Hola, mi nombre es Víctor Gómez, en estos momentos soy enfermero perfusionista del Hospital Clínic y he trabajado durante 12 años en unidades de cuidados intensivos. Esta sesión trata sobre el montaje y la monitorización de la ventilación mecánica no invasiva. Cuando nos planteamos que debemos iniciar la terapia de ventilación mecánica no invasiva en un paciente, debemos de conocer todo el material necesario. El primero sería la interfase y el arnés, dos dispositivos de los cuales ya hemos hablado en la sesión anterior; los puertos espiratorios de los que dispone nuestro material, que están relacionados con las tubuladuras y los codos; el codo que utilizaremos en función de la tubuladura y el ventilador; la tubuladura propiamente dicha que necesita cada ventilador y la humidificación. Lo primero que debemos escoger, una vez que tenemos clara la interfase y el arnés que vamos a utilizar, son los codos. En función de la tubuladura que utilicemos por el respirador, utilizaremos unos codos u otros. Hay una nomenclatura, internacional aceptada. El codo azul sería un codo que no tiene válvula antiasfixia y es hermético y estaría indicado en aquellos respiradores de doble rama, los respiradores de UCI o ventiladores de transporte donde, en su tubuladura, ya tienen una válvula espiratoria. Los codos de color blanco, con válvula antiasfixia y con un puerto de exhalación o puerto de fuga. Estos codos se utilizan en ventiladores específicos de no invasiva y la denominación 1/1 que podríamos ver aquí debajo, significa una tubuladura, un puerto exhalatorio, que este puerto exhalatorio acostumbra a estar incluido en la tubuladura. El codo naranja es un codo que dispone de válvula antiasfixia y dos puertos de exhalación. Un puerto de exhalación que sería el que nos viene en la tubuladura, y otro puerto de exhalación que sería en forma de pequeñas muescas laterales, que se encajan en la interfase del paciente. Y estas muescas permiten la salida de aire espirado y evitan la reinhalación de CO2. Estos codos también están asociados al uso de ventiladores específicos de no invasiva con una única tubuladura. Y los codos de color verde con válvula antiasfixia, que tiene una membrana que les que permite hacer fibrobroncoscopias a través de ellos. Debemos de saber que las válvulas de antiasfixia no son puertos exhalatorios. Las válvulas de antiasfixia son sistemas valvulados de seguridad que permiten al paciente, en caso de falla eléctrica o disfunción del generador de ventilación mecánica, respirar aire de la habitación donde se encuentra. Es una válvula muy sensible que, cuando deja de haber flujo, queda cerrado la tubuladura y quedan abiertos los dos orificios que permiten al paciente entrar aire de la habitación. Por el contrario, cuando hay un flujo continuo y se está aplicando la ventilación mecánica no invasiva, este flujo hace que la válvula cierre los orificios, siendo la única forma que tiene el paciente de respirar a través de la tubuladura y los puertos exhalatorios. Lo que comentábamos anteriormente, debemos de conocer con qué respirador, con qué ventilador vamos a aplicar la ventilación mecánica no invasiva. Y esto hará que utilicemos unas tubuladuras u otras. En los casos de los ventiladores específicos de ventilación mecánica no invasiva, estos disponen de una tubuladura de un único sentido, inspiratorio, y el paciente el único sitio por donde puede espirar es a través de los puertos espiratorios, que estarían contenidos en el codo, en el caso de utilizar los de color naranja y en la tubuladura. En el caso de los ventiladores de transporte, debemos de conocer que las tubuladuras tienen una válvula espiratoria específicamente para que el paciente pueda espirar a través de ella, con lo cual no hace falta que el codo tenga ninguna muesca ni ningún puerto exhalatorio. Y por último, los ventiladores convencionales de UCI, los de tipo UCI, que disponen de dos ramas, una inspiratoria y una espiratoria, a través de las cuales el paciente inspira y espira sin necesidad de sacar al aire ambiente el aire espirado. En los ventiladores específicos de ventilación mecánica no invasiva, los codos que se recomiendan son el codo blanco o el codo naranja. En aquellos pacientes donde sospechemos que puede haber una reinhalación de CO2, donde necesitemos un lavado de CO2 más rápido, se recomienda el uso del codo naranja, ya que este dispone de dos puertos exhalatorios. Uno contenido en la tubuladura, que serían estas piezas de color blanco, transparentes, que estarían siempre colocadas con la tubuladura y el segundo puerto exhalatorio, que serían estas muescas que quedarían en la conexión de la interfase con el codo. Entonces, de esta forma, el paciente espira por los puertos introducidos en el circuito que serían las fugas intencionadas, serían las que se generan por aquí y por estas muescas y mediante las fugas producidas entre la interfase y la cara del paciente, lo que conocemos como fugas no intencionadas. Los ventiladores de transporte. En este caso, se recomienda el uso de codos de color azul, ya que estos ventiladores disponen de unas tubuladuras que siempre tienen válvula espiratoria. Estos ventiladores nos permiten hacer ventilación mecánica invasiva y no invasiva. Cuando realizamos ventilación mecánica no invasiva con los respiradores de transporte, es importante que seleccionemos el modo de no invasiva, ya que es la única forma que tiene el respirador de poder compensar las fugas que se puedan generar, las fugas no intencionadas entre la cara del paciente y la interfase. Por otro lado y último, tenemos los ventiladores de UCI. Los ventiladores de UCI que disponen de doble rama, una rama inspiratoria y otras rama espiratoria. En este caso se recomienda que utilicemos codos de color azul que no tienen puerto exhalatorios añadidos ni válvulas antiasfixia, ya que el paciente inspira y espira a través del circuito, en cada una de sus ramas. Algunas peculiaridades que han surgido a raíz del uso de ventilación mecánica no invasiva frente al COVID-19, son las siguientes. Estas recomendaciones están extraídas del grupo de trabajo de ventilación mecánica no invasiva de la Sociedad Española de Urgencias y Emergencias. La primera recomendación es que debemos de priorizar la selección de ventiladores de doble rama, de forma que el aire espirado del paciente únicamente circule a través de el circuito diseñado para tal fin, que es la rama espiratoria de circuito. Y la colocación de filtros antimicrobianos de alta eficiencia, tanto en la rama inspiratoria como en la rama espiratoria. Por otro lado, recomiendan colocación de filtro antimicrobianos de alta eficiencia en los puertos espiratorios, siempre y cuando sea posible conectar el puerto espiratorio con el filtro. Si esto no lo pudiéramos hacer por la morfología que tiene el puerto espiratorio, lo que se recomienda es colocar entre el puerto espiratorio y la interfase del paciente, un filtro antimicrobiano de alta eficiencia. Es importante recordar que, en el caso de utilizar estos filtros antimicrobianos de alta eficiencia entre la tubuladura y la interfase del paciente, sería recomendable la valoración la manipulación de algunos parámetros pautados de la ventilación mecánica no invasiva, ya que esto puede aumentar las resistencias del circuito y disminuir la sensibilidad del trigger y con ello disminuir la adaptación del paciente a la terapia. Por otro lado, recomiendan usar codos azules que no tienen puertos exhalatorios añadidos, que serían las muescas que hemos comentado anteriormente y tampoco tienen válvulas antiasfixia. ¿Qué debemos decir al respecto de esto? Esto es una recomendación por un grupo de trabajo. Se debe respetar, pero debemos tener en cuenta que estos pacientes que están conectados a ventilación mecánica no invasiva con un generador específico de ventilación mecánica no invasiva, deben estar estrechamente controlados y monitorizados, ya que en el caso de haber un error en el funcionamiento de estos generadores, el paciente no podría respirar al aire ambiente, ya que no disponemos de válvula antiasfixia. En cuanto a la humidificación, la Asociación Americana de Cuidados Respiratorios, en el año 2012, hizo una revisión y emitió una serie de recomendaciones donde dicen que todos los circuitos de ventilación no invasiva deben estar activamente humidificados. O sea, debemos utilizar humidificación activa en estos circuitos, pero fijaros que tienen un grado de recomendación "C". Por otro lado, no recomiendan el uso de humidificadores pasivos, ya que pueden aumentar las resistencias y aumentan el espacio muerto y que la temperatura del gas inspirado debe de basarse en el confort que tenga el paciente. Y esto es una recomendación emitida por consenso de expertos. ¿Qué monitorización inicial necesitamos conocer en VNI en nuestros pacientes? Es importante que registremos los siguientes datos: tenemos que disponer de una gasometría arterial previa al inicio de la terapia; la siguiente gasometría se tendrá que realizar entre las dos y las cuatro horas posteriores al inicio de la no invasiva; debemos tener una saturación de oxígeno inicial y esta ha de quedar monitorizada durante todo el tiempo que dure la terapia; debemos conocer cuál es la FiO2 que utilizamos al inicio de la terapia y ver cómo evoluciona las necesidades que tiene el paciente. De forma óptima, durante el transcurso de la terapia, el paciente debería ir necesitando cada vez valores inferiores de oxígeno. La frecuencia respiratoria. Monitorizar la frecuencia respiratoria que tiene el paciente a las dos, cuatro horas. Idealmente, como en el caso de las necesidades de oxígeno, la frecuencia respiratoria debería ir disminuyendo a medida que pasa el tiempo con la terapia, los parámetros ventilatorios a las dos, cuatro horas de inicio de la terapia. Control de parámetros vitales: tensión arterial, pulso, pulsioximetría, frecuencia respiratoria y fugas en torno a la mascarilla, sobre todo las no intencionadas, ya que con el paso del tiempo la mascarilla puede dejar de estar situada donde nosotros la habíamos colocado y que las fugas aumenten. Y en el caso de que las fugas vayan aumentando, esto puede hacer que el paciente tolere peor la ventilación no invasiva ya que el respirador tiene más dificultades para detectar los esfuerzos inspiratorios del paciente. Es básico que detectemos de forma precoz los pacientes que no mejoran con el uso de ventilación mecánica no invasiva. Y si el paciente no mejora en las dos primeras horas de inicio de la VNI, se deberá de valorar de forma inmediata la necesidad de intubación orotraqueal y ventilación mecánica. Se ha comprobado que los pacientes a los cuales se les retrasa la intubación tienen más mortalidad hospitalaria. En cuanto a los factores que nos dicen que la terapia está funcionando correctamente: una mejoría en el pH, la pCO2 y la paO/Fi. De la gasometría previa a la gasometría que realizaremos a las dos, cuatros horas de inicio de la ventilación mecánica no invasiva, una disminución del trabajo respiratorio y la frecuencia respiratoria y una disminución de la necesidad de oxígeno, así como un aumento del volumen corriente. En cuanto a la necesidad de sedación de estos pacientes, debemos de tener cuidado con el uso de benzodiacepinas y morfina, porque esto favorece la aparición de delirio y hay una evidencia a favor del uso de Remifentanilo y Dexmedetomidina. En cuanto a los analgésicos, se recomienda aumentar el uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroides para disminuir las dosis de morfina. El Haloperidol no previene ni reduce la duración del delirium, con lo cual hay una evidencia a favor de los antipsicóticos atípicos. Está completamente desaconsejada la percusión torácica en cuanto a la fisioterapia respiratoria. Debemos proteger el puente de la nariz mediante apósitos hidrocoloides o de poliuretano que protejan el puente de la nariz y debemos seleccionar la talla y el arnés adecuados al paciente. En aquellas terapias de ventilación mecánica que se posterguen en el tiempo, estaría recomendada la estrategia de rotación de interfases. Igual que en aquellos pacientes que refieren sequedad de ojos, la estrategia de rotación de interfases también sería la más recomendada para evitar que el flujo, en el caso de las oronasales, que está directamente dirigido a los ojos, cambiar este flujo. Uso a favor de Clorhexidina, en el caso de la higiene bucal para evitar y prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica. Valoración del dolor, al menos tres veces al día con una escala numérica. Y valoración de la agitación, con escalas validadas al menos una vez al día, o cuando el paciente presente un RASS entre más uno y más cuatro. Muchas gracias. Aquí termina la sesión sobre el montaje y la monitorización en los pacientes con ventilación mecánica no invasiva.
