[MÚSICA] [MÚSICA] Buenos días, yo soy José Parilla Gómez, intensivista del Hospital del Mar, de Barcelona. Y les voy a presentar esta sesión sobre las particularidades de la ventilación mecánica en la Covid-19. Veremos primero la evidencia científica, o más bien la calidad de la evidencia científica y de dónde partimos, y posteriormente veremos más en detalle la clasificación por fenotipos de este distrés asociado a Covid-19 y las diferencias que hay con los distreses de otras entidades no Covid-19. Y luego entraremos un poquito más en profundidad en la ventilación mecánica invasiva y en la PEEP, además de las consideraciones prácticas. Muy bien. La evidencia científica de la que partimos, como pueden ver, es Editorials, Review o Review, Viewpoint, Letter to the editor, quiere decirque son principalmente publicaciones que expresan opiniones sobre la fisiopatología de esta entidad, pero faltan estudios que compren con una N de pacientes sólida, la mecánica respiratoria de estos pacientes y las respuestas que tienen las diferentes maniobras que hacemos en la práctica clínica diaria. Por suerte, esto está cambiando en los últimos meses, están saliendo cada vez más publicaciones con más solidez científica. Esto probablemente es de donde partimos. Lo más importante es de donde partimos, y es de un Coronavirus que a pesar de ser una familia de virus conocida, pues es una situación de pandemia absolutamente nueva y absolutamente desastrosa para nuestra generación. En el sentido de que partimos de una población que está infectada, que ha establecido desplazamientos que ha incrementado la infección de esta población y esto ha saturado nuestros hospitales y ha habido una gran carencia de personal sanitario cualificado, así como de medios técnicos, sobre todo en muchas partes del mundo y en base a ventiladores de respiración asistida, CPAP, e incluso de oxígeno. No voy a entrar mucho en detalle al respecto de las cánulas nasales y la ventilación mecánica no invasiva pre intubación, pero sí que me gustaría destacar dos o tres publicaciones. Esta concretamente, que es un descriptivo de los pacientes afectados de Cov-2 en Wuhan, China, y como ven hay un gran uso de las cánulas nasales de alto flujo, está a un 54 por cien y la ventilación mecánica no invasiva hasta un 56 por cien. En esta otra publicación del equipo de [INCOMPRENSIBLE] se ve cómo hay una mortalidad asociada a la cánula nasal de alto flujo del 16 por cien, mientras que hay un 31, un 30 y un 31 por cien al CPAP y a la NIV. Se ha hecho prono con cánula nasal de alto flujo, y se ha hecho prono con ventilación mecánica no invasiva. Y llegamos a este punto en el que tenemos a nuestro paciente en intubación orotraqueal y en ventilación mecánica invasiva. Todo esto es para decir sencillamente que la situación de pandemia y la logística han hecho que nos encontremos ante una situación de gestión de los pacientes cuanto menos sub óptima, y tampoco podamos decir cuánto retraso hemos llegado a establecer en el tiempo de intubación de nuestros pacientes. Dicho de otra manera, no podemos saber, nuestros pacientes, cuánto retraso han llegado al ser entubados y también hemos descubierto otra cosa y es que es verdad que con este prono y con esta ventilación mecánica no invasiva u oxigenoterapia de alto flujo, muchos pacientes han esquivado la intubación. Y todo esto son incógnitas que deberán ir siendo respondidas en cuanto hayan suficientes datos y publicaciones. Sea como sea, nos encontramos aquí, en esta publicación, junio 2020, JAMA, Clinical Update, de Marini y Gratitnoni, en el cual no presentan una primera aproximación a la mecánica respiratoria de estos pacientes, en el cual describen dos grandes grupos, que serían, los tipo L, o type L, que sería low elastance, o high compliance, o dicho de otra manera, con complianzas más cercanas a la normalidad, o con poca afectación de la complianza, mientras que, hay otro tipo que es el h, que sería una afectación importante de la complianza. Y en esta misma pública, siempre centran esta tabla que digamos que recomiendan y razonan y por qué recomiendan y por qué realizan estas recomendaciones, en diferentes puntos del tratamiento de estos pacientes. you sea antes de la intubación, durante la ventilación mecánica, mecánica, después de la intubación, o incluso en la fase de weaning. Como pueden ver, en la parte derecha de la tabla, en la leyenda de la derecha, se ve como la complianza asociada al tipo l es una complianza de más de 50 mililitros por centímetro de agua. Es una complianza que cuanto menos para describirlo en un paciente intubado, es una complianza muy muy normal, y no es lo que tenemos, como luego veremos, de media en nuestros pacientes. Luego tenemos el otro tipo, que es un tipo h, que básicamente lo que describe es que el tipo h con complianza por debajo de 50 lo que hay que hacer es un manejo típico del distrés respiratorio agudo de otras entidades, y entiéndase por esto, uso de PEEP alta, volúmenes corriente lo más bajo posible, ajustar el oxígeno aportado para saturación de 90, 92, y hacer posición prono, sobre todo con [INCOMPRENSIBLE] por debajo de 150. Me gustaría destacar, concretamente en la fase de weaning, y esto es importante, y también lo hemos ido viendo, aunque hay pocas publicaciones que demuestren esto, pero bien sí es verdad, que me gusta mucho este [INCOMPRENSIBLE] que hacen en la parte de weaning phase, que es strong spontaneous effort raise O2 demand, y and promote P-SILI. Es importante que tanto los cambios dentro de una modalidad encontrada por volumen tan solo bajar la PEEP, como la transición a cambios entre[INCOMPRENSIBLE] volumen y PS, por ejemplo, u otras modalidades espontáneas, se hagan muy despacio, a pie de gama del paciente, y viendo muy bien qué está suponiendo este cambio para el paciente, tanto en términos de oxigenación como en términos de mecánica o de trabajo respiratorio o de esfuerzo respiratorio, y sobre todo, ir lento, ir de espacio y afianzando fases. Esta es otra review de Robba, en cual se ve, se clasifican a los pacientes mediante el TAC en diferentes fenotipos, concretamente en tres, you no en dos, sino en tres, fenotipo uno básicamente [INCOMPRENSIBLE] sería con un parénquima pulmonar poco afectado o prácticamente nada afectado, y el tipo tres, veríamos ese patrón parcheado, difuso, heterogéneo pero de forma afectación difusa de todos los cuadrantes pulmonares, más típico, que más nos recuerda al distrés otras etiologías no Covid, dicho de otra manera, al distrés que se ha ido manejando durante toda la patología de críticos. Y el fenotipo dos quedaría entre el medio de los dos, las clasificaciones mediante TAC y abajo de la diapositiva se proponen una serie de medidas terapéuticas para cada uno de los fenotipos. Pero al final, uno se pregunta ¿qué hay de diferente entre el distrés causado por el Covid-19 y el distrés causado por otras etiologías? Que no olvidemos que es el distrés que todo el mundo llamamos el distrés, o sea, siempre hemos estado manejando el distrés de una determinada manera, y ahora nos encontramos con este distrés causado por el Covid. ¿Qué diferencias hay tanto en la fisiología como en el posible manejo? Antes de entrar en materia en este artículo, que me parece uno de los más interesantes, me gustaría dejar dos puntos claves bien claros. Uno es el ventilatory ratio, que no es más que una medida bastante digamos generalizada, sobre el espacio muerto fisiológico, dicho de otra manera, es una ratio que asocia el volumen minuto que está realizando el paciente con la CO2 que tiene este paciente, dividido por lo que teóricamente él haría en condiciones normales. Este ventilatory ratio se ha asociado y se a correlacionado muy muy bien con el espacio muerto fisiológico, como ven el diagrama de la derecha, ven como el ventilatory ratio tiene una r de 066, que okey, pero sí que tiene una p claramente significativa. Y aproximadamente, por poner números, el ventilatory ratio de dos se asociaría aproximadamente muy aproximadamente, de Physiological Dead Space de entre 075. Esencialmente van a tener una idea. De hecho, en esta publicación se [INCOMPRENSIBLE] low high ventilatory rate y low ventilatory rate, con esa diferencia entre dos o más sería high y dos, por debajo de dos, estricto, sería low. Y se ve claramente cómo aquellos pacientes con más ventilatory rate Permanecían más tiempo en ventilación mecánica que los que tenían un VR más bajo. Esto es normal si entendemos que el espacio muerto, se asocia con mortalidad en el distress, y que el VR no es más que una cifra que nos aproxima al espacio muerto del paciente. El otro concepto que sería interesante aclarar es el concepto RI, que es [EXTRANJERO] que básicamente es un ratio que nos va a ayudar a saber si nuestro paciente es reclutable por la PEEP. Entonces aquí tenemos arriba la curva presión tiempo y abajo la curva flujo tiempo. Entonces esta maniobra se realiza entre dos niveles de BEEP esta publicación se hizo entre 15 y 5. Y de lo que se trata es inicialmente bajamos la frecuencia respiratoria para estar seguro que nuestra curva de flujo espiratorio llega a cero. Una vez estamos seguros de este paso lo que hacemos es pasar la PEEP del nivel uno, de este nivel de 15 al nivel 5, dejando un delta de PEEP en este caso de 10, en este ejemplo. Tendremos un volumen espiratorio que como veis es superior al que deberíamos tener, porque obviamente hay una parte de este volumen espiratorio que corresponde al volumen espiratorio que you debe salir por el volumen inspiratorio aplicado y en la otra parte que corresponde a esta caída de este escalón de 10 cm de agua. Bien, una vez tenemos esto en este nivel de PEEP baja, vamos a hacer una plateau, una pausa inspiratoria para obtener la plateau y por lo tanto obtener la driving pressure para calcular la complianza en este escalón. Y al final el RI básicamente es la complianza de este volumen de aquí, del volumen asociado a esta caída de PEEP dividido de la complianza de nuestro baby lung. Entonces este RI como veis se ha definido el corte en 05, básicamente los pacientes con un RI por encima de 05 son pacientes que teóricamente son reclutables por la PEEP. Y una vez explicado estos dos conceptos, volvemos a la publicación que compara el distress causado por covid 19, por el distress de otras entidades. En esta diapositiva suelo destacar aquí en medio que evidentemente el distress causado por covid 19 es todo de causa pulmonar, y el covid causado por otras etiologías es variado como you veíamos en nuestra práctica clínica habitual. Lo que sí es importante es que es un, este estudio está hecho con 30 pacientes covid 19, y 30 pacientes con un matching de corte retrospectivo basado en PaFi CO2, PEEP y volumen corriente, pero lo importante es que otra cosa importante es que este matching de corte estos pacientes se sacan de justo meses antes de la pandemia, o sea, que no hay un cambio en el manejo en sí por diferencia de años ni nada por el estilo, o sea, se sacan justo en los meses previos a la pandemia. Y lo que hay que destacar, pues es lo que vemos en estas tres próximas diapositivas. En esta primera lo que se ve es que no hay diferencias en PaFi, no diferencias en CO2, no hay diferencias en driving pressure significativas, no hay diferencias en la ventilación minuto aplicada, y no hay diferencias en el RI de estos pacientes. En donde sí hay diferencias es en la complianza, que aunque podríamos discutir lo clínicamente significativo que es esta diferencia, sí que se hallan, y se hallan que los pacientes covid tienen complianzas mejores o tendiendo hacia mejores con medias cercanas a 40 frente a los pacientes no covid. Igual ocurre con la complianza partida por predicted body weight, y también muy interesante, ocurre con el ventilatory ratio, que era un estimado entre comillas del espacio muerto del paciente. Como ven el paciente covid tiene una VR superior a la del paciente no covid que de hecho de media supera 2, mientras que el paciente no covid se quedaba en uno y medio, un poquito más elevado de uno y medio, pero en ningún caso llegaba de media a [INCOMPRENSIBLE] de media al 2. Por otro lado, vemos en el cuadrante de arriba a la izquierda en el gráfico de complianza versus PaFi, como sí que es verdad y es significativo el hecho de que complianzas más bajas se asocian con más afectación de la PaFi, o sea, con peores PaFis, pero esto mismo no ocurre cuando vemos el cuadrante de abajo a la izquierda con el ventilatory ratio, en el cual independientemente de la complianza que tiene el paciente vemos que hay una afectación que claramente es no significativa y difusa, del espacio muerto. Dicho de otra manera podemos tener pacientes con mucha afectación de espacio muerto con complianzas de 60 y misma afectación del espacio muerto con complianzas de 20. Y la otra cosa a destacar es la, son dos en esta diapositiva, que es la gran heterogenicidad de estos pacientes cuando se les cambia la PEEP de una PEEP baja a una PEEP alta, de hecho como ven en el grupo en los no covid como you sabíamos la respuesta a esta elevación del PEEP es extremadamente heterogénea, ahí tenemos de todo. No, la driving pressure que sube en algunos, y que baja en otros. La complianza que sube en unos, que baja en otros, al igual que el ventilatory ratio, que sube en unos y baja en otros. Igual ocurre con el covid, igual ocurre con el PaFi, salvo, precisamente, perdón, por la PaFi, en la cual los pacientes covid claramente al elevar la PEEP y es estadísticamente significativo, mejoran la oxigenación, cosa que no era predecible en los pacientes con distress de otras etiologías no covid. Por tanto, una pequeña pausa al respecto a las conclusiones de esta publicación porque me parece que es una de las más importantes, y la más, la que mejor estudia las características fisiopatológicas y mecánicas de esta entidad, es que la severidad de la hipoxemia se correlaciona con la reducción de la complianza, dicho de otra manera esta hipoxemia, gran parte de esta hipoxemia se puede atribuir a la clara pérdida de aireación. La mecánica respiratoria de los pacientes covid es muy heterogénea, pero esto you ocurría en los pacientes de otras etiologías. Si bien la complianza y el ventilatory ratio, son más grandes, son mayores en estos pacientes con distress en base al covid 19, que nos lleva a decir que muy probablemente estos pacientes tengan mayor afectación del espacio muerto, o sea, más espacio muerto que los pacientes de etiología no covid. Y la última cosa es que la respuesta a la elevación de la PEEP mejora claramente la oxigenación en los pacientes covid. Esto obviamente es partiendo del estudio presente explicado. Esta otra diapositiva como se ve, pues corrobora lo que you habíamos hablado que la complianza de los pacientes covid es mayor que la de los pacientes de otras con distress de otros, de otras etiologías. Aquí la n es muy superior como ven, una n de 297 covid y de 960 de classical ARDS. Y en esta otra diapositiva se puede ilustrar de, se puede ver en imagen, lo que hablábamos del espacio muerto, son, en estos cuatro cuadrantes se ven cuatro pacientes covid, los dos de arriba con dimero D bajo, y los dos de abajo con dimero D elevado, que me atrevería a decir que la gran mayoría de los pacientes que ingresan en UCI, que acaban en ventilación mecánica invasiva, tienen un dimero D en algún momento de su ingreso elevado, y como pueden ver aquí las áreas azules y violetas indican hipoperfusión. Muy bien, como pueden ver la afectación vascular de estos pacientes es muy importante, sobre todo cuando tienen el dimero D elevado, y esto probablemente, pueda darse en la fisiopatología con el aumento de espacio muerto. Aquí tenemos también otra ilustración porque una imagen vale más que mil palabras, y vemos en este trabajo de Mauri, del equipo de Mauri, vemos aquí como se puede ver en esta tomografía de impedancia eléctrica cómo el área de ventilación es más grande que el área de perfusión, también hablando de espacio muerto. Respecto a la PEEP de estos pacientes porque creo que está todo dicho, está es la publicación en la que se habla de los pacientes que son reclutables y no reclutables en base a este RI que hemos hablado antes, y se ve claramente que los pacientes que son reclutables mejoran la PaFi al subir la PEEP, esto es así pero es verdad. Cuidado y atención, y aquí es donde quiero empezar abrir la puerta a la individualización, es que también está el paciente covid no reclutable por la PEEP, y este paciente, no va a mejorar, y you lo ven aquí, no es significativo la PaFi, esto es importante porque a pesar de que como ven el cuadrante de la derecha, la complianza sigue siendo imposible de predecir sea reclutable o no reclutable, en términos de oxigenación el reclutable sí que va a mejorar la oxigenación, pero el no reclutable no tiene por qué mejorar esta oxigenación. O sea, una vez más hay que remarcar el tema de la individualización a pesar de los datos poblacionales. Y respecto al Prono qué decir, pues el Prono en sí you sea Prono standard o prolonged, el Prono you lo hemos visto, y lo hemos visto en nuestra práctica clínica diaria, mejora la oxigenación, y en esta publicación pues se ve claramente como tenemos tres situaciones antes de la pronación, después de la pronación, o sea, perdón, en Supino digamos, luego en Prono, y luego después devolver a Supino. En esta fase en azul vemos el Prono standard de 16 horas, en rojo el prolongado de le sale en este estudio de una n, volvemos a una n de 10 pacientes que es una n pequeña, pero es lo que nos muestra en esta publicación, la media del Prono prolongado era de 36 horas. Lo que se ve es que efectivamente sea estándar o prolongado, la PaFi mejora con la pronación en estos pacientes, y si bien es verdad que una vez vuelto al Supino, la oxigenación se mantiene superior en el grupo de Prono prolongado, por lo si hubiera que recomendar algo, sería Prono prolongado, pero una vez más, por favor, individualización del paciente. Para terminar vamos a resumir cuatro consideraciones prácticas, you muchas dichas, solamente para concluir. La primera es que la mecánica respiratoria de los pacientes covid es muy heterogénea con los pacientes no covid. Que cuando la complianza respiratoria está afectada de forma general, responden a PEEP alta y a maniobra de Prono en términos de oxigenación. Que como particularidad de esta entidad la complianza es mayor y el espacio muerto es mayor, sugiriendo una probable causa de agravamiento vascular. Y sobre todo me gustaría cerrar con esta recomendación, y es, que a pesar de todas las publicaciones que hay o que aparezcan, que por favor se individualice, porque ahora tenemos a nuestra disposición muchas herramientas para individualizar la terapia de nuestros pacientes. Concretamente el driving pressure, el VT por PBW, el VR, el RI, y presiones transpulmonares, o delta de presión esofágica durante la fase de [INCOMPRENSIBLE] y con esto acabo, muchas gracias. [MÚSICA]
