[MÚSICA] [MÚSICA] Hola a todos. Soy Elena Gimeno, soy fisioterapeuta respiratoria del Servicio de Rehabilitación del Hospital Clinic de Barcelona. En esta clase vamos a hablar del riesgo de contagio de la COVID-19 en función de los dispositivos de oxígenoterapia y terapia inhalatoria que podemos utilizar. El índice de esta clase va a seguir estos puntos. Vamos a hablar de los procedimientos generadores de aerosoles, de la exhalación de partículas y su depósito, del riesgo de transmisión durante la oxígenoterapia o las nebulizaciones de fármacos inhalados. Precauciones para minimizar este riesgo. Y cerraremos la clase con unas consideraciones prácticas. En esta tabla, podemos ver los procedimientos generadores de aerosoles o AGP por su acrónimo en inglés. Y vemos algunos de ellos y el riesgo se puede definir básicamente en alto o extremo en la mayoría de estos AGP. Hay que recordar que estos estudios se han realizado en modelos de laboratorio y, por lo tanto, es un riesgo calculado en un entorno que no es un entorno real. Es verdad que este riesgo tiene más relación con la dispersión de los aerosoles que no tanto con la generación de estos aerosoles. Por lo tanto, hay que tener en cuenta que estos procedimientos realmente van a generar aerosoles, pero, bueno, la evidencia actual es relativamente limitada y, por lo tanto, bueno, hay que tener en cuenta todos estos procedimientos sin tener muy claro exactamente qué ocurre en el mundo real. Es necesario recordar que en estos procedimientos hay que ir bien protegidos, y no voy a entrar al detalle porque hay una clase específica para esto. Pero lógicamente, cuando estamos delante de procedimientos que generan aerosoles, nos tenemos que proteger con el equipo de protección individual adecuado. Cuando hablamos de la exhalación de partículas y pensamos en los diferentes tipos y tamaños podemos definir las gotas o podemos definir los aerosoles. La Organización Mundial de la Salud y el Centro de Control y Prevención de Enfermedades, definen pues como gotas aquellas partículas que son mayores a 5 micras, y aerosoles aquellas partículas que tienen un tamaño inferior a 5 micras. Recordar que el virus de la COVID-19 tiene un tamaño de 0,1 micras, por lo tanto, es una partícula fina y es una partícula que puede pasar tranquilamente a la vía aérea, y de ahí pasar a torrente sanguíneo y llegar a órganos importantes como puede ser pues cerebro y corazón. Cuando hablamos de estas partículas que se exhalan, insisto que no estamos hablando tanto de la generación de los aerosoles, sino el punto clave aquí es la dispersión de estos aerosoles. Como vemos en estas imágenes, estas gotas y estos aerosoles en función de la maniobra de exhalación que estamos haciendo, pues pueden llegar más o menos lejos. Cuando hablamos o simplemente cuando exhalamos, las gotas más grandes caen en una distancia relativamente cerca, la exhalación de este aire puede llegar más o menos hasta unos dos metros. Pero cuando estamos you hablando realmente o tosiendo o estornudando, como vemos en esta imagen y en esquema de la derecha, realmente estos aerosoles y estas partículas pueden llegar hasta 6 metros porque su exhalación se produce con mucha velocidad. Por lo tanto, hay que tener en cuenta estas maniobras y la aerosolización de las partículas. Además, en esta exhalación hay diferentes factores que pueden determinar el hecho de que los aerosoles se mantengan más o menos tiempo en el ambiente, y el primer factor determinante obviamente es el paciente y en función del flujo expiratorio que realice, you lo acabamos de ver, no es lo mismo simplemente respirar que toser o estornudar. También la capacidad de cierre que pueda tener, es decir, si es un paciente que respira por la boca o hace una respiración nasal, lógicamente la dirección de la expiración y por supuesto la carga vírica que tenga este paciente. El siguiente factor determinante pues obviamente es el profesional sanitario, y en función del equipo de protección individual que lleve, pues tendrá más o menos riesgo, lógicamente también el tiempo de exposición y la proximidad al paciente infectado. Y por último, podemos tener en cuenta también como factor determinante el ambiente, el volumen de la habitación por ejemplo, si estamos en una habitación grande o pequeña, o si estamos en una habitación interior o en el exterior, y lógicamente la corriente de aire y el intercambio de aire que pueda haber en esta habitación. Cada cuántas horas o cada cuánto tiempo se intercambia el aire. Y dos factores importantes también son la humedad y la temperatura porque esto va a hacer que los aerosoles se evaporen más o menos rápido. Y por ejemplo, en un entorno con una humedad alta, va a favorecer que los aerosoles estén más tiempo en el ambiente, incluso que estos aerosoles puedan circular de manera más rápida. En esta tabla, vamos a ver ahora el riesgo de trasmisión durante la administración de los diferentes dispositivos de oxígenoterapia. Hay que recordar que estos estudios están realizados en salas de presión negativa con simuladores, es decir, realmente se utilizan simuladores de un paciente que aproximadamente es un adulto de unos 70 kilos sentado en una cama de hospital a unos 45 grados de inclinación, y en una sala donde el flujo de aire se va renovando cada seis horas. Por lo tanto, no son datos sacados de un entorno real si no, repito, de un entorno de laboratorio. Pero nos pueden dar una idea de la dispersión de este aire exhalado en los diferentes dispositivos. Vemos aquí que tenemos desde, pues las cánulas nasales de bajo flujo hasta cánulas nasales de alto flujo, pasando por máscaras tipo Venturi o máscaras con reservorio. Vemos que los dispositivos de bajo flujo son, o parecen ser, aquellos que tienen una máxima dispersión más alta si los comparamos con los de alto flujo y, por ejemplo, la máscara con reservorio es uno de los dispositivos que menor dispersión tienen, lógicamente, por su válvula unidireccional. Asimismo, las cánulas de alto flujo parecen tener una dispersión mucho más bajita de lo que nos podríamos pensar, aunque esta dispersión se mueve entre 17 y 73 centímetros en función del estudio que consultemos. En esta tabla, vemos algo parecido pero con fármacos nebulizados y hay que recordar que en los fármacos nebulizados no hay demasiada evidencia en la dispersión de estos aerosoles, sí que encuentras más evidencia en el hecho de que el dispositivo de administración pueda estar contaminado, por lo tanto, es una de las cosas que tenemos que tener en cuenta. Aquí en la tabla vemos la dispersión del aire exhalado utilizando un dispositivo de nebulización tipo Jet, y vemos que la máxima dispersión aumenta en aquellos pacientes con, o en aquel simulador en aquellos pacientes con, o en aquel simulador Hay que pensar que los dispositivos tipo Jet, utilizados con mascarilla, pues pueden producir más fugas laterales y que, por lo tanto, esto hay que tenerlo en cuenta para la dispersión de estas partículas. Sabemos que tanto durante las maniobras o las, los sistemas de administración de oxígeno como los sistemas de administración de nebulizaciones, el paciente de manera espontánea puede realizar maniobras tusígenas, o puede aparecer la tos, y por lo tanto, hay que tener en cuenta que la tos es una maniobra donde realmente producen aerosoles, como you hemos visto. En estos dos estudios se muestra el efecto de utilizar mascarillas durante diferentes maniobras generadoras de aerosoles, y por ejemplo en la imagen de la derecha vemos que añadir una máscara quirúrgica tanto en la situación de hablar, como de toser, como de estornudar, realmente protege o disminuye esta dispersión de los aerosoles que se producen en cada una de estas maniobras. En este estudio, aunque solo estoy mostrando los resultados de la máscara quirúrgica, se estudió también otros tipos de máscaras con una capa o dos capas pero se vio que realmente la que tenía más eficacia en contener estos aerosoles era la máscara quirúrgica. Aquí en esta tabla vemos también pues la máxima dispersión de aire exhalado cuando no hay mascarilla, cuando se utiliza una quirúrgica, obviamente que disminuye mucho cuando se utiliza una de mayor filtración como puede ser la N-95. Qué precauciones podemos tener delante de pacientes que le estemos administrando oxígeno terapia y que sean pacientes c on Covid 19, pues una de las precauciones importantes es no utilizar la humidificación activa porque, sabemos que aquí si vamos a generar muchos más aerosoles por lo tanto, no recomendable no utilizar este tipo de sistemas para humidificar a los pacientes con oxígeno terapia. La segunda recomendación y viendo los resultados que acabamos de ver, es intentar el paciente siempre lleve una mascarilla quirúrgica independientemente del sistema de oxígeno terapia que esté, que esté utilizando. Aquí vemos, no, este paciente con mascarilla con reservorio o esta paciente con cánulas nasales y ambos llevan la mascarilla quirúrgica para evitar esta propagación. Obviamente hay que tener en cuenta que la mascarilla quirúrgica va a tener fugas pero estamos reduciendo la dispersión. En las cánulas de alto flujo hay que tener en cuenta, la colocación correcta de este dispositivo y eso implica que las cánulas estén bien introducidas en la nariz y no como en esta imagen donde se ve claramente que aquí pueden haber fugas porque estas cánulas no están bien colocadas y es necesario pues, apretar bien los elásticos para que las cánulas queden bien situadas en la nariz y por supuesto, encima muy recomendable poner, de nuevo, una mascarilla quirúrgica. Aquí vemos cómo esa mascarilla quirúrgica puede realmente reducir, los aerosoles producidos tanto en oxígeno terapia de alto flujo como de bajo flujo y de nuevo, esto es un modelaje dinámico de fluídos computacionales es decir, son estudios que se han hecho en simuladores pero aquí se intentaba ver el efecto, no, de esta mascarilla quirúrgica sobre esa dispersión de los aerosoles y también la cantidad de fugas que podía tener y aquí vemos que en las cánulas de alto flujo y las de bajo flujo pues, sí que hay cierta fuga pero realmente la velocidad de dispersión queda muy disminuida cuando se le coloca esta mascarilla al simulador, por lo tanto, insisto en que es muy recomendable que el paciente siempre tenga la mascarilla quirúrgica colocada independientemente del dispositivo que esté utilizando. Cuando hablamos de las precauciones para minimizar el riesgo ante las nebulizaciones y la medicación inhalada, una de las recomendaciones que podríamos dar es no utilizar dispositivos de nebulización tipo jet, es mucho más recomendable utilizar dispositivos de membrana o de malla vibrante y recordar como he comentado antes que, aunque la evidencia no es muy clara en que realmente estos aerosoles que se puedan dispersar, tengan un riego de infección, sino que la evidencia va más encaminada a pensar que el equipo pueda estar contaminado o se pueda contaminar, es recomendable de nuevo tener ciertas precauciones. Por lo tanto, si hemos de utilizar estos dispositivos, se recomienda utilizar pieza bucal o pipeta bucal en lugar de mascarilla porque vamos a reducir el riesgo de fugas. Utilizar o colocar filtros siempre que se pueda para reducir pues, la dispersión de estos aerosoles y de nuevo insisto en colocar mascarilla quirúrgica encima de los dispositivos, sobre todo si se está utilizando un nebulizador tipo jet con mascarilla porque sabemos que mucha de la medicación inhalada que van a necesitar nuestros pacientes sobre todo si hay una enfermedad respiratoria de base, va a ser una medicación que sólo está en solución nebulizada, por lo tanto hay que valorar el riesgo beneficio de administrarla o no, con estos dispositivos. Si esta nebulización, esta medicación inhalada se tiene que administrar a pacientes que estén en ventilación mecánica no invasiva o ventilación invasiva pues, lógicamente utilizar nebulización en línea o cartucho presurizado en línea y aquí el riesgo se reduce a muchísimo. Así mismo si el paciente está en respiración espontánea, podemos administrar ese fármaco inhalado utilizando el cartucho presurizado con cámara espaciadora o si el paciente es completamente autónomo y sabe utilizar bien el dispositivo, que lo realice él sólo sin que nosotros tengamos que estar delante y por lo tanto, realmente reducimos el riesgo de aerosolización o de contaminación del profesional sanitario al máximo. Otras recomendaciones que podemos dar ante estas maniobras pues, evitar por ejemplo al máximo la manipulación de tubuladuras y de desconexión de interfases de pacientes que estén ventilados. Utilizar circuitos cerrados no sólo para la administración de fármacos sino también por ejemplo para la aspiración de secreciones. Acoplar filtros anti microbianos de alta eficiencia siempre que se pueda y aquí vemos por ejemplo, en este resucitador manual cómo se ha acoplado este filtro o obviamente en las tubuladuras de los pacientes ventilados. Así mismo si hay que hacer una prueba de respiración espontánea y poner el tubo en T, también podemos acoplar un filtro para reducir esa generación y esa dispersión de los aerosoles. Aquí por ejemplo vemos en esta mascarilla de ventilación mecánica no invasiva, tubuladuras de dos ramas que también ayudan, no, a poder colocar este filtro y que por lo tanto, estemos disminuyendo el riesgo. Así mismo podemos utilizar otras herramientas como pueden ser pues, estas protecciones de plástico o estas láminas de plástico cuando se tengan que hacer cambios de filtros, cambios de cánulas en pacientes y esto, por ejemplo es una imagen cedida del Hospital Italiano de Buenos Aires que, utilizan siempre coberturas de plástico cuando han de hacer algún procedimiento que produce aerosoles. Y you si queremos ir un paso más allá y en estas situaciones de urgencia o situaciones mundiales que nos afectan a todos, salen inventos como esta cúpula, no, de cuatro piezas, que se puede colocar en aquéllos pacientes que están en la UCI o incluso, acoplar a camas de transporte cuando tienes que movilizar al paciente por el hospital y obviamente esta unidad contiene perfectamente todos los aerosoles que el paciente pueda generar. Aquí por ejemplo en la Universidad de Michigan, han creado un casco de presión negativa que se utiliza también como equipo de protección individual, y que se le puede colocar al paciente mientras está con la oxigenoterapia de alto flujo o las nebulizaciones y demás. Y you para terminar, me gustaría recomendar esta guía o estas recomendaciones del grupo de trabajo de ventilación mecánica no invasiva, de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias, donde se resume muy bien lo que hemos visto un poco en esta clase en los diferentes dispositivos de oxígeno terapia y ventilación en los pacientes, así que es de lectura o de consulta recomendable. Y you para acabar, consideraciones prácticas o cosas que nos tenemos que llevar a casa. Saber que el riesgo de contagio en la mayoría de procedimientos que generan aerosoles es alto y que por lo tanto es necesario el uso de equipo de protección individual adecuado. Es básico mantener la distancia de seguridad con el paciente siempre que sea posible, you sabemos que muchas veces no lo es, pero intentar reducir al máximo el contacto con el paciente Covid 19. Es importante cubrir con mascarilla quirúrgica la mayoría de dispositivos de oxígeno terapia y aerosol terapia durante su administración y en el caso de pacientes con ventilación mecánica es necesario priorizar circuitos cerrados de dos ramas y añadir filtro de alta eficiencia siempre que sea posible y además pues, valorar el uso de estas tiendas plásticas que nos pueden reducir al máximo la aerosolización en los diferentes procedimientos. [MÚSICA] Muchas gracias por vuestra atención. [MÚSICA] [MÚSICA]
