¡Hola! Mi nombre es Javier Pérez. Soy enfermero del Área de Vigilancia Intensiva del Hospital Clínico de Barcelona, y en el siguiente bloque les voy a presentar: "Los signos de alarma y complicaciones de la ventilación mecánica en paciente COVID". La ventilación mecánica supone un riesgo de complicaciones, ya sea por el estado clínico del paciente, por la ventilación mecánica en sí debido a la presión positiva intratorácica o por los dispositivos que utilizamos para aplicar la ventilación mecánica. Nuestro objetivo como personal sanitario, por lo tanto, será impedir, limitar y detectar de forma precoz estas complicaciones, con tal de poder dar una respuesta eficaz a estas. Para ello, repasaremos las principales complicaciones derivadas de la ventilación mecánica en pacientes COVID, revisaremos los signos de alarma que nos van a alertar de estas complicaciones y estableceremos soluciones y formas de prevención para dichas complicaciones. Para esto, lo hemos clasificado en cuatro grupos: el primero, serán aquellas complicaciones relacionadas con la ventilación mecánica y los dispositivos externos, las que están relacionadas con el tubo endotraqueal y la vía aérea, las relacionadas con el pulmón, y aquellas que hemos considerado extrapulmonares. Empecemos por el primer grupo, y hablamos de aquellas que están relacionadas con el ventilador y/o los dispositivos externos. En este caso, hablamos del mal funcionamiento del ventilador; este puede ser debido a un defecto de fábrica, un desgaste del aparato, mal montaje del sistema o por los sistemas de modificación activa aplicados a este dispositivo. Cuando hablamos del mal funcionamiento del aparato, hablamos de defectos de fábrica, desgaste, mal montaje del sistema. Será muy importante realizar una prevención y una detección precoz de estos errores; para ello es necesario realizar una revisión previa, es decir, debemos montar el ventilador y comprobarlo previo al ingreso. Es importante que se realice previo al ingreso, ya que si el error se detecta una vez ya está el paciente instalado en la habitación, implicará que el personal sanitario deberá permanecer más tiempo y, lo que implica a su vez, será más riesgo de contagio para el profesional sanitario. ¿Qué nos podemos encontrar? ¿Cuáles son los signos de alarma y las posibles soluciones a estos errores? Podemos encontrarnos asíncronos entre lo que pautamos en el ventilador y lo que está realizando, y para ello, podemos hacer un chequeo de las mangueras, las conexiones y las válvulas respiratorias y también podemos realizar una calibración del flujo. Podemos encontrarnos que tengamos asincronías en la FiO2, entre lo que pautamos y lo que nos hace el ventilador y, para ello, será necesario también chequear las mangueras y las conexiones y realizar una calibración de oxígeno. Por otra parte, podemos encontrarnos que el ventilador nos dé fugas, y para ello, deberemos realizar una revisión de las tubuladuras. Podemos encontrarnos un fallo en la corriente y será necesario revisar la conexión eléctrica, o bien, se puede tratar de un fallo de batería, en cuyo caso tendremos que cambiar el aparato, o un fallo de las alarmas, en este caso será imprescindible realizar una revisión de los volúmenes de las alarmas. Por otra parte, también con el mal funcionamiento del aparato, son aquellos derivados del mal sistema de humidificación activa que incorporamos a estos aparatos. Estos sistemas son muy positivos, ya que nos permiten tener una temperatura y humedad en la vía aérea artificial, y está indicado en pacientes con secreciones como son por ejemplo, los pacientes COVID. Pero, esta humedad, también nos satura los filtros bacterianos, y puede ser que, también, esta humedad llega a los sistemas de regulación de flujo. ¿Qué nos podemos encontrar? Que de golpe, un signo de alarma puede ser un aumento de las presiones en la vía aérea, la presencia de curvas cimbreantes que no están relacionadas con las secreciones; esto es debido a que los filtros bacterianos se saturan debido a la humedad y provocan un aumento de presión. Para ello, será necesario realizar un chequeo rutinario y un cambio de filtro siempre que sea necesario. Tened en cuenta que, para el recambio de filtro, es necesario realizar una desconexión que pone en riesgo al personal sanitario, ya que queda expuesto a las secreciones del paciente y, también, en ese momento de desconexión, el paciente puede llegar a perder la PEEP. Otro problema que podemos encontrar es la pérdida de la lectura de la "curva de flujo", que en este caso puede ser porque la humedad llegue al ventilador y a las válvulas exhalatorias y, en este caso, si el ventilador nos lo permite, podemos cambiar estas válvulas o, en el caso de que no se pueda cambiar, debemos valorar si realmente esos sistemas de modificación están indicados o no. Pasando al segundo grupo, las complicaciones relacionadas con el tubo endotraqueal y la vía aérea, podemos encontrar complicaciones como la desconexión o extubación accidental; para ello, es muy importante analizar las causas y prevenirlas. Si nos encontramos ante una desconexión, puede ser debido a un mal anclaje de las tubuladuras o a una colocación incorrecta y, para ello, será importante realizar una revisión previa antes de la salida del box. Por contra, podemos encontrarnos una extubación, que puede ser una extubación accidental, una auto extubación por el paciente, que en este caso, lo que debemos hacer es realizar una revisión del estado de sedación del paciente antes de la salida del box. Por otra parte, puede suceder una extubación accidental, y esta suele suceder durante las movilizaciones. Para ello, es muy importante que antes de las movilizaciones y durante las movilizaciones una persona se encargue de la fijación del tubo. También, recordar y hacer hincapié en que este tipo de pacientes, cuando se complican muchas veces requieren la "maniobra de decúbito prono", que es una movilización de pasar de "decúbito supino" a "decúbito prono" y, para ello, es muy importante que haya una persona únicamente encargada de la fijación del tubo. ¿Qué podemos encontrarnos? ¿Cuáles son los signos de alarma? Que el paciente, de golpe, deja de hacer volúmenes inspiratorios y el ventilador nos alerta con la alarma de fuga. Para ello, será muy importante chequear las tubuladuras y el tubo, así como su posición; y en el caso de que se haya producido la extubación y requiera una reintubación, debemos asegurar la ventilación y la oxigenación del paciente. Otra complicación puede ser debida a la mala posición del tubo endotraqueal, en este caso hablamos de, por ejemplo, la intubación selectiva, y que fisiológicamente tiene tendencia el tubo a irse hacia el bronquio derecho. Nos podemos encontrar con hipoxemia, hipercapnia, atelectasias del lóbulo superior derecho y del hemitórax izquierdo, neumotórax o hiperinsuflación del hemitórax derecho. Los principales signos de alarma son: un aumento de presiones en la modalidad "volumen control" o una disminución de los volúmenes en modalidades de "presión control". La solución a este problema consiste en retirar el tubo endotraqueal hasta un centímetro por encima de la carina traqueal. Continuando con las relacionadas con el tubo endotraqueal y la vía aérea, podemos encontrarnos con fugas de aire. En este caso, puede ser debido a que el tubo endotraqueal tenga un calibre pequeño, a que la posición del tubo esté muy alta, a un aumento de las presiones en la vía aérea o a un desinflado o rotura del balón o de su válvula. Los principales signos de alarma: veremos en el ventilador una diferencia notable entre el volumen tidal inspiratorio y el volumen tidal espiratorio, que nos alerte la alarma de fuga o que nosotros mismos evidenciamos la salida del aire. Para ello, será importante realizar un chequeo de la posición del tubo y la comprobación del neumotaponamiento; realizar una valoración del paciente para ver si es que está más despierto, y es él quien realiza las presiones y los esfuerzos y, en el caso de que el paciente sea portador de traqueotomía, valorar que esta fuga no se produzca a través del estoma. Otra complicación pueden ser las lesiones derivadas de la fijación del tubo o de la cánula de traqueotomía. Estas lesiones, son lesiones por decúbito debido a la fuerza o a la presión mantenida de los sistemas de fijación a la piel. Nosotros, un principal signo de alarma son las lesiones iniciales por eritema o lesiones que ya se han establecido. Las posibles soluciones son: cambiar los puntos de presión, la aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados o apósitos y la vigilancia periódica de la piel. Por último, en este grupo de complicaciones relacionadas con el tubo endotraqueal y la vía aérea, tenemos la obstrucción del tubo endotraqueal. Esta es una obstrucción súbita del tubo traqueal que puede ser provocada por una acodadura, mordeduras o por la acumulación de secreciones o sangre. Los principales signos de alarma: nos aparecerá un aumento de la presión de la vía aérea en modalidad "volumen control" e hipoventilación con hipoxemia hipercapnia en modalidad "presión control". Para ello, es importante realizar una revisión de las tubuladuras para ver que no se hayan acodado, valorar el estado del paciente, así como su estado de sedación, y en el caso de que esté mordiendo poder aplicar un mordedor. En el caso de secreciones o sangre, podemos realizar unas aspiraciones suaves, pudiendo llegar a precisar un lavado por broncoscopia o cambio del tubo endotraqueal. Siempre será interesante aplicar sistemas de modificación continua a la vía aérea para intentar prevenirlo. En este punto, también hablar de los sistemas de espiración cerrado, que nos permiten o nos muestran dos ventajas: la primera es que para la aspiración de secreciones no tenemos que desconectar al paciente y esto nos da la ventaja de que no perdemos la PEEP y, también nos protege el personal sanitario, ya que minimiza la exposición a las secreciones del paciente. Pasando ya al tercer grupo, las complicaciones relacionadas con el pulmón son las denominadas las VILI, las "Ventilator Induced Lung Injury", que se producen debido al cambio de presión negativa fisiológica a una presión positiva intratorácica. Estas alteraciones son el resultado de la ruptura de la barrera "gas-sangre" e induce a un aumento de la permeabilidad, edema, hemorragia, inflamación, formaciones de membrana dialítica, hialinas, entre otras. En esta imagen, podéis ver en un estudio que se realizó en 1998, la evolución de un pulmón que es sometido a presiones pico de 45 centímetros de agua. Podéis ver, en la imagen de la izquierda en pulmón completamente normal, cómo pasados cinco minutos en este pulmón ya empieza a deformarse y cómo a los 20 minutos el pulmón ya se ha deformado completamente. Pues, una de estas complicaciones puede ser el barotrauma. El barotrauma es debido a las elevadas presiones en la vía aérea; pero en este punto es importante que sepamos valorar si este aumento de la presión es debido a la vía aérea, es decir, tenemos un problema de resistencia, o un problema pulmonar, es decir, un problema de compliancia. Si tenemos un problema de resistencia, veremos en las curvas, en las gráficas, un aumento de la presión "pico" sin un incremento de la presión "plateau". Es decir, aumentará mucho la diferencia entre la pico y la plateau, y la presión que se estará generando en la vía aérea será en la vía aérea y, por lo tanto, los pulmones, los alvéolos no son presiones altas. Por contra, en un problema de compliancia, lo que aumenta es la presión plateau y esta, a su vez, claro, eleva la presión pico, pero, la diferencia entre la pico y la plateau se mantiene. Esta presión, por lo tanto, se está generando a nivel pulmonar y es esta la que nos puede provocar un daño y la que genera o predice un riesgo de barotrauma. Por ello, es necesario mantener presiones plateau por debajo de 30 centímetros de agua. ¿Cómo se presenta el barotrauma? Se puede presentar en forma de aire en el espacio extraalveolar, es decir, como un neumotórax, un enfisema pulmonar intersticial, neumomediastino, neumoperitoneo. Los principales factores de riesgo para el barotrauma son: los volúmenes tidal elevados, presiones plateau altos, por encima de 30 centímetros de agua, la baja de distensibilidad pulmonar y las PEEP altas, es decir, los pacientes con "síndrome de distrés respiratorio agudo", es decir, los pacientes como COVID. Por eso en los pacientes que son COVID positivo, el barotrauma es una complicación que debemos tener muy en cuenta. Continuando con otra complicación, puede ser el "volutrauma". Este es debido a los elevados volúmenes corrientes y estos provocan una sobredistensión pulmonar y, por lo tanto, un aumento de la permeabilidad pulmonar, que esto degenerará en un edema agudo pulmonar y en una lesión alveolar. Ya actualmente, se están describiendo nuevas complicaciones, como por ejemplo en la "atelectrauma", que es ocasionado por la apertura y cierre de los alvéolos. Y ya más recientemente, también se está empezando a describir el "biotrauma", que son las lesiones producidas por la liberación de citoquinas. ¿Qué signos de alarma y soluciones podemos encontrar para estos problemas? Realmente, para estos pacientes es muy importante realizar una monitorización de las presiones respiratorias, así como minimizar el impacto de las presiones mantenidas. Es decir, debemos intentar tener los volúmenes y presiones mínimas. Para ello, se aconseja aplicar volúmenes de protección pulmonar, volúmenes "tidal" inferior a seis mililitros de kilo de peso ideal, presiones plateau por debajo de 30 centímetros de agua, la aplicación de PEEP para prevenir las atelectasias, y la apertura y cierre mecánico de los alvéolos, así como mantener una "Driving pressure" por debajo de 15 centímetros de agua. Otras complicaciones relacionadas con el pulmón son las complicaciones infecciosas. En este caso, remarcar que la neumonía asociada a la ventilación mecánica es la principal causa de mortalidad relacionada con las infecciones nosocomiales. Y si bien los pacientes COVID ya tienen una patología infecciosa pulmonar, no hay que olvidar que el riesgo de sobreinfección es posible y que debemos aplicar las medidas necesarias para evitar su aparición. Los principales signos de alarmas pueden ser: fiebre, tos, secreciones purulentas en el aspirado, que aparezca un deterioro clínico, leucocitosis, la aparición de infiltrados nuevos en la radiografía de tórax, entre otros. Para las complicaciones infecciosas, por lo tanto, será muy importante su prevención. Por este motivo, el Ministerio de Sanidad, en el año 2011, creó el "Protocolo de Neumonía Cero", en el cual redacta una serie de medidas básicas y optativas para intentar minimizar estas complicaciones. Entre las medidas básicas, podemos encontrar medidas como por ejemplo: la formación y el entrenamiento apropiado de la manipulación de la vía aérea; la higiene estricta de manos; la higiene bucal con clorohexidina 0,12 por ciento cada ocho horas; el control de mantenimiento de la presión del neumotaponamiento entre 20 y 30 centímetros de agua; mantener el cabezal elevado a 30 grados y, siempre que sea posible, evitar el decúbito supino a cero grados; favorecer todos los procedimientos que permitan disminuir de forma segura la duración de la ventilación mecánica y la revisión de los protocolos de cambios de tubuladuras, humidificadores y tubos endotraqueales, intentando que estos cambios no sean rutinarios. También, como medidas optativas o recomendables, nos indican que la aparición de secreciones subglóticas puede tener un factor positivo, así como la descontaminación selectiva del tubo digestivo o la aplicación de antibiótico sistémico dos días si la intubación ha sido producida por un bajo nivel de consciencia. Pasaremos, por lo tanto al último grupo, son las complicaciones extra pulmonares, y estas, podemos encontrar complicaciones como son por ejemplo, las alteraciones hemodinámicas. Estas son debidas a un aumento de la presión intratorácica, sobre todo, debidas a las PEEP elevadas; esto nos provoca una dificultad del retorno venoso, que aumenta la sobrecarga del ventrículo derecho, disminuye el gasto cardíaco sistémico y nos provoca una baja perfusión sistémica. ¿Cuáles son los principales signos de alarma? Nos podemos encontrar inestabilidad hemodinámica y una hipotensión arterial. Para esto, será muy importante realizar una monitorización hemodinámica con la frecuencia cardíaca, la presión arterial continua y valorar el estado hemodinámico del paciente, aplicando expansores de volumen o fármacos inotrópicos si el paciente lo requiere y valorar, en la medida de lo posible, reducir las presiones intratorácicas, las PEEP y los volúmenes tidal. También, podemos encontrarnos alteraciones gastrointestinales, como por ejemplo: úlceras por estrés, disminución de la perfusión esplénica, diarrea, hipomotilidad; alteraciones renales, como la disminución del flujo renal y liberadores mediadores inflamatorios que son factores de riesgo para el fracaso renal agudo o alteraciones cerebrales, porque la ventilación mecánica a presión positiva aumenta la presión intracraneal. Ya por último, a nivel de conclusiones, remarcar que la ventilación mecánica implica ciertas complicaciones y que es importante valorar al paciente en toda su globalidad; que conocer y detectar estas complicaciones nos permite dar una respuesta eficaz a ellas; que el paciente crítico COVID requiere una adaptación, tanto por la necesidad de colocarnos un equipo de protección individual como por el riesgo que supone para el profesional sanitario; y que la monitorización exhaustiva, así como los registros son de vital importancia para la detección y el manejo precoz de las complicaciones derivadas de la ventilación mecánica. Muchas gracias.
