[MÚSICA] [MÚSICA] Hola de nuevo a todos. Vamos con la segunda parte de los principios de ventilación mecánica. En esta clase vamos a hablar de las modalidades de ventilación mecánica y modalidades de soporte ventilatorio, y nos vamos a centrar en volumen control y presión control, que son las dos modalidades principales, las que más se utilizan. Bien, cuando hablamos de modalidades de ventilación mecánica, tenemos que saber que nosotros, la ventilación mecánica, la podemos aplicar mediante tres sistemas, la presión negativa, la presión positiva y la ventilación de alta frecuencia. Nosotros nos centraremos en la presión positiva, que es. Bueno, en la clase anterior hablaba de los efectos de la ventilación mecánica con presión positiva, y es la modalidad que, el tipo de ventilación mecánica que más se utiliza actualmente. Pero, bueno, conocer que existe la ventilación de alta frecuencia que se usa, sobre todo, en neonatos o pediatrÃa. En el adulto ahora you está más en desuso. Y la presión negativa, a modo de conocimiento, que es una de las primeras modos de ventilación mecánica, que es lo que se conoce como el pulmón de acero, que fue muy conocido en la epidemia de la polio porque llegó a salvar muchas vidas. Sà que es verdad que la presión negativa tiene muchas ventajas respecto a la positiva, porque evita esta positivización del sistema respiratorio de la que hemos hablado, se trabaja todo el rato en presión negativa. Como pueden ver, el cuerpo queda dentro de este tubo, que se conoce como pulmón. Se genera esta presión negativa dentro, haciendo el vacÃo que entre, y por deferencia de presiones, entra el aire hacia dentro. La cabeza del paciente queda fuera. Obviamente sà que tiene beneficios a nivel fisiológico, pero es muy complejo, no tenemos acceso al cuerpo del paciente. Y por eso es un tipo de ventilación mecánica que ha quedado en desuso. Por tanto, nosotros nos centramos en la ventilación mecánica con presión positiva, que es la que se utiliza actualmente en las unidades de cuidados intensivos. Bien, aquà en esta imagen pueden ver lo que serÃa un ciclo respiratorio en una respiración con presión positiva, ¿de acuerdo? Partimos siempre de una presión que acostumbra no ser cero. Esta presión de la que partimos es la PIP, o presión positiva al final de la espiración, es decir, es la presión que nosotros hemos decidido que quede al final de fase espiratoria para evitar ese colapso de los alveolos del que hemos hablado. Entonces, en este caso, pueden ver que es alrededor de diez, es una PIP de diez. Y hay uno que señalado aquà como Assist Effort, que serÃa el trigger, es decir, detectamos el esfuerzo del paciente. ¿De acuerdo? Y aquà iniciamos la respiración. Esta respiración va a haber un aumento de presión hasta alcanzar una presión máxima del sistema respiratorio, que se conoce como presión inspiratoria pico o presión máxima. Y luego, esta presión va a bajar ligeramente y se va a estabilizar en una presión que vamos a llamar presión Plateau, presión meseta o presión alveolar, que es la presión del que llega a los alveolos al final de la inspiración. Es decir, primero hay una presión máxima que genera por esta entrada de aire, que esta presión nos va a reflejar las resistencias que oponen las vÃas de conducción y también el parénquima, y luego el aire se va a distribuir por los pulmones y se va a quedar esta presión alveolar, que es la presión a la que llegan los alveolos. Todo esto es la fase inspiratoria y posteriormente se abrirá la válvula espiratoria, pasaremos a la espiración. Por tanto, el aire empezará a salir de los pulmones, y veremos esta caÃda de presión hasta llegar al nivel de presión positiva que nosotros hayamos decidido que podremos mantener al final de la espiración, lo que llamamos PIP. Bien, tenemos dos tipos de, o dos grandes modalidades de soporte ventilatorio, lo que serÃa la mandatoria y las espontáneas. Es importante entender la diferencia entre estas dos modalidades. Cuando hablamos de ventilaciones mandatorias, nos referimos a aquellas maneras en las que el ventilador aporta toda la energÃa necesaria para mantener la ventilación alveolar efectiva. Todas las respiraciones van a ser iguales a la programada, es decir, es el ventilador el encargado de realizar todo el trabajo respiratorio durante el ciclo ventilatorio. Dentro de las mandatorias, distinguiremos dos tipos, las controladas, que lo hemos dicho en la clase anterior. La ventilación mecánica controlada y la modalidad controlada es que el respirador inicia, el ventilador inicia todas las respiraciones normalmente por un tiempo programado. No escucha al paciente, es decir, no tiene en cuenta cuando el paciente quiere respirar, y luego tenemos la modalidad asistida controlada en la que sà que permitimos que el paciente active este trigger. Es decir, dejamos que el centro respiratorio dispare, se haga esta contracción diafragmática, cuando nosotros detectamos esta contracción, ahà es cuando se inicia la respiración. Esto no quiere decir que el paciente haga ningún esfuerzo, es decir, una vez se inicia la respiración, el ventilador asume todo el trabajo respiratorio, o sea, aporta toda la energÃa. Es decir, el paciente no necesita trabajar durante todo el ciclo respiratorio. Simplemente, lo que hacemos es detectar este esfuerzo que nos indica cuál es el momento que él quiere respirar. Porque, aunque el paciente tenga una frecuencia de 15 o 20 respiraciones por minuto, esas respiraciones no son, no caen en el tiempo de forma simétrica. a veces se mueven en el tiempo, no están cada equis segundos una. Entonces, este escuchar al paciente y administrar la respiración cuando él la quiera, es lo que nos va a permitir que esté mejor adaptado a la ventilación mecánica. Se llama Asistida Controlada porque esta parte controlada asegura que si el paciente no dispara el trigger, es decir, el paciente deja por algo de mandar este impulso, le vamos a asegurar un mÃnimo de respiraciones cada minuto. Entonces, por otro lado, tenemos las modalidades espontáneas. En las modalidades espontáneas, lo que damos es una ayuda, pero el paciente va a participar de forma activa en todo el ciclo respiratorio y va a asumir parte de este trabajo respiratorio, para considerar una ventilación eficaz. Por tanto, necesitamos que el paciente colabore y participe durante todo el ciclo, o sea, que tiene que estar, pues, despierto y con suficiente fuerza y capacidad muscular y pulmonar. ¿Eso qué quiere decir? Que si nosotros tenemos un paciente en modalidad espontánea, y el paciente a mitad de la inspiración deja de respirar, el ciclo va a parar. Es decir, el ventilador simplemente ayuda al trabajo del paciente, pero no lo sustituye. Es importante entender que si nosotros instalamos la ventilación mecánica, porque necesitamos que nuestro paciente descanse, es decir, queremos disminuir el consumo de oxÃgeno, por ejemplo, del sistema respiratorio. Necesitamos ponerlo en una modalidad mandatoria, en este caso, asistida controlada, porque necesitamos que el paciente no haga ningún tipo de esfuerzo durante todo el ciclo respiratorio. Necesitamos que trabaje. Cuando nosotros ponemos al paciente en una modalidad espontánea, tenemos que tener en cuenta que el paciente no está descansando. Es decir, nosotros sà que es verdad que le estamos proporcionando una ayuda, no hace tanto trabajo respiratorio, pero sà que hace trabajo respiratorio en cada ciclo. Por tanto, podemos, tendrÃamos como una escala en la que irÃamos con un paciente que necesita mucha ayuda, pues no tiene esfuerzo inspiratorio, el diafragma no se activa, está dormido o relajado, necesita una ayuda total. Toda una serie de tipos de ventilación mecánica, de modalidades en las que el paciente cada vez puede ir haciendo más esfuerzo, pues que tiene esfuerzo inspiratorio, pero su diafragma está más despierto, y solo necesita ayuda parcial. Mas cuando hablamos de los propios modos de ventilación mecánica, las variedades de ventilación mecánica, al final encontraremos que hay muchÃsimos nombres en el mercado, en función de las casas comerciales y de los distintos respiradores, ¿no? Se llaman de muchas formas, pero al final, lo que hay que tener en cuenta cuando nosotros vamos a utilizar un modo de ventilación mecánica, es cuál es la variable lÃmite. Esto es lo que va a definir los modos de por sÃ, porque es lo que el parámetro principal que nosotros vamos a programar en esa modalidad. Y principalmente, como hemos visto en la clase anterior, tendrÃamos dos, volumen y presión. Al final, en las modalidades por volumen, lo que nosotros le vamos a decir es cuánto volumen, cuánto aire queremos que entre en cada respiración. Por tanto, indicaremos la cantidad de mililitros de cada respiración. ¿De acuerdo? Y cuando la variable lÃmite es la presión, lo que nosotros vamos a indicar es hasta qué presión queremos llegar. Es decir, introduce aire hasta llegar a una determinada presión. Y esto es lo que nos va a dividir de forma principal los modos de ventilación mecánica. Entonces vamos a empezar por el volumen control. El volumen control, you lo dice la propia palabra, es una modalidad controlada por volumen, es decir, la variable lÃmite va a ser el volumen. Nosotros principalmente le vamos a decir al ventilador, mete en cada respiración tanto volumen. Aquà tenéis una gráfica de lo que serÃa una modalidad en volumen control. Arriba, presión, en el medio, flujo y abajo, volumen. Y como veis, el volumen es constante ¿de acuerdo?, porque es la variable que nosotros controloamos, y que nosotros limitado, y la presión va a variar. La presión va variar en función de las caracterÃsticas de nuestro pulmón, de la mecánica respiratoria. ¿Por qué? Pues en aquellos pulmones que seas más rÃgidos, la misma cantidad de volumen va a generar presiones más altas que en pulmones que sean más distensibles. Y luego el flujo. El flujo, por definición, en la modalidad de volumen control, es un flujo constante. ¿Qué quiere decir un flujo constante? Pues, que el aire va a entrar a la misma velocidad durante toda la inspiración. Una velocidad que nosotros vamos a programar previamente. Por eso tendrá esta forma que podéis ver, cuadrada. Esto es el flujo clásico de la modalidad del volumen control. Es verdad que a medida que han ido avanzando los modos ventilatorios, hay algunas casas comerciales, algunos ventiladores, que nos permiten modificar este flujo dentro de la modalidad de volumen control, y nos permite que este flujo no sea constante, sino que pueda ser acelerado, es decir, que entre más aire, que el aire entre más rápido al principio, y a medida que avance la inspiración disminuya la velocidad. ¿Esto por qué? Pues porque es la forma más fisiológica de respirar. Nosotros en respiración espontánea, cuando inspiramos, nuestro flujo es desacelerado, ¿de acuerdo? No respiramos a una velocidad constante durante toda la inspiración. Entonces, hay veces que hay pacientes que se adaptan mejor a un flujo desacelerado. Pero aunque el ventilador nos permita modificar el flujo en volumen control, siempre tenemos que tener en cuenta que nuestra variable lÃmite va a ser el volumen, y vamos a ciclarlo por tiempo, es decir, vamos a pasar de inspiración a expiración por tiempos. Nosotros le vamos a tener que decir al ventilador cuánto tiempo queremos que dure la inspiración y cuánto tiempo va a durar la expiración. Y en función de esto, pues se establece una relación inspiración-expiración. En cuanto al volumen corriente, el volumen corriente que es la cantidad de aire que le vamos a decir que entre en cada, en cada respiración. No hay un valor estándar. Tenemos que tener en cuenta que es alrededor de 6-8 mililitros por kilo de peso ideal, entonces el estándar quiere decir que no podemos decir 500 mililitros para todos, o sea, va a depender de cada paciente. Normalmente, se dice 7, esto viene de, porque 7 mililitros por kilo de peso ideal es el volumen que se mueve en una respiración normal. Y es importante el concepto de peso ideal, no el peso real. O sea, el tamaño de los pulmones depende del sexo y de la altura, no del peso que tengamos. Es decir, una persona del mismo sexo y de la misma altura, aunque uno pese 50 kilos y otro pese 100 kilos, el tamaño de los pulmones va a ser el mismo. Por tanto, siempre hay que ajustar este volumen por peso ideal. Entonces, estos mililitros por kilo es de peso ideal. Aquà tenéis puestas las fórmulas del peso ideal. La alternativa rápida es la altura menos 100 en los hombres, y la altura menos 110 en las mujeres. Y esto pues nos va a dar al mismo volumen de 7 mililitros por kilo de peso ideal, en función del peso ideal del paciente, pues el volumen administra, pues como pueden ver en el paciente 1, que mide 1 metro 90, son 588 mililitros, y en el paciente 2 que mide 1 metro 50, son 400 mililitros. Otros parámetros que vamos a tener en cuenta en volumen control, pues el FiO2. La concentración de oxÃgeno puede ir desde 0.21 que serÃa la concentración del aire ambiente, hasta 1, 100%, pues la que necesite. Frecuencia respiratoria, esto es orientativo, de 10 a 20, esto lo tendremos que ajustar con el volumen minuto. Es decir, al final nosotros tendremos que ver cuánto volumen necesitamos mover en un minuto para conseguir una normoventilación, es decir, para conseguir que nuestra PCO2 esté dentro de los valores normales. Por tanto, inicialmente pondremos la frecuencia respiratoria en función del volumen corriente que le hayamos puesto para tener un volumen minuto determinado, y tenemos que comprobar con una gasometrÃa si es adecuado o hay que aumentar o disminuir este volumen minuto. El flujo, lo que hemos dicho, de entrada en el volumen control vamos a tener que es un flujo constante, por tanto, vamos a poderlo programar de entrada. Lo habitual, entre 40 y 60 litros por minuto, pero esto va a cambiar en función del paciente y de la patologÃa que tenga. Situaciones con insuficiencia respiratoria grave, las demandas de flujo van a tener, pueden ser muy altas y, por tanto, a lo mejor tenemos que incrementar este flujo. Situaciones en las que nos interese meter el aire muy rápido para tener mucho más tiempo expiratorio que inspiratorio, a lo mejor también nos demandan aumentar este flujo. Por tanto, esto lo tenemos que adaptar en función del paciente. Y el tiempo inspiratorio es lo mismo, se va a programar en segundos, pero no podemos decir de entrada cuál es el tiempo inspiratorio necesario, alrededor de 0.9, 1, depende siempre en función del tiempo inspiratorio y de la frecuencia respiratoria tendremos un resultado de una relación y/e inspiración y expiración. Y lo que nos tenemos que fijar es que la inspiración sea suficiente, es decir, que consigamos que al final de la inspiración el flujo llega a cero, que lo que querrá decir es que hemos conseguido vaciar todo el aire de los pulmones, ¿de acuerdo? Si queda aire dentro, el flujo no llega a cero, hay que darle más tiempo expiratorio. Y tenemos una serie de alarmas. Las alarmas van a ser nuestro sistema de alerta para advertirnos de que hay algo en nuestro sistema respiratorio que no está funcionando bien, y que podemos provocar lesión asociada a la ventilación mecánica o podemos pues hipoventilar al paciente, hiperventilar al paciente, ¿no? Tenemos alarma del volumen mÃnimo, ¿no? Nos dirá si nuestro volumen minuto o volumen corriente también, es más alto o más bajo del que nosotros hemos programado. Normalmente, esta alarma se suele programar más o menos un 20% de lo que nosotros hemos programado para que nos alerte. La presión máxima. La presión máxima va a ser una limitante en el volumen control también, aunque la variable en el lÃmite también hemos dicho que es el volumen, es decir, entrar aire hasta cierto volumen, la presión es un parámetro de seguridad y siempre vamos a tener que poner una alarma de presión. Asà que es importante tener en cuenta que la presión va a mandar sobre el lÃmite de volumen, en la modalidad de volumen control. Es decir, el ventilador va a administrar volumen, ¿no? Si nosotros hemos dicho 400, administrar 400 de volumen si no llega a la presión máxima que nosotros le hemos dicho de seguridad. Pero si cuando, por ejemplo, lleve 300 mililitros ha llegado a la presión máxima que le hemos dicho de seguridad, parará de meter el aire. Abrirá, abrirá la válvula expiratoria para que salga el aire, parará de meter este aire por una cuestión de seguridad, para no sobrepasar esta presión máxima que le hemos dicho, porque puede ser lesivo. Por tanto, es muy importante que la alarma de presión máxima esté bien programada. Que esté bien programada por arriba, es decir, que no pongamos un lÃmite demasiado alto y podamos hacer lesión pulmonar, pero que tampoco la pongamos demasiado baja, porque si la ponemos demasiado baja lo que vamos a hacer es que el ciclo se va a cortar constantemente y no vamos a administrar el volumen que nosotros hemos calculado que necesitamos. Normalmente, muchas veces se dice que es la presión máxima segura serÃan 35 centÃmetros de agua. Esto en parte es correcto y en parte no. Es decir, cuando nosotros ponemos una presión máxima de 35, nos aseguramos que la presión alveolar, siempre hay una diferencia entre la presión máxima y la alveolar, pues nos podemos asegurar que la presión alveolar no supere los 30 centÃmetros de agua que es como el valor lÃmite al que tiene que llegar el alveolo, ¿de acuerdo? No podemos tolerar presiones alveolares superiores a 30 porque se puede romper el alveolo. Entonces, se dice de programar la presión máxima en 35. Pero esto puede hacer que nos perdamos información, porque si nuestro paciente a lo mejor está generando presiones máximas de, no sé, de 18, hay mucho, ¿no?, hay mucha diferencia de presión hasta 35. O sea, que si la presión va aumentando, el ventilador no nos va a avisar, y sà que puede ser una señal de que algo esté cambiando en el sistema respiratorio porque no tendrÃa por qué subir tanto. Por tanto, una recomendación es siempre programar la alarma de presión máxima en 10 centÃmetros de agua por encima de la presión máxima que está haciendo el paciente, porque asà si hay algún cambio en el sistema respiratorio nos vamos a enterar antes y no vamos a tener que esperar hasta llegar a lÃmites de presiones más elevados. Y por último, la frecuencia respiratoria es lo mismo alrededor de un 20% por encima de lo pautado porque nos va a alertar de si el paciente pues entra en taquimio, y podamos valorar el motivo. Bien, luego tenÃamos el trigger. El trigger you lo hablamos en las clases anteriores, el inicio de la respiración, el que determina el inicio de esta inspiración. Entonces, tiene que estar siempre activado, ¿no? Y hemos dicho que las modalidades controladas puras se han abandonado a una simple, estamos en una asistida controlada, ¿por qué? Porque si el paciente activa el trigger, el ventilador lo va a escuchar y le va a administrar la ventilación, y simplemente si no activa el trigger pues sà que aseguraremos un mÃnimo de respiraciones al minuto. you lo hemos hablado en la clase anterior, puede ser por flujo o por presión. Se recomienda de flujo porque es más sensible, no necesitamos tanto esfuerzo del paciente. Pero hay que tener en cuenta que puede haber dos consecuencias en función de la programación del trigger. Si nosotros lo podemos demasiado sensible puede haber autociclado, ¿Esto qué quiere decir? Que el ventilador puede detectar movimientos de aire que no sean esfuerzos del paciente, simplemente de alto voladura, y dar respiraciones cuando no toca. Y al contrario, si nosotros ponemos un trigger demasiado duro, puede ser que el paciente no tenga fuerza suficiente para llegar al umbral de ese trigger y que nos encontremos que haga esfuerzos inefectivos. Por tanto, hay que mirar siempre que el trigger se adecúe a la situación del paciente. Bien, esa serÃa la curva de presión que podemos observar en la modalidad de volumen control, venimos de la inspiración, en la parte amarilla empieza la inspiración, ahà hay una subida inicial más brusca de presión y luego una más progresiva hasta llegar a lo que hemos dicho, presión máxima. Luego, esta presión se estabiliza un poco y se mantiene en una presión que será la presión alveolar o meseta. Este tiempo en que vemos esta meseta, esta presión alveolar, se conoce de pausa inspiratoria. ¿Qué quiere decir esto? En este momento, el aire deja de entrar cuando ha llegado a la presión pico, aquà ha entrado todo el aire. Lo que está haciendo en este momento es redistribuirse por todos, por los pulmones. Aún estamos en inspiración, es decir, estamos dentro de la fase inspiratoria. La válvula expiratoria está cerrada. el aire está dentro de los pulmones, pero no está entrando más aire. Es el que ha entrado que se está distribuyendo. Y al final de esta fase inspiratoria, aquà al final es donde nosotros podemos mirar cuál es esta presión alveolar, la que se ha alcanzado. Y luego, posteriormente, entraremos en expiración, cae de forma brusca la presión porque el aire sale, y nos quedamos en una presión positiva que es la PEEP que nosotros hemos pautado. Vamos a analizar la curva de flujo. Aquà es lo que hemos dicho, la curva de flujo es constante, es cuadrada. ¿Por qué? Porque venimos de la inspiración, la parte amarilla iniciamos la inspiración, empieza a entrar aire, y como podéis ver, es una lÃnea recta porque mantiene de forma constante la velocidad durante toda la inspiración. Hay un momento de la inspiración, esta parte más en gris, en la que el flujo pueden ver que es cero. Es decir, no está ni entrando aire ni saliendo aire. ¿Por qué? Porque es esta parte de la inspiración en la que todo el aire you ha entrado y simplemente se está distribuyendo por los pulmones, pero no está entrando aire por las vÃas de conducción. Luego, pasamos a expiración cuando se abre la válvula expiratoria, y como pueden ver, es esta salida del aire de los pulmones, este flujo que es muy, muy, muy importante observar que llegue a cero, para evitar que haya atrapamiento aéreo. Bien, y ahora pasamos a hablar de la presión control. El mecanismo y el funcionamiento va a ser el mismo. Simplemente aquà en la variable lÃmite en vez del volumen va a ser la presión, es decir, va a entrar aire en nuestros pulmones hasta llegar a una presión determinada que nosotros habremos programado previamente. ¿Cuánto aire va a entrar? Pues también esto a depender de la mecánica de nuestro sistema respiratorio. Si nuestro pulmón es muy distensible, es decir, si es muy compliante, pues va a entrar más aire a una determinada presión que si el pulmón es más rÃgido. Si el pulmón es más rÃgido, enseguida llegaremos al lÃmite de presión que nosotros hemos puesto y la cantidad de aire será menor. Por tanto, es importante controlar cuando nosotros programamos la presión, y ponemos un lÃmite de presión máxima a la que queremos llegar, tenemos que ver cuánto volumen somos capaces de entrar en cada respiración con ese lÃmite de presión para ver que este volumen sea suficiente. En la parte del medio pueden ver la curva de flujo que en este caso es desacelerado, por tanto, es una curva que es más, más fisiológica y el ciclado también se va a producir por tiempo. Es decir, nosotros le vamos a decir cuánto dura la inspiración y cuánto dura la expiración. ¿Qué vamos a programar? ¿Qué parámetros? Pues bueno, la presión inspiratoria. Esto es un poco lioso en función del tipo del ventilador y de las casas comerciales, ¿por qué? Porque la presión inspiratoria es toda la presión, es la presión total, la que incluye la PEEP, es decir, a la presión máxima que vamos a llegar en el sistema respiratorio. Como pueden ver en el esquema de abajo es en verde, es toda la presión. Entonces, nosotros le tendremos que decir la presión inspiratoria y la PEEP que queremos. Esto es en algunos modelos de ventiladores. Y con esto, nosotros podremos calcular la diferencia de presión, el delta de presión, que se está lo que llamamos propiamente presión control, que es lo que tienen marcado en lila. Hay algunas casas comerciales que nos piden es que nosotros apaguemos esta presión y esta PEEP, es decir, que nosotros tendremos que tener en cuenta que lo que estamos programando es la presión por encima de la PEEP a la que queremos, a la que queremos llegar. Tienen los dos ejemplos en los cuadros de arriba, cuando programamos la presión respiratoria que es la total, nosotros le decimos pues 15 de presión inspiratoria y PEEP de 5, ¿de acuerdo? Por tanto, la presión control en este caso serÃa 10. Presión máxima 15, pero la presión control, el delta de presión, el gradiente de presión que vamos a generar y que va a mover el aire, es de 10. Para en el otro caso, cuando nosotros pautamos el diferencial de presión serÃa 10 y una PEEP de 15. La presión inspiratoria es lo mismo, pero lo que nosotros programamos en el ventilador es diferente. Otros parámetros. Pues bueno, vamos a programar también la FiO2, igual que en volumen control, la frecuencia respiratoria igual en función del volumen minuto lo ajustaremos, la presión inspiratoria normalmente es entre 10, 15, puede ser 20, esto hay que ajustarlo al volumen corriente. Hay pacientes que con 10 entra en un volumen corriente suficiente de 7 mililitros por kilo de peso ideal, y hay pacientes que necesitan a lo mejor 20, depende de las caracterÃsticas pulmonares. Por tanto, pautaremos una presión inspiratoria máxima, la presión pico, o la presión control, en función del ventilador, y veremos cuánto volumen en mililitro somos capaces de entrar en cada respiración. El flujo en este caso al ser desacelerado no es programable. Nosotros no le podemos programar una velocidad porque no es en velocidad constante. Lo que sà que le podemos decir es que entre más rápido o menos rápido, que es lo que se conoce como rampa. Es decir, tenemos diferentes posiciones de rampa en función de la velocidad a la que queramos que entre este aire. Lo mismo, el tiempo inspiratorio lo programaremos, pero va a depender de la relación y el que se establezca 1, 2, 1, 3, depende. ¿Cuál? La que necesitemos para lo mismo, para que el flujo llegue a cero, para vaciar los pulmones. Y las alarmas, en la modalidad de presión control va a ser mucho más importante las alarmas de volumen minuto y volumen corriente porque es algo que nosotros no vamos a controlar. El volumen corriente no va a ser fijo en cada respiración, va a depender de la presión pautada y de las caracterÃsticas pulmonares, por tanto puede variar, es muy importante tenerla bien programada. La presión máxima en esta modalidad muchos ventiladores nos piden que las programemos, pero pierde sentido esta alarma porque nosotros you le hemos dicho a qué presión máxima queremos que llegue en cada respiración. Y la frecuencia respiratoria también va a ser importante porque con esto vamos a poder ajustar el volumen minuto y se aumenta o disminuye la frecuencia respiratoria y nuestro volumen minuto se va a modificar. Las curvas. Bueno, la curva de presión. Es una curva cuadrada. ¿Por qué? Pues porque nosotros le vamos a decir, partimos de una presión positiva, la PEEP, le pautamos una presión control, un delta de presión, que es lo que consigue mover el aire, y vamos a llegar a una presión máxima que se va a mantener constante durante toda la fase inspiratoria porque nosotros no vamos a querer que pase de esta presión, y se va a mantener asà hasta que iniciemos la expiración. En cuanto a la curva de flujo, lo que hemos comentado. Va a ser un flujo desacelerado. Como ven, inicia la inspiración, entra el aire de forma en este caso muy vertical, llega a un pico de flujo máximo, y esta velocidad va a ir descendiendo a medida que avanza la inspiración hasta que lleguemos a la fase expiratoria. No va a haber tanto tiempo de pausa. A veces sà que puede ser que pasemos por flujo cero, pero muchas veces en función de cómo programemos el tiempo inspiratorio puede ser que no haya llegado a cero la curva de flujo que you iniciemos la expiración. Y este aumento rápido de flujo que pueden ver al principio, que aquà es muy vertical, es lo que nosotros con la rampa podemos hacer que sea un poco más horizontal, es decir, que no entre tan rápido, que entre un poco más lento, esto en función de las demandas del paciente y de la patologÃa. Y bien, esto es todo sobre las modalidades de la ventilación mecánica. Muchas gracias por su atención. [MÚSICA]
