enfermo, más fallo multiorgánico. Si aplicamos la ecografÃa también a nivel de las fibras musculares del diafragma, podemos observar que en los pacientes crÃticos se pierde hasta un 22 por ciento del grosor de las fibras de contracción lenta y un 30 por ciento de las de contracción rápida, con lo cual va a conllevar más dÃas de ventilación mecánica y más dificultad en el "weaning" de estos enfermos. Por eso es importante que lo consideremos. A todo ello le tenemos que sumar las peculiaridades del paciente COVID. ¿Y cuáles van a ser? Las que ya hemos dicho: la ingesta previa pobre, tanto en casa como en el hospital antes de ingresar en la UCI, sus comorbilidades, la obesidad, la diabetes, los problemas cardiovasculares. La ventilación mecánica prolongada ha sido un gran problema. Hemos querido correr, pero estos enfermos no nos dejan correr en la extubación, con lo cual tienen muchos dÃas de sedo-relajación. Hemos de tener en cuenta que solo los enfermos que tienen aumento del gasto cardiaco por aumento del trabajo respiratorio, hay una rápida pérdida de masa muscular, probablemente más importante que en el resto de pacientes, hasta un kilo al dÃa de masa magra pueden llegar a perder; más complicaciones gastrointestinales por la propia enfermedad y algunas por fármacos que les hemos aplicado. Hemos visto mayores hipertrigliceridemias, lo mismo por la propia tormenta citoquÃnica como manifestación de inflamación, pero en muchos casos también por fármacos como han sido el propofol. La utilización de corticoides nos ha provocado mayor dificultad en el control de la glucemia y mayor debilidad del enfermo, y sin duda alguna, mayor incidencia de disfagia por todos estos parámetros. En algunas series, como en la de mi centro, hasta un 22 por ciento. Desde hace tiempo ya sabemos en nutrición que no solamente hemos a hablar de mortalidad, ya sabemos que los enfermos desnutridos se mueren más. Hemos de ampliar el ángulo para ver que además en el primer año de evolución, hasta un 40 por ciento se siguen muriendo. Pero además, hemos de empezar a hablar de calidad de vida y de salida del enfermo de UCI y en muchos de los casos, son enfermos que no se van a su casa, como pueden ver en esta serie de muchos enfermos a nivel de Australia y Nueva Zelanda, en que son enfermos que se van a sociosanitarios o a otros centros y eso implica que su calidad de vida queda muy lejos de poder recuperar su vida previa en la mayorÃa de los casos. Por eso es importante que nos marquemos como un reto absoluto el de la nutrición, el que la nutrición tenga un papel fundamental en la recuperación fÃsica y funcional de los enfermos crÃticos. Y por eso hemos ya de una vez por todas hablar de terapia nutricional médica, no de soporte nutricional como algo más. Y hemos de tener claro que todo enfermo que permanece en la UCI más de 48 horas es un enfermo en riesgo nutricional. Sabemos que el que apliquemos la nutrición de una forma precoz tiene resultados, hablando en términos de mortalidad y por eso lo hemos de tener en cuenta desde muy al principio del ingreso en UCI. Es verdad, por eso que no se trata de ingresar en UCI y dar de comer al enfermo, sino que hemos de tener claro que tenemos que tener un enfermo resucitado y en condiciones de poder iniciar la nutrición. Eso significa que el shock está controlado, ya no estamos subiendo aminas, la acidosis láctica también se está controlando, el enfermo no tiene complicaciones graves, como sangrados, como fÃstulas de alto débito. Tenemos que tener claro que el enfermo está resucitado y tenemos que tener claro por dónde le podemos dar la nutrición, con lo cual tendremos que empezar a tener claro que hay que individualizar. Individualizar porque no todos los enfermos son iguales y por eso es importante que hagamos una valoración nutricional y de la patologÃa de forma personalizada y teniendo en cuenta también la fase de evolución de la enfermedad. Las bases de la nutrición las tenemos claras: una buena valoración nutricional, un cálculo de requerimientos adecuado, una elección del tipo de dieta y eso implica macro y micronutrientes. Ya no solo hablamos de calorÃas, también hablamos de proteÃnas y una optimización de la tolerancia por la vÃa que sea: nutrición enteral, parenteral, mixta. Y a partir de ahÃ, volvemos a valorar, volvemos a calcular y volvemos a optimizar siempre la nutrición artificial. Si hablamos del primer punto, que es la valoración nutricional, el objetivo es claro: identificar pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición, valorar el riesgo de complicaciones relacionadas con la desnutrición e identificar pacientes que necesiten soporte nutricional especializado. Los enfermos COVID, ya en las guÃas lo tenemos claro y ya nos lo anuncia, que la prevención, diagnóstico y tratamiento de la malnutrición ha de estar incluida en la rutina del tratamiento del paciente COVID. ¿Cómo hacemos una valoración nutricional adecuada? Tenemos que hacer una evaluación clÃnica general. General, porque probablemente no disponemos de una herramienta especÃfica, pero una buena anamnesis dirigida a conocer si ha habido pérdida de peso, cómo son las ingestas del enfermo, su rendimiento fÃsico, su examen fÃsico, su evaluación de composición corporal, un poco de masa muscular, de fuerza, si es posible, nos van a dar una idea global de cómo es esa situación nutricional previa del enfermo. Podemos tirar de los clásicos parámetros antropométricos, bioquÃmicos, funcionales, pero desde hace tiempo sabemos que tienen limitaciones. Los antropométricos, tanto el peso como el pliegue del trÃceps o la circunferencia del brazo, van a estar modificados en el crÃtico por la distribución hÃdrica del paciente resucitado. Sabemos que en seis horas ya nuestros enfermos han ganado peso, con lo cual pierde valor. Los parámetros bioquÃmicos están en general afectados por cambios metabólicos y es muy difÃcil poderlos aplicar de una forma o interpretar sobre todo de una forma adecuada. Y los parámetros funcionales, como la fuerza muscular en enfermo sedado y relajado resulta imposible y funciones inmunológicas, que hasta ahora se valoraban en el en el enfermo COVID, está claro que han perdido valor porque la linfopenia no es valorable. Todos nuestros enfermos COVID iban no linfopénicos, con lo cual probablemente no puedes interpretarlo como un parámetro nutricional como lo hacÃamos previamente una vez pasada el COVID. Las guÃas recomiendan, sobre todo la RS-2002, que implica sobre todo una buena anamnesis y un paciente crÃtico, si sumas las dos cosas, y la gran mayorÃa de enfermos COVID lo cumplÃan. No habÃan comido en la semana previa, probablemente con una pérdida de peso y una enfermedad crÃtica en el momento que iban a la UCI. Hemos de decir que todo enfermo COVID tenÃa riesgo de desnutrición y por eso debÃamos estar alerta y por eso debÃamos tratar de nutrir lo antes posible. La única escala de valoración que existe en crÃticos es el Nutric Score, que ya la hemos cuestionado muchas veces porque es más una escala pronóstica que no una escala de valoración nutricional y yo creo que el COVID todavÃa ha puesto más en evidencia sus problemas de aplicabilidad. Porque si tú tenÃas delante a un enfermo joven con un fracaso orgánico que era el respiratorio, con lo cual su SOFA, su APACHE, no eran tan altos, con pocas comorbilidades y aunque tuviera una interleuquina alta, su riesgo de desnutrición no era por encima de cinco, con lo cual te lo etiquetaba como poco riesgo de desnutrición, cuando hemos visto claro que todos los enfermos COVID han tenido riesgo de desnutrición cuando ingresaban en nuestras unidades. Los métodos de una composición corporal. Como pueden ver, tanto el TAC como la resonancia, el DXA, la impedancia, cuando no tienen problemas, que es difÃcil de aplicar en crÃticos, tienen poca rentabilidad, con lo cual yo creo que en el COVID los hemos dejado aparcados aparte del riesgo de contagio y lo que más aplicable era la ecografÃa. La ecografÃa medida en el recto femoral es lo que cada vez estamos más utilizando y que después del COVID yo creo que todos lo vamos a ir implementando mucho más en la aplicación de la nutrición o para medir cómo es el resultado de la nutrición que estamos haciendo. Hay que saber correlacionarlo con la fuerza y todos vamos a tener que hacer un aprendizaje para poder hacer una interpretación adecuada. En la pandemia no lo hemos utilizado porque el riesgo de contagio era elevado, porque la carga de trabajo era elevada y por eso ha tenido muchas limitaciones. Después de la fase más aguda de la pandemia, yo creo en la segunda oleada, ya lo estamos haciendo y en la tercera, probablemente sea más fácil para todos. Y en esta valoración y este calco, y para llegar al cálculo de requerimientos, hemos de tener claro las caracterÃsticas del COVID y hemos tenido claro que son enfermos obesos, que en la gran mayorÃa son diabéticos y que tienen comorbilidades cardiovasculares y respiratorias, en la mayorÃa. Esto sin duda alguna genera un patrón nutrometabólico alterado de base y muy caracterÃstico del enfermo COVID y lo hemos de tener en cuenta en todos esos enfermos porque sin duda, ya sabemos de siempre que la obesidad genera una inflamación crónica de bajo grado que predispone a los enfermos a una mayor respuesta en forma de tormenta citoquÃnica y aún a una mayor inflamación y déficit de inmunidad. El hecho de que haya mayor tejido adiposo genera que haya mayores niveles de expresión de enzima convertida en la angiotensina dos, provoca que sea un buen reservorio para el SARS-Cov-2, con lo cual estos enfermos tienen una mayor carga viral y eso va predisponer a que haya más propagación a otros órganos y más riesgo de fracaso multiorgánico. Sin duda, la obesidad genera un mayor número de comorbilidades y todo ello va asociado a una situación socioeconómica subyacente de base que condiciona a que grupos sociales tengan mayor rango de obesidad, mayores comorbilidades, todo probablemente ligado a su capacidad o de alimentación basal en situación de salud. Y todo ello tenemos que tenerlo en cuenta al valorar, como les decÃa, a todos estos enfermos COVID con estas singularidades. ¿Cuándo hemos ya de hablar de nutrición artificial? El mensaje de todas las sociedades nos los dan clave, es claro: nutrición enteral precoz antes de las 48 horas, unos hablan 24- 48. Yo creo que el resumen es siempre en las primeras 48 cuando está resucitado el enfermo. ¿Cómo calculamos los requerimientos? El "Gold standard", nuestro patrón de oro, es la calorimetrÃa indirecta. La realidad es que muchos no disponemos antes de la pandemia de ella, pero es verdad que la pandemia nos lo ha hecho más factible y muchos de nosotros ahora tenemos respiradores con calorimetrÃa o nos han llegado calorÃmetros para poder aplicar este tipo de cálculo de requerimientos. Cuando no lo tenemos, lo que hemos hecho es servir lo de siempre, las ecuaciones predictivas, más de 200, con lo cual ninguna es buena y mucho menos en el crÃtico. Parece que en ventilación mecánica hemos de recomendar el "Penn State", pero la verdad es que todos sabemos que las ecuaciones tienen muchas limitaciones cuando las comparamos con la calorimetrÃa. Y luego, muchos hemos tirado de la recomendación de expertos. Recomendación de expertos que ya desde hace un tiempo tenemos claro que va con objetivo calórico y objetivo proteico por separado y por fase de evolución. Hablamos de fase aguda inicial: 20-25 kilocalorÃas, fase de estabilidad/convalecencia: vamos subiendo hacia el 25-30 kilocalorÃas/kilo/dÃa. Y si hablamos de proteÃna, nos movemos en un rango tan amplio como de 1,2 a 2,5 gramos de proteÃnas, sobre todo el rango más alto cuando hablamos de obesos o enfermos con técnicas continuas de depuración extrarrenal. En el enfermo COVID no podemos recomendar, al menos en fase de pandemia, la calorimetrÃa indirecta porque cuando no tienes respiradores con calorimetrÃa continua, tienes que desconectar el enfermo del circuito del respirador y eso aparte, ocasiona un tiempo muy considerable de exposición al virus, lo que supone un alto riesgo de contagio. Por eso, en fase de pandemia no hemos podido recomendar la calorimetrÃa indirecta como patrón de oro. Ahora, en fase de más tranquilidad, probablemente tengamos que revalorarlo. El objetivo calórico y proteico. Ya desde hace un tiempo tenemos claro que medido por calorimetrÃa, cuando hablamos de calorÃas, nos mantenemos en el 70-80 por ciento de lo calculado, sobre todo en la fase inicial. Y cuando hablamos de proteÃnas, nos movemos alrededor de como mÃnimo al 1,3 gramos/kilo/dÃa de proteÃnas. Otro concepto que les estoy insistiendo es el de la fase de evolución. Sabemos que no podemos nutrir al enfermo en todas sus fases igual y que hemos de dividirlo como mÃnimo en tres fases. La primera fase, en los primeros dos dÃas, que es la fase aguda en que hemos de ser menos agresivos y que hemos de ir subiendo progresivamente para llegar a los tres, siete dÃas en que ya es una fase de estabilidad donde el catabolismo está aumentado, pero hemos de intentar nuestro objetivo, alcanzar al máximo los requerimientos. Y en fase de anabolismo, recuperación, donde ya seguro hemos de asegurar los requerimientos y hemos de añadir, tiene que ser un binomio con la rehabilitación. Las guÃas de las diferentes sociedades, veis que nos dan diferentes parámetros, cada vez un poquito más bajos en fase aguda. Vamos a ir hacia el alza en la fase de recuperación, rehabilitación; esto hablando de calorÃas. Si hablamos de proteÃnas, unas sociedades somos más agresivos y hablamos hasta 1,8-2,5 gramos de proteÃnas. Y otras sociedades más prudentes como son la europea, de momento se mueven en 1,3 gramos/kilo/dÃa de proteÃnas como mÃnimo. Y si hablamos de calorÃas, hablan de un 70 por ciento de lo calculado en la fase aguda. Hemos de tener claro que la utilización de sustratos, según fase de evolución, es fundamental. El organismo no oxida los sustratos de la misma manera según el estrés metabólico que tenga. Y eso, la calorimetrÃa también nos va a facilitar el poderlo interpretar y que podamos hacer una nutrición a la carta mucho más adecuada. Y que lo que seguro tenemos que tener clara es que en la fase aguda de mayor estrés metabólico, el enfermo es capaz de generar energÃa. Es lo que llamamos la autofagia y el organismo es sabio, y de los detritus, de todo el estrés catabólico al que estaba sometido, es capaz de generar energÃa. Y eso es importante porque lo vamos a tener que tener en cuenta en nuestro cálculo de requerimientos, porque el organismo obtiene glucosa a partir de ello, con lo cual hasta 360 gramos de glucosa puede obtener en un dÃa. Aquà veis en distintas fases, como vemos, la producción de glucosa del organismo también va a depender del tipo de patologÃa. La barra azul serÃa un enfermo politraumático más joven. Las azulitas más claras verdes hablarÃan de enfermos más añosos, en que su producción a fase de evolución es mucho menor y en estos enfermos vamos a ser más agresivos. Por eso es importante el poderlo calcular. Es fundamental también, tener en cuenta, en el cálculo de requerimientos, las calorÃas no nutricionales. Hablamos de la glucosa de la sueroterapia, de las bombas de infusión. Hablamos sobre todo del propofol. El propofol en la pandemia lo hemos utilizado mucho para intentar que nuestros enfermos salieran antes de las UCI. Además, hemos tenido roturas de stocks, con lo cual no tenÃamos propofol al dos por ciento, con lo cual podÃamos estar dando con una bomba de propofol a diez mililitros/hora, 264 kilocalorÃas. Eso es fundamental contarlo dentro del aporte, porque si no vamos a poder hacer sobrenutrición y daño a nuestros enfermos. Si hablamos de hemofiltración, también hablamos del citrato dextrosa. Tenemos que tener claro qué utilizamos para hacer la filtración. La gran mayorÃa utilizamos citrato trÃsódico, pero por favor, tener conciencia de lo que estamos utilizando en vuestras unidades, porque lo tendremos que tener en cuenta también a nivel del aporte calórico. Y todo con el objetivo de evitar la hiponutrición y la hipernutrición. Hemos de conseguir un equilibrio entre las dos situaciones, porque las dos son deletéreas. La hiponutrición va a hacer aumentar el número de infecciones, la debilidad muscular, la dificultad en el "weaning", retraso en la cicatrización, prolongar en definitiva la estancia en la UCI. Y la hipernutrición, aparte de aumentar las infecciones, va a aumentar la inmunosupresión, el grado de estrés metabólico de nuestros enfermos, la dificultad en el "weaning", el hÃgado graso y la hiperglucemia. Todo ello entendido como el concepto de nutritrauma. El que nosotros no hagamos una nutrición adecuada va a hacer daño a nuestros enfermos. Por eso hemos de ser conscientes de ello y evitar el nutritrauma en todo lo que sea posible. Este serÃa un modelo de nutrición de nuestro enfermo. Con lo que hemos estado comentando hasta ahora, abrÃamos la primera fase, en un enfermo no desnutrido, empezarÃamos en 20 kilocalorÃas para ir aumentando de forma progresiva según fase de evolución o con el enfermo desnutrido, en que tenemos que ser mucho más prudentes. Y ahora lo comentaremos en concreto para evitar el riesgo de renutrición o realimentación y empezaremos desde más abajo, la mitad o 15 kilocalorÃas serÃa un momento de inicio adecuado. Y en las proteÃnas, como podéis ver, tendrÃamos que empezar a partir en la primera fase aguda, llegarÃamos al 1,2-1,3 para ir aumentando de forma progresiva en la evolución del enfermo. Ojo con el aporte proteico porque ahora no podemos hablar de proteÃnas para todos y café para todos porque nos volveremos a equivocar. Hay que individualizar y hemos visto en algunos estudios que en los pacientes sépticos, dosis muy altas de proteÃnas pueden empeorar los resultados clÃnicos, incluso de mortalidad. Por eso hemos de ser prudentes, hemos de ser pacientes en obtener los resultados adecuados. Y como mÃnimo, sà hemos de dar 1,2 gramos de proteÃnas. A partir de ahÃ, hemos de ser más prudentes en el paciente séptico. Ahora que ya sabemos cuánto le hemos de dar, lo hemos calculado, ¿por dónde se lo damos? Siempre que sea factible, como dicen todas las sociedades, la vÃa enteral es la de elección. Si el intestino funciona, úsalo, de forma precoz en las primeras 48 horas y si no tienes un tubo digestivo funcionante o no consigues un aporte nutricional adecuado por vÃa enteral, sin duda utiliza la nutrición parenteral. Ojo, no te pases y caigas en la hipernutrición, pero no tienes que tener dudas en utilizarla. Es verdad que la europea recomienda entre tres y siete dÃas. Yo creo que a nivel nacional hablamos de, si en 48 horas no consigues la nutrición enteral precoz, plantéate la parenteral como mÃnimo como complementaria, porque hemos de evitar al máximo la desnutrición por enfermedad de este paciente. Y si nos planteamos ya delante de un enfermo COVID, vamos a tener dos escenarios. Uno es el enfermo no intubado. En este enfermo recomendábamos la ingesta oral. La ingesta oral, que si era pobre o nula, recomendábamos suplementos proteicos tres, cuatro veces al dÃa. Es verdad que si con eso el enfermo seguÃa sin recibir los requerimientos adecuados, nos tenÃamos que plantear la nutrición enteral. La colocación de una sonda debe estar actualmente en que nos lo debemos plantear en el enfermo crÃtico y yo creo que también en los enfermos de planta para evitar que nos lleguen desnutridos. Y si tenÃamos dificultades, si no conseguÃamos lo adecuado, la parenteral periférica o la parenteral por la total, si tenemos una vÃa de acceso, se ha de valorar también en el enfermo no intubado. Importante a nivel de la Sociedad Americana de dietistas, nos insistÃan en la utilización de bombas de alimentación continua y en caso de no disponerlas, de elección serÃa el goteo por gravedad, evitando la alimentación en bolos porque probablemente los enfermos los pongamos en más riesgo de aspiración. Cuando hablamos del enfermo ya intubado, el primer punto importante en la pandemia, luchamos mucho contra el concepto que se transmitió, de que no se podÃa nutrir a los enfermos en prono o que estaban relajados. Eso ya hace tiempo que sabemos que no es asÃ. Y si el tubo digestivo funciona, la nutrición ha de ser enteral, sin duda alguna, tanto esté en prono o relajado, o como el enfermo esté en ECMO. El ECMO no lo contraindica ni mucho menos. Los enfermos en ECMO están bien oxigenados. Y además, si son menor arterÃa, además tienen una estabilidad hemodinámica que hace que estos enfermos toleren la nutrición enteral y que en general, no tengamos problemas de complicaciones gastrointestinales. En el caso del prono, recomendar poner al enfermo con la cama elevada en bloque 10-25 grados para conseguir la mejor tolerancia de la nutrición. Cuando hablábamos de esos enfermos con una ingesta pobre o que lleva una semana en su casa o de ingreso en el hospital hasta llegar a la UCI, eran enfermos en riesgo de "refeeding" o de realimentación. Estos enfermos tenÃamos que identificarlos de forma clara para ajustar los aportes, para monitorizar de inicio y al fosfato, magnesio, potasio, para suplementar con tiamina, para poder suplir los déficits que tenemos o que comentábamos en la analÃtica y tenÃamos que ser prudentes en iniciar la dieta a dosis más baja, tanto en la calorÃa como en proteÃna para ir aumentando cada tres dÃas, si la monitorización de electrolitos no se modificaba, hasta llegar a las dosis plenas. Con ello evitábamos el riesgo de realimentación y provocar que el enfermo tuviera mayores complicaciones o un agravamiento de su propia patologÃa provocado por una renutrición inadecuada. Monitorización, sin duda y triglicéridos, electrolitos en sangre, incluido fosfato, potasio, magnesio, como les decÃa y sobre todo, ojo con los triglicéridos, la inflamación y el propofol ha hecho que los enfermos COVID tuvieran mucha hipertrigliceridemia y ha hecho que tuviéramos que estar encima de ellos e incluso cambiar algunas dietas, aparte de retirar el propofol, si era posible, con menos cantidad de grasas para poder controlar esa hipertrigliceridemia. Muchos de ellos con la inflamación, cuando se controlaba, estos iban disminuyendo también. Necesitábamos hacer lo que les he insistido todo el tiempo: individualizado y dinámico según fase de evolución. Aquà lo tienen claro. 1-3 dÃas: 1,2 y 20 kilocalorÃas, más de 4: 1,5 y 25 kilocalorÃas, y en fase de recuperación: 1,8 y 30 kilocalorÃas. De elección, recomendamos las fórmulas hipercalóricas, ligeramente hipercalóricas, 1,2-1,3 kilocalorÃas/mililitro para evitar un exceso de aporte de volumen, que siempre nos puede ayudar en el distrés de estos enfermos. Y dietas hiper proteicas, sin duda, que si no llegaban al aporte que estábamos calculando, suplementábamos con proteÃnas en polvo administradas por sonda o en el caso de la parenteral, administradas vÃa parenteralmente. Y todo el proceso, monitorizando siempre y ajustando los déficits. Nuestro "target" de monitorización tenÃa que ser que el enfermo tolerara como mÃnimo al cuarto dÃa más del 60 por ciento de la dieta. ¿Y por qué muchos de nuestros enfermos no toleraban? Porque la propia enfermedad COVID hace complicaciones gastrointestinales y hepáticas, pero muchos de ellos por las consecuencias de los fármacos que utilizábamos. Y esto ocasionaba que el COVID haya tenido más complicaciones gastrointestinales y esto acababa siendo un problema de intolerancia. Y la intolerancia provoca, ya lo sabemos, más déficit nutricional con peores resultados clÃnicos. Como ven en este estudio, hasta un 30,5 por ciento de los enfermos crÃticos pueden tener intolerancia, en forma de distensión abdominal, de residuo gástrico la mayorÃa de casos, o de vómitos y de disconfort abdominal, y todo ello repercute en forma de que, sobre todo, hay un déficit calórico proteico con peores resultados clÃnicos. Es decir, es fundamental detectar las complicaciones pronto y tener protocolos de manejo de estas complicaciones para que la solución no sea parar la dieta y mañana será otro dÃa, sino que nosotros estemos encima y que tengamos protocolos de manejo en que nuestras enfermeras, nuestro equipo sanitario sepa qué medidas pueden implementar como mantener el cabezal a 30-45 grados. los procinéticos, medición de la presión intraabdominal para ver si realmente podemos pensar en que hay una complicación abdominal grave para optimizar esa tolerancia. ¿Y qué medidas podrÃamos utilizar para optimizar la nutrición enteral continua? Nuestros enfermos fisiológicamente están tocados y sà que es más fisiológico la nutrición en bolos. Pero, como les decÃa, nuestros enfermos tienen poco de fisiológico, con lo cual para optimizar tolerancia recomendamos nutrición enteral continua. Aplicar procinéticos para mejorar esa tolerancia en el caso de que tengamos complicaciones gastrointestinales y hablamos de eritromicina y metoclopramida. Sabemos claramente cuando los utilizamos de forma conjunta, los resultados son mejores. Aquà tienen el resultado. Pero también sabemos que provocan taquifilaxia en el tiempo y van disminuyendo su efectividad. Por eso no se tienen que mantener más de tres o cinco dÃas y debemos retirarlo en cuanto podamos. Otro tema es el residuo gástrico. Ya hace tiempo que indicamos que el volumen de residuo gástrico ha de ser 500 para que uno tenga que tomar medidas, como disminuir la dieta, los procinéticos deben ponerse, sin duda y si el enfermo está tolerando el residuo gástrico, debemos de mirarlo cada seis horas, de inicio cada tres dÃas. Pero a partir de que no tengamos residuo gástrico de 500, lo debemos pasar a cada 24. No debemos perseguir el residuo porque cada vez que sacábamos esa dieta, sacamos alimentación, probablemente muchas de esas ocasiones, y disminuimos el aporte nutricional del enfermo. Hay otras medidas, como el cambio de dieta, fórmulas con menos grasas o fórmulas peptÃdicas nos pueden aumentar la tolerancia, la colocación de sondas nasoyeyunales. En el COVID hemos puesto muchas sondas transpilóricas porque los enfermos tenÃan gastroparesia secundaria a la medicación y con eso hemos solucionado el problema. Un buen control de glicemia y de electrolitos también nos ha facilitado la tolerancia. Hemos, en glicemia, de controlar los niveles por debajo de 180 y los más próximos a 150, si puede ser con bombas de insulina, evitando el control estricto, 80-110 hace dÃas que lo dejamos porque ponÃamos en riesgo al enfermo de hipoglucemias y además, se aumentaba la variabilidad glicémica. Y sin duda, disminuir opioides, la morfina nos va a provocar más intolerancia y las catecolaminas a dosis altas. El control de la glucemia. Tenemos resultados en el COVID que los enfermos con peor control glucémico tienen peores resultados y hablamos de mortalidad. Por eso hemos de ser cuidadosos en el manejo de la glucemia. Sin duda, las perfusiones de insulina han de ser las de primera elección, pero en la pandemia, dado el riesgo de contagio y las cargas de trabajo, recomendamos insulina rápida combinada con lenta, lenta dos veces al dÃa y rápida, cada seis horas, con el objetivo de mantener la glucemia por debajo de 180 y evitar al máximo la variabilidad glicémica. De esto estamos analizando resultados y espero que en breve podamos decir si realmente la terapia nos ha servido igual que las perfusiones de insulina. Si después de insistir, de optimizar, de colocar la sonda, de tenerlo todo controlado, no conseguimos que el enfermo se nutra por vÃa enteral, sin duda alguna, si el enfermo tolera menos del 60 por ciento de la dieta entera, al cuarto dÃa hemos de pensar en la parenteral, ya sea total o sea complementaria, pero la hemos de iniciar para que el enfermo no acumule mayor déficit calórico proteico. Para ello utilizaremos la nutrición parenteral, ya sea total o complementaria. Y además, tendremos que seguir monitorizando la tolerancia de la nutrición parenteral, porque también es un concepto que no manejamos, pero hay que ver que la nutrición parenteral se ha de poner de forma progresiva y que hemos de hacer controles bioquÃmicos para medir su tolerancia, en forma de medir la glucemia, de medir electrolitos, de ver la disfunción hepática. Todo ello nos va a ayudar a monitorizar. Y utilizar protocolos, protocolos de aplicar la nutrición como protocolo de manejo de las complicaciones, cada uno ajustado a nuestro entorno, va a ser fundamental para que la nutrición sea la adecuada. Todo el equipo sanitario de crÃticos tiene que estar implicado en la nutrición del enfermo. Y si hablamos de algo más especÃfico como es la farmaconutrición, ¿qué sabemos en crÃticos? Parece que la utilización de farmaconutrientes como terapia dirigida a modular la respuesta inflamatoria inmunitaria parece que tiene sentido en el enfermo crÃtico. Dietas enriquecidas en mezclas de farmaconutrientes como arginina, omega-3, antioxidantes, se pueden recomendar seguro en post- quirúrgicos, en trauma grave. Pero ¿por qué no? Si modulan inflamación, pueden ayudarnos en el COVID. Las dietas enterarles con omega-3 y antioxidantes se valoran en enfermos sépticos. Los enfermos COVID son sépticos, aún toma más valor. Y también sabemos que la glutamina administrada en dosis adecuadas en ausencia de contraindicación, como es el fracaso renal hepático, cuando no están substituidos, también puede ser recomendada en todas las parenterales de los enfermos crÃticos. Probablemente debemos considerar la farmaconutrición en el enfermo COVID, pero tenemos que saber cómo recomendarla y para eso espero que en breve obtengamos resultados. La glutamina por vÃa enteral se recomienda solo en quemados y traumáticos. Y como siempre tenemos problemas de dosis a nivel de absorción en tubo digestivo, y los omega-3 también tienen un papel fundamental en el distrés y sabemos que en parenteral los estamos recomendando, pero en enteral no lo tenemos tan claro. En el COVID se ha aplicado mucha nutrición enteral con omega-3 por el tema del distrés. Vamos a ver si nos dan resultados al respecto y podemos recomendarlo de una forma más evidente y clara. Si hablamos de micronutrientes, también tenemos claro que los enfermos COVID tenÃan déficits porque los hemos medido y eso nos ha hecho ver que tenÃan déficit de zinc, que tenÃan déficit de vitamina C y de vitamina D. Y eso, con las limitaciones que supone la medición de electrolitos en sangre porque acá estamos mirando solo lo que está circulante y no medimos lo que está unido a proteÃnas. Por ejemplo, en el caso de las vitaminas, tiene limitaciones, pero yo creo que cada vez tenemos más claro que los micronutrientes tienen un papel fundamental en nuestros enfermos, que hemos de aprender a medir para poder ajustar las dosis y que tenemos unas recomendaciones de consenso como aquà les dejo, pero que probablemente en los enfermos crÃticos igual deben ser más altas. De momento, yo creo que la literatura es prudente y recomienda medir, medir, medir e individualizar. No podemos decir que todos los enfermos reciban lo mismo porque vuelve a ser un problema. Cada vez hay más literatura al respecto de la farmaconutrición que incluye micronutrientes y que yo me limito al enfermo crÃtico, como pueden ver, y que habla de vitamina D en la primera fase, hasta 10.000 unidades, una única dosis. Pero hablamos de medir niveles o no medimos niveles de vitamina C y de glutamina, también parece que puede tener claramente indicación y otros fármacos tendremos que ver si realmente los podemos recomendar. Yo creo que hemos de estar atentos a la literatura y con todo ello, probablemente en breve tengamos ideas más claras al respecto. Con todo ello, otro mensaje que no puedo dejar de darles es el de monitorizar, como igual que si miran el respirador cada dÃa, mirando balance calórico proteico, la exploración fÃsica, si el abdomen está más distendido, el peso, la normoglucemia, la urea, la creatinina y signos de fallo intestinal. El fallo intestinal seguro es pronóstico de nuestros enfermos y lo hemos de perseguir. En breve, yo creo que están en nuestras escalas pronósticas de enfermo crÃtico. Y hemos de hacer semanalmente una monitorización para ver si lo que estamos haciendo en nutrición realmente lo estamos haciendo bien. Y hemos de ver la prealbúmina, la albúmina, con las limitaciones que tiene por la inflamación y probablemente también aquà faltarÃa poner la calorimetrÃa como monitorización nutricional del enfermo, como monitorización metabólica del enfermo, y es un nuevo concepto que creo que en breve lo vamos a estar aplicando. Todo ello con el objetivo de asegurar la terapia nutricional planificada y administrada, según prescripción; prevenir y detectar complicaciones; monitorizar la respuesta a la nutrición y detectar tanto la realimentación como la intolerancia; y detectar los déficits para poderlos suplementar. Un binomio indivisible con nutrición es la rehabilitación. La pandemia nos ha traÃdo la posibilidad y quien nos lo tenÃa que decir de que entren más aparatos a la UCI y más fisioterapeutas porque tenÃamos que sacar rápido a los enfermos y no podemos permitir que todo ello salga de la UCI. Tiene que ser un binomio con la nutrición para obtener mejores resultados. ¿Qué tenemos que detectar? ¿Disfagia? Sin duda alguna, porque ya se detecta en el paciente crÃtico en general, pero en el COVID lo hemos visto más. Puede ser probablemente por las terapias que hemos utilizado, como los corticoides y los relajantes musculares, hasta un 22 por ciento en nuestra serie. Les recuerdo, por eso tienen que aplicarlo en sus protocolos habituales de rutina. Hemos de pensar en que a la salida del enfermo, no hay que quitarle la sonda, nada más le quitamos el tubo, porque no por ello está más curado. Los enfermos, cuando les quitamos la sonda, dejan de comer. Hasta que no aseguramos un 75 por ciento de los requerimientos, la sonda la debemos mantener yY probablemente muchos de nuestros enfermos se tienen que ir con nutrición igual nocturna a la planta de hospitalización. La nutrición tiene que ser extendida y que nuestros enfermos han de continuar en la nutrición en planta de forma adecuada para poderse recuperar y para que su salida del hospital sea mucho más digna ligado a una buena rehabilitación. Hay autores que hablan de hasta un 150 por ciento de aporte calórico y 2,5 gramos de proteÃnas en fase de hospitalización y de salida del hospital. Con todo ello, otras muchas medidas que estamos desarrollando: betabloqueantes en la fase para inhibir catabolismo, oxandrolonas, etcétera. Yo creo que esto todavÃa tiene que llegar, pero que tienen que empezar a sonarles porque probablemente la nutrición tiene mucho que evolucionar y va a estar dentro de las UCI evolucionando y va a ser un gran parámetro para dar calidad y salida a nuestros enfermos crÃticos. Les voy a dar mis consideraciones prácticas que son: los pacientes COVID son pacientes crÃticos con particularidades que la situación de pandemia las ha hecho singulares. Hemos de hablar de cuatro fases de enfermedad: la replicación viral, la tormenta citoquÃnica, el hipercatabolismo y catabolismo, y la fase cronicidad. Y hay cuatro escenarios: el preingreso, el ingreso, el de estabilidad y el de cronicidad. Hemos de actuar diferente en cada fase, con la terapia nutricional individualizada a cada fase es fundamental. Hay que buscar estrategias en base a nuestro entorno y a nuestros recursos. Hay que prevenir y tratar el sÃndrome de realimentación. Hemos de utilizar fórmulas hiperproteicas en enteral tanto como en parenteral, evitando el exceso de energÃa. Algunos macro y micronutrientes parecen esenciales para la inmunocompetencia. Hemos de monitorizar para optimizar las dosis adecuadas de nutrición y detectar complicaciones. Hemos de tener protocolos de manejo. Hemos de aplicar programas de rehabilitación precoz e intensiva con detección de disfagia, y debemos continuar la rehabilitación adecuada y la rehabilitación al alta de la UCI, con todo ello, para tener mejores resultados. Y sin duda, hemos de estar alerta de todos los resultados, de todo lo que hemos vivido con el COVID, porque seguro que todavÃa tenemos muchas dudas, que espero en breve queden resueltas. Ahora sÃ, muchas gracias.
