[MÚSICA] [MÚSICA] [MÚSICA] Buenas Tardes, les saludo de nuevo, soy Joan Ramón Badía, neumólogo y coordinador médico de la unidad de vigilancia intensiva respiratoria del Hospital Clínico. En una presentación anterior hemos repasado los mecanismos básicos por lo que se produce insuficiencia respiratoria y sus consecuencias clínicas y en esta presentación me propongo revisar pues algunos conceptos muy básicos del uso del oxígeno en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia respiratoria. La Oxigenoterapia persigue tres objetivos, mejorar la oxigenación de los tejidos, disminuir el trabajo de los pacientes que están disneicos con una alta carga de trabajo muscular para mantener la ventilación y disminuir la sobrecarga cardíaca. Como indicaciones generales, en todos los textos encontrarán que la oxigenoterapia está indicada en un paciente agudo, cuando PaO2 basal está por debajo de 60 milímetros de mercurio y en un paciente crónico, cuando tiene una PaO2 basal, por debajo de 55 milímetros de mercurio. En el caso de los pacientes agudos, no solo hay que tener en cuenta este dato, sino que pueden haber condiciones como una cardiopatía isquémica aguda o una patología cerebro vascular donde pueda ser interesante potenciar el aporte de oxígeno, aunque no cumplan estrictamente estos criterios. También es importante remarcar, que no debemos cerrar el oxígeno para tener un gasometría estrictamente basal, si vemos que un paciente tiene otros datos de insuficiencia respiratoria. No es necesario que la gasometría sea estrictamente basal, debemos priorizar que el paciente está recibiendo el oxígeno que necesita. El oxígeno es un medicamento, se administra de forma óptima y hay que ajustarlo a las necesidades de cada paciente y también deberíamos evitar su uso innecesario. Como todo medicamento hay que administrar una dosis, ver la respuesta y ajustar ese tratamiento. ¿Qué fuentes tenemos de oxígeno? Todos ustedes están familiarizados con los tanques de oxígeno. Los tanques de oxígeno los tienen algunos pacientes en su domicilio, los pacientes que llevan oxígeno en casa como, sobre todo como vaca, como reserva por si les fallan los sistemas más habituales que empleamos hoy en día y también los vemos en los hospitales en el trasporte de los pacientes, etcétera, ¿no? La mayoría de los pacientes que llevan oxígeno en casa o llevan bien oxígeno líquido que es un sistema que permite cierta movilidad de los pacientes que la conservan y que es menos pesado su manejo, pero muchos de los pacientes lo que llevan son concentradores. Concentradores son unos dispositivos que concentran la CO2 del aire ambiental y permiten incrementar la concentración de oxígeno. No requieren que pase periódicamente una compañía, a rellenar bombonas de oxígeno y en este sentido pues es siempre nuestra preferencia en los domicilios de los pacientes. En los hospitales tenemos las bombonas para el transporte de los pacientes, pero también tenemos una red de administración de oxígeno, que lleva el oxígeno desde una tanque general que se va rellenando periódicamente con una cuba, hasta mediante conducciones general de cobre, hasta las tomas de las paredes que tenemos pues a la cabecera del paciente, en una sala o en una unidad de cuidados intermedios o intensivos. Los métodos de administración de oxígeno a los pacientes, se dividen tradicionalmente en sistema de alto flujo y de bajo flujo. Sistemas de bajo flujo, son aquellos que administran oxígeno al paciente, pero que no conocemos la CO2 que estamos administrando y que no aseguran, garantizan que todo lo que respira el paciente, lo administra este dispositivo. Sistema de alto flujo, son sistemas que aseguran que conocemos la fracción inspiratoria del oxígeno del paciente y garantiza que el paciente respira exactamente un volumen de aire en unas condiciones de CO2 que nosotros conocemos. Ejemplos de los sistemas de bajo flujo son las cánulas nasales tradicionales o los sistemas con reservorio y sistemas de alto flujo, las máscaras de Venturi y las cánulas nasales de alto flujo, que utilizamos en los últimos años o los ventiladores sean de ventilación no invasiva o invasiva. Las cánulas nasales, el sistema más tradicional, van conectadas a una toma de pared, administran de uno a seis litros de oxígeno, realmente más de cuatro o cinco litros son difíciles de tolerar, la FiO2 no es desconocida, depende del patrón ventilatorio del paciente, de si respira más por la boca que por la nariz y otros factores, pero es difícil dar más de un 40% de fracción inspiratoria de oxígeno en cualquier caso, mediando unas lentillas nasales tradicionales. En todo caso, si que tiene algunas ventajas, son cómodas y no requieren humidificación, puesto que la humidificación propia de la nariz a estos flujos bajos, la humidificación que ejerce las fosas nasales es más que suficiente. Hay otros sistemas con reservorio con una bolsa, una mónaga en sistema con o sin reinhalación, sistemas donde se va concentrando el oxígeno de la toma de la paleta en estas bolsas y el paciente respira en este tipo de bolsas, pero que se usan menos en general son sistemas muy desecantes, se pueden utilizar puntualmente o para el transporte de un paciente y que en este momento, si que disponemos de los equipos, tienen tendencia a hacer sustituidos por sistemas con FiO2 más controladas en sistemas de alto flujo, pero en general la FiO2 no es conocida con sistemas con reservorio y tampoco suelen dar mucho más allá del 70% de FiO2 real, aunque pues corre el concepto de que dan un 100%. Bueno que sepan que no es así, que dan una FiO2 mucho más baja que el 100%. Sistemas de alto flujo convencional, pues los sistemas con Venturi y aquí les pongo algo, un ejemplo con Venturi, pues va conectado a una toma de pared, esta toma de pared manda oxígeno puro y a través de los agujeros, las escotaduras de estos sistemas Venturi, pues se arrastra aire del entorno, aire al 21% que se mezcla con el oxígeno puro y ¿qué nos da? Pues una mezcla de gas, a una FiO2 contante y conocida, que no variará en función de los litros que vaya conectado, a la pared. Pero si que es cierto, que como queremos que llegue mucho volumen de gas al 40% o al 60% al paciente, pues a FiO2 elevadas, you los propios Venturi indican que hay que utilizar un flujo mucho más alto y a FiO2 más bajas, un 24% con dos, tres litros puede ser suficiente en la toma de la pared. Pero el volumen de aire que llega, siempre va a hacer constante a la FiO2 que nos marca el Venturi. Y hay distintos modelos, algunos regulables, algunos en los que se van cambiando el color del Venturi en sí, pero todos funcionan con el mismo sistema y son sistemas precisos y que llegan como mucho, como mucho al 60% de una fracción inspiratoria de oxígeno. A partir de aquí, ¿qué más tenemos? Pues podemos administrar FiO2 más elevadas o bien mediante la mascarilla con reservorio de bajo flujo que les he dicho que deseca mucho y que es inferior a otros sistemas o mediante cánulas nasales de alto flujo. Aquí les pongo uno de los modelos que empleamos, estas cánulas permiten administrar FiO2 del 60, 70, 80, 90% y son toleradas gracias a que esta FiO2 elevada es administrada con una concentración de humedad y a una temperatura ajustada. Y permiten administrar estas FiO2 de forma más controlada. Luego tenemos equipos de ventilación no invasiva que va con tomas de pared en general y que también permiten administrar FiO2 muy elevada de forma muy controlada y por lo tanto, serían sistemas de alto flujo también de administración de oxígeno y de soporte ventilatorio en este caso, ¿no? Aquí hay algunos modelos, bueno pues la experiencia y el modelo que tengan. Dentro pues todos son capaces de garantizar un buen soporte ventilatorio en la mayoría de los pacientes y tan importante como el equipo es la interficie, el sistema que administramos, sistema que empleamos para eliminar las fugas y para que la ventilación sea lo más estanca posible. En general, en los pacientes graves con Covid 1. En los pacientes agudos pues se suelen emplear mascarillas completas que cubren la cavidad nasal y la boca, para minimizar las fugas y pero, por ejemplo pues en otros países o en otros entornos, pues se utiliza más el sistemas de gelmed completo, por ejemplo pues en el norte de Italia, utilizan mucho este tipo de, este tipo de equipos con buenos resultados. Lo importante es conocer los equipos y estar familiarizado con su uso. En otras ocasiones pues el paciente requiere un soporte ventilatorio completo porque pues, está claudicando respiratoriamente y pasamos a ventilación invasiva, que también va a dar un soporte ventilatorio y por supuesto una FiO2 controlada, exactamente en los parámetros que nosotros precisemos. Y aquí les dibujo un tubo porque precisamente quiero insistir en un concepto sencillo. Cuando hablamos de ventilación mecánica invasiva y cuando hablamos de ventilación mecánica no invasiva. Pues, ventilación mecánica invasiva, es aquella que la administramos, invadiendo la vía del paciente que para conseguir un buen sistema de administración debemos invadir la vía aérea del paciente y, ¿cómo la invadimos? Pues con un tubo no traqueal, con un balón de no taponamiento o con una, mediante una traqueostomía. Accedemos mediante un elemento externo a la vía aérea inferior por debajo de las cuerdas vocales. Un equipo de ventilación no invasiva pues, va con la mascarilla facial y no accede a esta vía aérea inferior. Hay otros sistemas de garantizar la ventilación minuto y garantizar cubrir las necesidades de intercambio de gases y aporte de oxígeno de los pacientes, más allá de la ventilación no invasiva e invasiva pues, en casos muy seleccionados o en pacientes muy críticos pues, se puede considerar el uso de sistemas de oxigenación extra corpórea y aquí les pongo un par de imágenes de nuestra unidad pero, todo esto será objeto de, de otras secciones centradas en estos aspectos. Con todo este armamentario pues, este, llega a, la pandemia, llega el Covid 19, y nos encontramos con la necesidad de atender muchos pacientes con muchas necesidades de soporte ventilatorio y tenemos que articular todo este armamentario que tenemos y además lo tenemos que hacer en condiciones más difíciles porque debemos protegernos, mediante el uso de hepix, ante esta enfermedad pues, infecciosa y altamente contagiosa y todo esto pues, hace más difícil y más complejo trabajar. Ahora llevamos muchos meses de trabajo todos nosotros, ustedes, nosotros y bueno, pues esto you pues, forma parte por desgracia de nuestra rutina diaria. Pero quisiera hacer un par de consideraciones, muchos de estos equipos de oxigenoterapia, de soporte ventilatorio, de cánulas de alto flujo, de administración de oxígeno, de humidificación pues, tienen la posibilidad de favorecer la producción de aerosoles que pueden transmitir pues, esta infección. Idealmente, todos los pacientes deberíamos tratarlos en las habitaciones con presión negativa pero esto pues, no es posible, realmente los hospitales tienen las estructuras que tienen y en ausencia de esta situación pues, en ausencia de estos, de presión negativa en todas partes que no existe en ningún hospital del mundo pues, tenemos que tomar las precauciones necesarias. Esto quiere decir pues, que los pacientes deben estar en habitaciones cerradas, que debemos entrar con hepix necesarios y tomando las precauciones que nos indiquen pues, los responsables de prevención de riesgos laborales en cada centro y tenemos que tener en cuenta pues, que algunos de estos sistemas producen gotas. Dicho esto, hoy en día conocemos mucho mejor el efecto de estos sistemas y you hay mucha información de que realmente estos riesgos los podemos minimizar y son menores de lo previsto inicialmente. Les pongo un ejemplo. En muchos protocolos normalizados de tratamiento pues se dice o se indica que no se puede utilizar nebulizaciones en estos pacientes, aunque puede haber pacientes pues puntuales que por su enfermedad de base pues, dependan mucho de estas nebulizaciones. Pues bien, incluso nebulizando a un paciente fíjense que, la dispersión de partículas durante el período de nebulización, no llega más allá de 88 centímetros y esto se repite en distintos estudios, ¿no? Y es más si hacemos este procedimiento con una mascarilla quirúrgica por encima del nebulizador, pues virtualmente es 0 y estamos hablando de partículas grandes que son las que se producen que inmediatamente caen al suelo y no quedan flotando en el aire. También un Venturi genera aerosoles, también unas cánulas de alto flujo. Todos estos sistemas lo pueden generar por esto es importante que nos protejamos adecuadamente, teniendo en cuenta el tipo de intervención que vamos a hacer al paciente pero, pongo esta diapositiva para que, pues, no pensemos todos que ante un paciente que está recibiendo algún tipo de tratamiento y de soporte ventilatorio de este tipo pues, nuestro grado de exposición pues es extremo e inaceptable, no es así. ¿Cómo se articulan todos los elementos que hemos comentado? Pues un paciente a un FiO2 inicial pues si vamos escalando sus necesidades de oxigenoterapia, pues, puede acabar requiriendo un Venturi a un FiO2 elevada, unas cánulas nasales, una ventilación invasiva, o proceder a soporte ventilatorio invasivo si es que el paciente pues, es candidato para ello. En general lo más imporante es que monitoricemos la eficacia de la oxígenoterapia que estamos administrando, tenemos que ver cómo va la oxigenación, con saturación, con camografías si es de, si puede hacer falta. Con alguna gasometría ocasional si no tenemos claro cómo va el paciente. Si se deteriora el intercambio de gases, pues pensaremos en cánulas nasales de alto flujo. Con esto rescataremos pues, un buen número de pacientes. Algunos de ellos que no van bien, pues, quizá pueden ir bien con ventilación invasiva y también tendrán, pues, una sesión al respecto. Y en algunos casos pues será necesario proceder a la intubación y al soporte ventilatorio. Lo más importante cuando administramos oxigenoterapia a un paciente es que lo controlemos, hagamos un seguimiento. Un examen físico, un estado clínico, frecuencia respiratoria en coordinación, estado del nivel de conciencia, gases después de cualquier cambio relevante en el sistema de ventilación y de oxigenación. Pulsioximetría nos puede ayudar mucho, puede ahorrarnos quizá una gasometría pero probablemente si el paciente no va bien, necesitaremos necesariamente un control gasométrico. Capnografía también nos puede ayudar. En todo caso, esto es un trabajo en equipo, médicos, enfermeras, te caes, fisioterapeutas, todo el equipo que envuelve a estos pacientes estamos, debemos trabajar en conjunto y todo el mundo debe colaborar en la, ir valorando pues, la situación de los pacientes como hacemos pues, en nuestro día a día todos nosotros. Esto es un trabajo en equipo. [MÚSICA] Muchas gracias por su atención. Y eso es todo. >> [MÚSICA] [MÚSICA]
