[MÚSICA] [MÚSICA] Hola, buenas. Mi nombre es Gonzalo Ballesteros tanto como yo, como mi compañero Bernat Planas, vamos a dar la clase de Miopatía asociada al encaminamiento. Venimos del hospital Vall d'Hebron, de la Unidad de Fisioterapia y de Terapia Ocupacional UFiTO, y de la Unidad de Rehabilitación Cardiorespiratoria. El índice de la clase será primero, comenzar un poco a hablar de la fisiopatología de la debilidad muscular, posteriormente comentar la valoración a tres niveles, la debilidad muscular, la masa muscular, y la función física. Comentar las medidas preventivas y terapéuticas que tenemos hacia esta debilidad muscular. Los protocolos de movilización precoz y al final las conclusiones. Para comenzar en esta diapositiva podemos observar como fisiopatología de debilidad muscular tres fases, tres niveles, o tres posibilidades que llegan a producir la lesión del músculo y por tanto esa debilidad. La parte de la glucocorticoidea. La rama de la función del músculo nervio. Y también la parte trófica o la vía trófica y de malnutrición. Esta lesión del músculo y por tanto la producción de la debilidad cuando nos encontramos el paciente crítico la vamos a contar como debilidad adquirida en UCI. Para poder determinarla adecuadamente y poder observar a qué nivel nos encontramos, si es una polineuropatía, una neuromiopatía, o una miopatía, tendría que hacerse pues un estudio de biopsia, un estudio invasivo, y estudios electrofisiológicos para determinarla específicamente. Pero para evitar esos elementos invasivos, intentamos realizarlo a partir de estudios electrofisiológicos y también a partir de la clínica. Por tanto, podemos observar que a nivel de la polineuropatía, la CIP, observamos unas, las Creatinas FosfoKinasas normales o ligeramente elevadas, y con el estudio electrofisiológico la CMAP y la SNAP disminuidos. El CMAP está relacionado por la placa motora, el nervio y el músculo. Y la parte del SNAP sería del nervio sensitivo y todos los dos elementos estarían disminuidos. Esto supondrá en el paciente a nivel de clínica, observaremos una debilidad a nivel distal, observaremos alteraciones sensitivas, observaremos también los reflejos osteotendinosos disminuidos o ausentes, y por tanto, la afectación en el destete afectará a un destete más tórpido. También afectará también al paciente, la recuperación será mucho peor que otro caso como una miopatía únicamente. En el caso de la miopatía a nivel clínica podemos observar las CPK normal y generalmente elevadas como pasa en la polineuropatía. Y en el caso del estudio electrofisiológico vamos a diferenciarlo en que la alteración sensitiva no existe, existe el SNAP, es normal, el nervio sensitivo, y en el caso de la placa motora, el nervio y el músculo se encuentra reducido, por lo que podemos observar que la mejora del paciente puede ser mucho más fácil o mucho más factible a corto plazo que en el caso de la polineuropatía porque la afectación es a nivel proximal, no existe alteración sensitiva. Esos reflejos osteotendinosos pueden estar normales, ausentes, o disminuidos como en otros casos, pero también pueden estar normales y como hemos dicho, pues la diferencia principal en el caso de donde tiene la afectación de la musculatura, proximal o distal, y en el caso de la alteración sensitiva. Si unimos los dos elementos y unimos la miopatía y la polineuropatía podemos encontrar la neuromiopatía, que sería la unión de ambos, y por tanto, el estudio electrofisiológico disminuido como se observa y la CPK también elevadas, y por tanto, pues una afectación mucho mayor si se afectan ambos, si se produce como ambas. En estas diapositiva podemos diferenciar la atrofia del músculo por el lado izquierdo, y la disfunción del músculo en el lado derecho. ¿Cómo se produce? En el caso de la atrofia del músculo podemos observar que puede estar producida por una alteración o una descompensación de las hormonas catabólicas anabólicas, favoreciéndose al catabolismo, que es típico del paciente crítico, y también pues esta que la inmovilización, la ventilación mecánica, el desuso de la musculatura supondrá una afectación de esa CMAP, de esa placa motora del nervio, del músculo, afectando a la atrofia del músculo. Éstos son los los dos elementos que veremos en el lado izquierdo. En el lado derecho esa función del músculo, ¿cómo se va a ver reducida? Pues se encuentra reducida, podemos observar, como hemos dicho. Si hiciéramos una biopsia, podemos observar claramente cuál es, si es una polineuropatía, una miopatía o una neuromiopatía, entonces, si hacemos una biopsia podemos observar el paciente con necrosis, inflamación, adipositos, fibrosis. Hay daño, y por tanto afectación de la función. Una afectación circulatoria que produce pues una extravasación, produce pues una vasodilatación, una mayor permeabilidad, extravasación en los tejidos, y por tanto edemas, esos edemas generará hipoperfusión. Ese hipoperfusión, pues supondrá pues un suministro de oxígeno inadecuado, y por tanto, daño zonal, daño neuronal. Ese suministro de oxígeno también puede afectar a la mitocondria, y una disfunción mitocondrial que también afectará por tanto a su función del músculo. El daño mitocondrial también puede estar producido por el proceso inflamatorio del paciente crítico. La hiperglucemia, y los radicales libres, generan también disfunción mitocondrial. Una insuficiente autofagia también generará esa disfunción del músculo. Y a niveles de canales iónicos el sodio se encuentra inactivado, produce una hipoexcitabilidad de la membrana, y también genera una disfunción del músculo. Y por último, en los últimos estudios parece ser que en el sistema nervioso central tendrá pues también un acoplamiento de la excitación contracción del músculo de forma interrumpida, y esto también genera una disfunción del músculo. En el caso de la debilidad adquirida en UCI que se encuentra aquí en el centro, puede estar influenciada por una serie de factores modificables y factores no modificables. Los factores modificables lo hablaremos más adelante y marcando específicamente las drogas vasoactivas, y por tanto esa influencia que va a tener la sedación con la inmovilidad y con los protocolos de movilización precoz y hiperglucemia, y nutrición parenteral que comentaremos posteriormente. Pero a nivel de los factores no modificables, me gustaría pues remarcar que existe una serie de elementos que al final no, es un elemento que va a traer el paciente, y no puede ser modificable como dice su nombre, como puede ser el sexo, como puede ser la edad, obesidad, elementos previos demográficos. Y otros elementos como el proceso inflamatorio, el daño, la lesión, la ventilación mecánica prolongada, todo lo que va a estar relacionado con la patología crítica, también supondrá pues un elemento no modificable, y un factor no modificable. Factores modificables, que comentaremos posteriormente, y estos factores no modificables que hemos comentado. A nivel de elaboración de la capacidad funcional, podemos comentar que cuando llega un paciente, cuando encontramos a un paciente al final nos hacemos una serie de preguntas como, ¿cuál es el motivo de ingreso? ¿Cuál es la enfermedad en sí? El avance de esa enfermedad, la necesidad de ventilación mecánica, si son más días o menos días, si se puso un shock séptico, muy importante el elemento de vías de estancia. ¿Cuánto tiempo tardamos en aplicar la fisioterapia? ¿Cuándo iniciamos el proceso de rehabilitación? ¿Cuándo el paciente se encuentra en un estado de inestabilidad hemodinámica? Y por tanto, mayor repercusión futura, el delirio. Todos estos elementos supondrán un efecto a largo plazo, un efecto a la funcionalidad del paciente, debido pues a su alta, a su situación post UCI. Este pensamiento, esta idea al final, se encuentra muy patente en los fisioterapeutas que se encuentran tratando a pacientes críticos, porque no solamente va a tratar el fisioterapeuta al paciente de forma aguda, viendo el paciente para tratarlo y salvarlo, y recuperarlo de la UCI en ese momento, sino que está viendo más allá, y está viendo más un proceso de recuperación, no solamente justo al alta de UCI, sino también como va a repercutir en su vida justo al momento, y justo después también a los meses y a los años. Tanto para hablar de la fase aguda del paciente como de la funcionalidad, un elemento principal y que a veces ni se comenta, ni se menciona y que tiene que estar muy patente en nosotros, será el pre UCI, ¿cómo se encuentra el paciente a nivel funcional previo? Su alteración, si tenía una alteración cognitiva, con morbilidades, si estaba frágil o no. No es lo mismo un paciente 40 o 50 años que se encuentra en condiciones óptimas y entra en estado en una UCI por un determinado elemento puntual, a un paciente que tenga pues varias reingresos en UCI, con morbilidades, frágil, inmovilidad previa, y por tanto, pues su recuperación puede ser más tórpida y por tanto la funcionalidad posterior también se encuentra disminuida. Dentro de la valoración de la capacidad funcional del paciente crítico, podemos dividirlo en tres elementos. Debilidad muscular, masa muscular, y función física. Y tenemos una serie de métodos para poder analizar cada uno de los tres elementos. En debilidad muscular, uno de los elementos clave y más reconocidos dentro de la debilidad aquí en UCI, es la Medical Research Council, MRC, Sum Score. En el que es un test que va a analizar doce grupos musculares, 6 de cada hemicuerpo establecidos aquí en esta tabla, se realiza un Daniels de cada uno de esos grupos musculares, de 0 a 5, para darle un valor. Como máximo tenemos 60 puntos, pero el valor clave sería el 48. Por debajo de 48 puntos, nos determina que el paciente se encuentra con debilidad adquirida en UCI y todo lo que eso repercute. La dinamometría muy relacionada, y también, puede suplir claramente a la Medical Research Council, MRC, Sum Score. Es una medida en la que necesitamos ver la fuerza de prensión, gracias a eso necesitamos un balance muscular de 3, de flexión de codo, y de flexión dorsal de muñecas, si no se puede realizar, y gracias al dispositivo vemos la fuerza de presión de la mano dominante, y observamos que valores por debajo de 11 kilos en hombres y por debajo de 7 kilos en mujeres, se encuentra con una relación con la DAU muy importante, con una debilidad adquirida en UCI, con mayor días de ventilación mecánica, con mayor estancia hospitalaria y también relacionado con mayor mortalidad. En el apartado de masa muscular, Bioimpedancia eléctrica, hay que tener en cuenta que al final va a medir el porcentaje de masa muscular total, gracias también al contenido del agua total del cuerpo. Importante, que esa al final es posición dependiente, va haberse afectado por la temperatura, por edemas y por la situación clínica del paciente, por lo que hay que tener en cuenta también estos elementos que hemos comentado al final. El ultrasonido, también dentro del apartado de masa muscular. Poros del ultrasonido. Vamos a hablar de que no irradia, una relación con el TAC y la resonancia magnética es fácil. Podemos hablar de que es barato, porque generalmente un ultrasonido va a estar siempre en cualquier unidad de cuidados intensivos, por eso se denomina como barato. A nivel de compra, pues es muy importante el operador dependiente, la presión que se va a realizar con el transductor afectados también por obesidad y edema. Y gracias a este ultrasonido podemos observar las características del musculo, la concentración o las características de grasa, de filtración de grasa de ese musculo, cómo se encuentra el grosor, el edema subcutáneo, necrosis, si existe además subcutáneo, fluidos intramusculares. Pero todo esto no va ser elementos claves para poder determinar la debilidad muscular, miremos características en sí del músculo, de la masa. En el apartado de función física tenemos una serie de test. Hemos elegido los más específicos o los más reconocidos, como el Physical Function in Intensive Care, cuatro ítems, en el que se valorará como máximo de cero a tres, y por tanto, tenemos un valor de cero como mínimo y doce como máximo, un máximo como positivo. Aquí podemos observar los cuatro ítems, y por tanto, los valores de cero a tres en cada uno de los ítems, la flexión de hombro, la extensión de rodilla, la cadencia, de paso, y la asistencia a la bipedestación de sedestación a bipedestación. Este test se tiene que realizar sedestación, si no se puede realizar en sedestación, pues en filo de cama, o si no pues, sentado en la cama, y eso supondrá, pues una afectación en el resultado. Importante con el Physical Function Test, valores altos se encuentran relacionado con valores altos de MRC, no debilidad adquirida en UCI, y también suponen, pues, una reducción de la estancia en UCI. En el caso de otro test, el Functional Status Score, hablamos de cinco actividades analizadas de cero a siete. El valor cero sería no realizable, y el valor siete sería que es autónomo para poder realizar cualquiera de estas actividades marcadas. Si no se puede realizar porque el paciente se niega o porque no hay material específico, más de dos de esas actividades, dos o más, el test se anulará si no se pueden realizar más de dos actividades, se anulará el test, menos de dos, se hace una media de ellos. Los resultados de este test en este estudio en el que se va analizar tanto el test, el Functional Status Test, Score Test, en el inicio, en la admisión de la UCI y en el alta de la UCI, podemos observar si los valores más altos se encuentran relacionados con una alta a lugares con mejor pronóstico. Los valores más altos estarían a casa, otros valores más altos también relacionados con un centro de rehabilitación, y cuando se empiezan a reducir los valores al alta, estamos hablando de centros de enfermerías con necesidades especiales para el cuidado del paciente o centro de convalecencia de corta estancia, de larga estancia, o incluso un paciente que tienden pacientes a producir, pues su grave función. El Chelsea Critical Care Test, también es otro test de función física, diez ítems, y estos diez ítems valorados de cero a cinco. Importante también, hablando de la función del paciente, introducen este test la función respiratoria en estos factores modificables que serían las medidas preventivas y terapéuticas. Evitar la hiperglucemia, la nutrición parenteral temprana, minimizar la sedación, y por tanto, los protocolos de movilización precoz o temprana. Importante la sedación, minimizar la sedación, porque en este caso podemos poner un asterisco en el covid, you que puede verse afectado y el tratamiento actual que se está realizando va ser que sea una medida que puede que no se introduzca dentro de los factores modificables. Esto es debido a que son pacientes que van a estar altamente sedados con relajantes neuromusculares durante varios días unidos a corticoides, y por tanto, todos estos elementos supondrán en sí toda una afectación del paciente, de la lesión del músculo, de la debilidad del paciente en UCI. Y en el caso del covid, pues hasta que no se encuentren las condiciones clínicas adecuadas, no se podrán reducir la sedación, y por tanto, integrarlos dentro del protocolo de movilización precoz. Pero la clave sería que los pacientes en UCI con no necesidades tan especiales como el covid, se hagan una políticas de sedación adecuada para que se integren unos protocolos de movilización precoz y temprana. En apartado evitar hiperglucemia, importante, you que evitamos la polineuropatía con las hiperglucemias. Con la nutrición parental temprana, pues parece ser que es mejor aceptar que la nutrición enteral sea deficitaria en la primera semana, que una nutrición enteral que suplemente con nutrición parenteral. Esto es debido, no es por la vía de administración, sino sería más debido a, en los macronotrientes, a los aminoácidos, ¿vale? Pues estos aminoácidos pueden fomentar, pues a una oto fage disminuida, afecta, pues a la cadena, a la producción de urea, y por tanto, pues, la aplicación de forma parenteral de los aminoácidos no se encuentran o no son positivas, por lo menos, en la primera semana. Nos introducimos de lleno en los protocolos de movilización precoz, como hemos dicho, con unas necesidades importantes de políticas de sedación dentro del grupo de intensivo, de la unidad de críticos, porque si no no se puede introducir un protocolo. Este protocolo de movilización precoz, al final, en la literatura podemos salvar una definición heterogénea, hablamos de una actividad física, intensa, precoz, progresiva, que entre las primeras 24, 48 horas, incluso puede llegar a los cinco días de estancia del paciente desde que entra el paciente, pero siempre con estabilidad hemodinámica. La calidad es baja de la evidencia, pero siempre se fomenta que se integre. Faltan estudios, pero aunque sea baja, se va a fomentar. Importante remarcar que son seguros, que son factibles y son costos efectivos, reducen la estancia en UCI, reduce los días de ventilación mecánica, y por tanto, costos efectivos. En el apartado seguro, remarcarlo también, muy pocos efectos adversos a la realización de los protocolos, que siempre es uno de los elementos, unas de las barreras de implementación. Hablando de protocolos específicos o uno de los más actualizados, tenemos el protocolo Template, establecido por Nydahl en el 2019, en el que gracias a esta tabla del protocolo, podemos observar la relación a la escala del ICU Mobility Scale, que es ésta, de diez ítems. Según como se encuentre el paciente en ese momento, si responde a estímulos, si mueve contra la gravedad brazos o piernas, se relacionará con un nivel del ICU Mobility Scale. Este ICU Mobility Scale, se encuentra traducido en el español en la escala de EMUCI, que podemos observar después en una diapositiva posterior. Dentro de los protocolos de movilización precoz, importante, estos colores, estos semáforos, el verde, el amarillo y el rojo, en el que determina si es posible realizar según qué situación se encuentra el paciente crítico, como los niveles de PEEP, la FiO2, en el que Hudson en el 2014 you estableció estos semáforos y estos niveles para poder determinar si es factible o no la introducción del protocolo y en qué momento el paciente, y podemos observar una modificación de estos parámetros cada vez que pasa el tiempo. Se va observando y se va estudiando y cada vez es más factible poder realizarlos. Por tanto podemos observar, pues si la FiO2 es por encima o por debajo de los siete, o la PEEP es por encima de doce, y su utilización o su movilización en cama o su movilización fuera de cama relacionados con las escalas de la ICU Mobility Scale previamente explicadas. Aquí podemos observar esta ICU Mobility Scale traducida, llamada Escala de Movilidad en UCI o EMUCI en el 2020, y al final es poder adaptar ese protocolo al español. Otro protocolo como Hickmann en el 2016, un protocolo en el que es más visual, en el que establece de cero, nivel cero al nivel cuatro. Introduce incluso los, las acciones de tratamiento según cada nivel. Importante hablar de las contraindicaciones que no hemos comentado hasta ahora. Contraindicaciones que se encuentran vigentes actualmente como una hemorragia activa, como infartos al miocardio, como una presión intracraneal aumentada y que no se encuentre estabilizada. Lesiones, fracturas inestables, algo, elementos gordos que no permitan poder introducir y poder realizar, tanto empezarlo como poder parar ese protocolo. A nivel del covid, más específicamente, hemos observado en estos últimos meses una adaptación cada vez, actualizaciones de protocolo, actualizaciones de artículos cada vez que hemos conocido más de esta enfermedad, y al final se va a fomentar siempre la movilización precoz. Importante, buscar que el paciente se encuentre en un estado físico óptimo, ¿por qué? Siempre que pueda, pero siempre que se mantenga a lo mejor físicamente, va a favorecer a su recuperación más rápida y a su alta, tanto de UCI y de planta, y a casa lo más rápido posiblemente. Hay que remarcar que el equipamiento y las medidas sanitarias tienen que ser las adecuadas. Tenemos que tener los EPI, tenemos que tener la protección de todos los miembros que realicen estos protocolos, para que se puedan realizar de forma segura con el paciente. La cepa en su segunda versión, creo que en abril estableció esta actualización, esta última actualización del covid en el que también remarca su protocolo, que you estaba explicado y comentado para la UCI para pacientes críticos en forma normal, pero a la hora del covid y con todo la importancia que se ha visto en los últimos meses, se remarcó de nuevo hoy el protocolo. Se tiene que fomentar, se tiene que introducir en las UCIs un protocolo parecido al de Hickmann, debido a que es más visual, distintos niveles de cero a cuatro en el que se establecen los días, las veces por días de su actuación, los ejercicios, incluso las contraindicaciones en en este lado. Pero ¿qué pasa? Hemos observado que todo lo que hemos hablado previamente, parece que todo es positivo para poder integrar los protocolos, pero llega un estudio en el 2019, el estudio MoviPre, en el que se encuestan, pues 86 UCIs en España, y observa pues unos porcentajes malísimos, un 14% solo de las UCIs en España, en el que se encuentran introducidas o se encuentran implementados los protocolos de movilización precoz. ¿Y debido a qué? Pues parece ser que existen unas barreras como pueden ser la sobresedación, la falta de conocimiento, el miedo a las caídas, el miedo a que haya problemas en la iniciación. Y un elemento importante como es la falta de recursos humanos, la falta de la integración del fisioterapeuta en estas áreas de críticos. Existen muy pocos fisioterapeutas integrados en las UCIs en España y no se pueden generar los protocolos de movilización precoz, aunque es todo positivo, nos encontramos con la dura realidad del día a día. Para acabar, hablamos de no solamente el resultado de esta debilidad adquirida en UCI justo al momento del alta del paciente, sino que vemos la relación con la mortalidad a los cinco años, muy importante este estudio del 2020, en el que hablamos que una debilidad adquirida en UCI, un MRC por debajo de 48 y un estudio electrofisiológico, en el que la placa motora, el nervio motor, el músculo se encuentra disminuido, ese estudio electrofisiológico se encuentra disminuido, va a tener una repercusión de aumento de mortalidad en los pacientes con estas características a los cinco años, por lo que no solamente observamos afectación de la funcionalidad y la morbilidad en todo este proceso, sino que también aumenta la mortalidad a los cinco años. Para acabar, me gustaría unas últimas conclusiones en el que hablamos de que la fisiopatología de la DAU sigue sin entenderse en su totalidad, hace falta pruebas más invasivas y elementos para poder perfilarlo adecuadamente. Gran gama de herramientas para valorar a los pacientes, pero se encuentran orientadas sobre todo al paciente consciente y con métodos muy subjetivos. Estos valores de Test, de Physical Function Test, se van a correlacionar, los valores altos se correlacionan con MRCss altos, no debilidad adquirida en UCI, y por tanto, disminución de la estancia en UCI. Los protocolos de modelación precoz o de modelación temprana, son factibles, seguros, costo eficientes, y siempre adaptados a una sedación óptima, muy importante. Ha habido un aumento de esa implementación de los protocolos en la pandemia, se han fomentado, se han recomendado poder instaurarse. Importante esta relación de la DAU y de la electrofisiología de la placa motora, tenemos el motor y el músculo con la mortalidad a los cinco años. Muchas gracias por todo, hasta la otra. [MÚSICA] [MÚSICA]
