Bienvenidas a todas las personas que están haciendo este curso. Me toca explicar este tema, que es suficientemente amplio como para tener una cierta dificultad en resumirlo en este rato que vamos a estar. Pero vamos a intentarlo. Soy Almudena Mateos, enfermera de UCI del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. Vamos a resumir en esta primera diapositiva los puntos más fundamentales sobre los que vamos a tratar. En primer lugar, la física en depuración de moléculas. En segundo lugar, la programación de las terapias que pretenden esta física. El montaje de los circuitos y algunas alarmas y complicaciones, sobre todo, en el ámbito del balance hídrico. Este es un esquema de los muchos que hay para resumirnos cuáles son las moléculas objetivo en nuestros tratamientos. En primer lugar, tenemos moléculas pequeñas de unos 400, 500 daltons que van a ser, probablemente, yo no digo la única, pero la más abundante preocupación en nuestros pacientes que están, en primer lugar, en fallo renal. Estas moléculas serían, pues, potasio, urea, creatinina y algunos otros componentes de iones que queramos eliminar. Están alrededor de 400, 500, 600 daltons, como mucho. Las moléculas medianas serían aquellas que englobarían algunas citoquinas y algunas otras moléculas que podemos también tener como objetivo, y necesitaríamos otra terapia, ya iremos explicando con qué terapias se elimina cada una, y vendrían a tener aproximadamente un peso molecular de unos 10.000, 12.000, 14.000 daltons. Y por último, cadenas largas de proteínas, que no serían el objetivo ni de esta clase, ni de probablemente ninguno de los tratamientos que vayamos a ocuparnos, por lo menos en este curso. Vamos a ver ahora la física de depuración de moléculas. Vamos a explicar solo dos objetivos de tratamiento: el difusivo y el convectivo. Vamos a empezar por el difusivo. Vendríamos a representar aquí este esquema, con una membrana semipermeable de poro pequeño, de unos 400, 500 daltons, como objetivo depurador de estas moléculas pequeñas, el poro de la membrana es bastante más grande. Pero, vemos que esta membrana semipermeable sería capaz de colar, por así decirlo, estas pequeñas moléculas que están en el compartimento sanguíneo, que vemos aquí representado, con unas moléculas pequeñas, medianas y grandes, que podrían representar algunas células. Si ponemos otro líquido al otro lado de ese compartimento, vemos que aquí podemos poner algunas sustancias que quizá estén o no estén en el compartimento sanguíneo, pero que separados por esa membrana semipermeable y con un gradiente de concentración entre cada uno de los compartimentos, si les damos tiempo, de forma bidireccional, van a compartir moléculas y van a resultar una igualación, incluso, de concentraciones a un lado y a otro. Por tanto, la difusión la podemos definir como aquel proceso de depuración de moléculas, que dependen del propio peso molecular del soluto y del poro de la membrana, y siempre será un paso bidireccional en los dos compartimentos y a favor de gradiente de concentración de esa sustancia en concreto. El concepto de "convección", como decíamos, es un concepto que, si el difusivo es por de concentración de moléculas, el convectivo, podemos decir, que es un gradiente de presión. Nosotros vamos a ejercer una presión positiva en el compartimento sanguíneo y podemos incluso compensarla o añadir una presión negativa en el compartimento del otro lado de la membrana para conseguir como objetivo sacar el agua que tiene ese compartimiento sanguíneo, arrastrando moléculas, incluso de mayor peso molecular que podíamos hacerlo por difusión. Porque el hecho de hacer presión en el compartimento sanguíneo, aunque sea la membrana semipermeable del mismo tamaño de poro, puede conseguir una salida de moléculas de mayor peso. Por tanto, la convección sería aquel proceso físico por el cual se produce un arrastre de solutos, a través de un solvente. Siempre será a favor de gradiente de presión y el resultado tiene que ser o bien balance neutro o bien el balance negativo deseado. Nunca puede ser esta reducción de volemia en el paciente. Esto no es lo que se persigue con la convección, lo que se persigue es el resultado del arrastre de ciertas moléculas de peso mayor. Entonces, ¿cómo hacer para compensar esa volemia? Lo que hacemos es provocar la presión positiva con líquido. Por tanto, en esa volemia estamos compensando el volumen que será arrastrado en el mismo proceso convectivo. Las moléculas, por tanto, que queremos depurar en todo estos procesos, pueden ser: agua, potasio, urea, creatinina, citoquinas o algunas otras. ¿Cómo poner estos objetivos en nuestro monitor? ¿Cómo programarlo? ¿Qué hacer? ¿Cómo hacerlo? Tenemos varias cosas. Necesitamos un filtro con unas membranas semipermeables de una naturaleza concreta, según la casa comercial, tienen unos componentes u otros. Bolsas de líquidos, no usamos agua tratada como usamos en las diálisis convencionales, usamos líquidos estériles con unos componentes concretos. Usamos unas líneas que acompañan la sangre hacia el filtro y la devuelven y unas líneas que van acompañando, infundiendo los líquidos hacia el filtro. También necesitamos un catéter para hacer esa extracción de sangre y llevarla al filtro y unas conexiones que interactúen entre todo el monitor. Vamos a representar aquí, muy sencillamente, cómo podríamos hacer una hemodiálisis. Esto ya sería la terapia que podemos programar en nuestro monitor. Podríamos tener aquí un paciente con un catéter con doble luz, un catéter que llevaría la sangre al filtro, a través de una bomba. Pensemos que es un catéter veno-venoso de doble luz. Por tanto, necesitamos una bomba extractora que gira hacia el filtro y devuelve al mismo tiempo la sangre ya dializada hacia el paciente. Si queremos programar una hemodiálisis, necesitamos un líquido que bañe a estos capilares y provoque esta difusión, que tenía como objetivo. La diálisis, tiene como objetivo hacer procesos difusivo, es decir, un paso de sustancias de peso molecular bajo hacia el compartimento donde esté más mayor el gradiente de concentración. El líquido que vamos a obtener como resultado de esta terapia se llamará "efluente", internacionalmente se llama así. El efluente recoge los líquidos de tratamiento, todos los líquidos de tratamiento, en este caso, recogerá en volumen, lo que pongamos del líquido de diálisis y arrastrará las moléculas, los solutos hacia ese líquido del efluente. Hemofiltración es otra terapia que podemos programar. El mismo esquema, paciente, catéter doble luz, bomba, filtro, y aquí lo que tenemos que poner en la hemofiltración son líquidos que aumenten la presión trasmembrana en el compartimento sanguíneo y obtengan, como resultado, el proceso convectivo. Obtendremos el líquido del efluente igual y los líquidos, en lugar de ir en la carcasa del filtro haciendo difusión, hacen un aumento de PTM en el compartimento vascular, en los capilares del filtro. Podemos poner reposición prefiltro, entre la bomba y el filtro, o postfiltro, entre el filtro y el paciente. Si queremos obtener los dos procesos difusivo y convectivo, y dependiendo de la dosis que queramos, podemos sumar todos los líquidos, el líquido de diálisis y líquidos de reposición o bien en pre o bien en post o ambos, depende del monitor que tengamos a nuestra disposición. Los videos de montaje, sugerimos aquí algunos. Unos están hechos por las casas comerciales y otros por algunos hospitales, que en su departamento de docencia han optado por grabar el montaje de las máquinas. Vosotros, si dudáis de algún montaje o queréis serviros de estos links, podéis hacerlo y visualizar el montaje concreto de las máquinas que tengáis, igual no son ninguna de ellas, pero en todo caso, en la web hay muchos vídeos de montaje, que creo que no hay ninguna dificultad en encontrarlos. Vamos a seguir con la parte teórica. Lo que necesitamos es montar un esquema que englobe todas estas cosas: las líneas, los filtros, tomas de muestra, tanto de sangre como de líquidos, y unos sensores de presión que nos van a decir cómo evoluciona ese circuito. Vamos a ver cómo disponer estos componentes del circuito, unos entrelazados con otros. Vamos a hacer un esquema muy simple aquí. En primer lugar, necesitamos un catéter; un catéter de doble luz, que ya lo hemos dicho, que tiene que estar insertado en una vena de gran calibre, y la parte diseñada con el color rojo, internacionalmente se suele poner así, es la parte aferente, la que lleva la sangre al filtro, con una bomba de sangre que ya lo hemos mencionado antes. Como es un sistema veno-venoso, necesitamos una bomba extractora, que está representada con este círculo más grande, y esta bomba envía la sangre hacia el filtro. Este sistema tiene, como podéis comprobar aquí, una toma de muestras entre el catéter y la bomba de sangre, otra toma de muestra justo antes del filtro y dos sensores fundamentales "P¹" y "P²", que veremos para qué sirven. El retorno de la sangre ya dializada hacia el paciente también, seguramente, contará en todos los fungibles de las casas comerciales, una toma de muestras de sangre ya dializada, un sensor de presión "P³" o "sensor de retorno", normalmente llamado así, un caza burbujas, que tiene un sensor de nivel en el que nos avisa y nos activa el "Clamp", de la parte de abajo, cuando baja el nivel de sangre, es decir, cuando ha captado mucho aire, nos activa el Clamp, para evitar embolia gaseosa hacia el paciente; muy importante. El sentido de la sangre es este y normalmente se pone a contracorriente el baño de diálisis, que resulta de una bolsa estéril, como comentábamos, y una bomba impulsora; no tiene, normalmente, ningún sensor de presión. El líquido del efluente sí que cuenta aparte de la bolsa recolectora y una toma de muestras, cuenta con un sensor de presión, en este caso lo hemos llamado "P⁴", un detector de fuga hemática, para ver si eventualmente algún capilar está fisurado de este filtro. El único sitio donde lo podríamos visualizar, es en esta zona de aquí, en la zona del efluente. Nos obligaría, seguramente, a retornar la sangre, si es una rotura muy importante de los capilares, habríamos de retornar la sangre, y la bomba extractora, que envía a la bolsa de recogida del efluente. Por último, tendríamos una entrada de anticoagulante, en este caso, sería la entrada aquí de heparina y el líquido de reposición en pre o postfiltro, como ya hemos comentado. Los sensores de presión que acabamos de nombrar, vamos a explicar muy brevemente, qué significa cada uno. El sensor de entrada o arterial, según la casa comercial lo denomina de una manera o de otra, está en la línea de aferente y está situado entre la "P¹", el catéter y la bomba de sangre. "P¹", por tanto, será una presión que indique cuánto le cuesta a la bomba de sangre actuar a la velocidad que hemos programado y ejecutar su misión, que es sacar a esa velocidad, de esa línea del catéter, sacar la sangre que le estamos pidiendo. Por tanto, "P¹", dependerá de los "French" del catéter, de donde esté situado, si está en una vena de gran calibre o no, está estrecha, etcétera; o está estenosada, o la velocidad de la bomba de sangre, a más velocidad de bomba de sangre, "P¹" será más negativa. El otro sensor, el que va de retorno, el "P³", retorno, venoso o azul, en la línea eferente, lleva la sangre ya dializada desde el filtro hacia el paciente y que se va a encontrar una resistencia en la zona de devolver la sangre all paciente. La velocidad será la misma, porque la manda la bomba de sangre, que es única. Pero, la dificultad será positiva, porque la dificultad es en positivo, solo hay una extracción negativa en la "P¹", "P³" siempre es positiva, de retorno. Cuanto más positiva, cuanto más alta esté la bomba de sangre, cuanto más mililitros minuto, activemos la bomba de sangre o si hay un coágulo en el [inaudible] , o si la línea de retorno está pinchada, o los "French" del catéter están comprometidos por algún coágulo en la punta o alguna cosa así. Sensor prefiltro, fácil de deducir, porque está después de la bomba de sangre y antes del filtro. Si nos va a decir la resistencia que encuentra la bomba de sangre al pasar por los capilares del filtro, será fácil pensar que cuanto menos capacidad tenga de permeabilidad los capilares, cuanto más coagulado esté, "P²" será cada vez más alta. El sensor del efluente está situado entre el filtro y la bomba del efluente, con lo cual el líquido que tenga que extraer el efluente, vendrá a condicionar este sensor. Cuanto más positivo, cuanto más líquido apriete, digamos, ese sensor o frene la bomba del efluente por la gran afluencia de líquido. Si el líquido tiene que sacarse del capilar sanguíneo y ese capilar sanguíneo está cada vez más coagulado, es fácil deducir que, si la bomba del efluente tiene que sacar la velocidad que nosotros le hemos indicado al líquido, si está el capilar coagulado como decíamos, la succión ha de ser cada vez mayor, cuanto más coagulado esté. Por tanto, la presión del efluente, si pasa de positiva a negativa en un proceso convectivo, es indicativo que el capilar se está coagulando cada vez más. Por último, la presión trasmembrana es un cálculo que hace la máquina, no es ningún sensor. Es un cálculo que hace entre la presión de dentro del capilar menos la que hay en el efluente, la que lee el sensor del efluente. Si el sensor del efluente lee presión negativa, porque en convección cada vez se están coagulando más los capilares y pasa de positivo a negativo, succión en el punto de presión del efluente, el resultado de la presión trasmembrana será cada vez más alto. Por el contrario, si estamos en difusión, estamos en diálisis, estamos aportando líquido a la carcasa y cada vez se coagula más los capilares, cada vez habrá más presión del efluente, cada vez será más positiva. Por tanto, la presión trasmembrana en un proceso dialéctico se mantiene en isoeléctrica. Vemos aquí, un ejemplo de disfunción del catéter. Fijaos que "P¹", que está representada aquí, la presión de entrada en negativo, por debajo de cero, es la única presión negativa que vemos, pasa de una situación de menos 40, menos 50, aproximadamente, a menos 200, menos 170. Si la bomba de sangre no ha sufrido modificación, esto es un efecto de qué hace pared, el catéter, en el lecho vascular. Por tanto, hay un problema de flujo clarísimo, y la sangre no fluye bien por la bomba de sangre. La bomba de sangre hará un balanceo de la línea y se pondrá a hacer alarma de bomba de sangre porque la presión de succión es demasiado negativa. Eso acaba, seguramente, como vemos, en este caso, acaba coagulando el sistema. Eso es una presión prefiltro altísima, que nos está indicando que el filtro ha llegado a su fin por coagulación. ¿Cómo podemos notar la coagulación en el filtro? Hemos visto un ejemplo, esencialmente de fallo de catéter, que ha llevado a la coagulación. Y ahora vemos cómo, en un proceso convectivo, podemos diferenciar el punto donde se está coagulando el sistema. Fijaos aquí, es una pantalla de uno de nuestros monitores, en la que hemos programado bomba de sangre, algunas bombas que hacen de líquido de sustitución y diálisis. Estamos en un proceso de hemodiafiltración. Esta es la pantalla de presiones, la evolución que han seguido las presiones. El catéter está normofuncionante, sin embargo, vemos que hay una divergencia en el tiempo entre PTM y efluente; efluente cada vez más negativo, PTM cada vez más positiva, y decidimos retornar la sangre al paciente, antes de que se pierda. El resultado de retornar la sangre al paciente es este. Vemos que, el filtro está bastante coagulado y su representación gráfica sería esta: efluente cada vez más negativo y PTM cada vez más positiva. Otro ejemplo de otro monitor que está en diálisis, fijaos que aquí solo está programada diálisis, no he programado sustitución, por tanto, aquí solo está bañando la carcasa del filtro. PTM en isoeléctrica, cero, prácticamente, menos 10, más 10, PTM estable. Sin embargo, azul representa la presión venosa, la negra representa la prefiltro y el ultrafiltrado en amarillo; se van elevando. La decisión fue retornar la sangre al paciente y vemos el [inaudible] con un coágulo importante, aquí arriba y todo este lateral, no se diferencia muy bien en la foto, pero el resultado fue este. Y también un coágulo importante en el filtro. Esta es la imagen de una coagulación en diálisis. Los errores en el balance de líquidos pueden venir por varias causas, una de ellas puede ser por el ajuste de balanzas. Las balanzas deben estar bien controladas, normalmente los técnicos, en las revisiones que se hacen calibrado de balanzas, y es muy importante comprobar este calibrado correcto, antes de empezar los tratamientos, para evitar problemas en el balance de líquidos. Necesitamos, también, un control exhaustivo de las bolsas de aporte y eliminación porque deben estar bien puestas en sus básculas, bien conectadas y evitar que cualquier pérdida o cualquier desbalance provoque un acúmulo de problemas en este tipo de incidencias. Una cosa muy importante es, que si es posible, haya un control diario del peso del paciente para que ayude en esta interpretación de los balances. ¿Cómo controlar las bolsas? Alguno de los puntos clave de este tema, es esta representación de aquí, que viene a decir que las bolsas de tratamiento, aparte de que están protegidas por toda una bolsa estéril, que la hemos de desprecintar en el momento del uso y no antes, vienen con dos departamentos: una parte ácida pequeña que contiene todos los iones calcio, fósforo, magnesio, etcétera, y una parte básica que contiene, esencialmente, bicarbonato. Bicarbonato lo hemos de mezclar con la parte ácida en el momento del uso. No es estable más allá de 24 horas, sobre todo con el calcio, forma microcristales; bicarbonato sódico pasa a bicarbonato cálcico, formando microcristales, y al cabo del tiempo no es beneficioso que esto ocurra. Con lo cual, en el momento de preparar la bolsa, desprecintaríamos la parte estéril y pasaríamos a hacer la mezcla homogénea de estos dos compartimentos. Y, en el último momento, conectar la bolsa al fungible de la máquina y hacer una conexión, normalmente, "overlock" o bien con punzón, pero en todo caso, asegurarse de que las conexiones estén bien hechas y no haya pérdida hídrica en ninguno de los casos. Esa sería una de las alarmas en uno de los monitores, como fuga de líquido, podría ser una de las alarmas relacionadas con el balance hídrico del paciente. En todo caso, lo que hemos de vigilar es que tanto las bolsas de líquidos como la bolsa del efluente que recoge todo, estén cumpliendo todas estas características que hemos nombrado. Como este curso está especialmente dedicado a situaciones de aislamiento o a situaciones, en especial por el COVID; este es un pequeño consejo, cuando estemos haciendo este tratamiento a un paciente, es interesante conocer que todas las máquinas del mercado tienen alguna botonera, algún ítem que nos dé facilidad para cambiar la bolsa antes de salir de la situación de aislamiento del paciente y cambiarnos los EPI, etcétera. Ponemos aquí un par de ejemplos. Este es un ejemplo, este es otro; que tiene, en su botonera, un acceso al cambio de bolsas. Entonces, cuando hay una bolsa de líquidos que le queda poco o la bolsa del efluente también la queremos cambiar, porque ya está bastante llena, podemos dar aquí. Nunca hemos de movilizar las básculas de los líquidos sin parar o clicar esta botonera, porque sino ocurre un problema de alarma. Entonces, clicar esta botonera y lo que hace el monitor es parar, frenar los rotores de bomba que infunden líquido o sacan el líquido del efluente. Todos estos líquidos de tratamiento vienen frenados con el pulsar de esta tecla, de tal manera que no incurren en problema de desbalance hacia el paciente. Salimos del "box" y enseguida ponemos otra vez el tratamiento y queda correcto el balance. Eso es todo y muchas gracias. A seguir con el curso.
