Hola a todos. Mi nombre es Eduard Argudo y soy médico especialista en Medicina Intensiva del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario Vall d'Hebron. Y os voy a hablar sobre las terapias de soporte vital extracorpóreo, que básicamente es el ECMO y el lavado extracorpóreo de CO2. Más que nada para tener un poco la idea de la clase seguiremos este guion. Empezaremos hablando sobre qué es el ECMO y qué es la extracción de CO2 y lo vamos a definir. Hablaremos sobre las indicaciones generales de este tipo de terapias. ¿Qué evidencias científicas se encuentra detrás, sobre todo enfocado al distrés? Ya que estamos, vamos a ir enfocando todo hacia la enfermedad del COVID-19.¿ Qué papel tiene justamente en esta enfermedad? ¿Qué uso se le ha dado al ECMO durante lo que llevamos de pandemia? y después unas consideraciones prácticas sobre su empleo en estos pacientes. Para empezar, el ECMO es la definición, o la sigla significa oxigenación por membrana extracorpórea. Lo que es, es un dispositivo extracorpóreo que nos permite suplir la función cardiovascular y o la función respiratoria. Es decir, podemos suplir la función de los pulmones y también del corazón en base a la configuración que utilicemos. Está compuesto de un circuito donde hay primero una cánula con una línea de drenaje de donde se obtiene la sangre y se drena del paciente. Esto va a una bomba centrífuga, que es que está haciendo esa succión de la sangre. Esta sangre pasa por un oxigenador y es devuelta a través de otra línea y ahí a una cánula, que esa es la que nos dará el tipo de configuración, el retorno donde lo damos. Aquí lo veis en la imagen, como la sangre que entra en esta línea viene desoxigenada. La bomba estaría detrás. Pasa por este oxigenador, que es este rombo rojo y a la salida sale rojo brillante, sangre cargada de oxígeno, lavada de dióxido de carbono que se devuelve al paciente. Si devolvemos esta sangre al territorio venoso, hablaríamos de ECMO veno-venoso y eso nos dará solo soporte respiratorio. Y si devolvemos esa sangre el territorio arterial hablaríamos de ECMO veno-arterial y eso nos dará también un soporte circulatorio, oxigenando y perfundiendo los tejidos. Aquí tendríamos un esquema de cuál es el funcionamiento de este circuito y del oxigenador para que se entienda un poco más. Como podéis ver, aquí hay la cánula de drenaje por donde la sangre va hacia la bomba. Estas bombas en adultos, ahora mismo, son siempre bombas centrífugas. Generalmente son cabezales levitados que dan vueltas a unas revoluciones elevadas. Depende del radio del cabezal de esta bomba, pues serán 1.000, 3.000, 4.000 lo que haga falta para generar un flujo de sangre. Esta sangre pasa a través de la membrana y en el oxigenador o membrana donde hay un intercambio de gases lo que tenemos es una membrana semipermeable, que a un lado tendremos un gas y al otro lado sangre. Este gas, nosotros decidiremos qué contiene. Es decir, si es oxígeno puro o una mezcla de oxígeno y aire. Y aquí habrá la difusión entre el oxígeno que entrará a la sangre y el dióxido de carbono que saldrá hacia afuera y será eliminado. De esta manera, con este oxigenador, suplimos la función pulmonar. Esta sangre oxigenada, rica en oxígeno y pobre en dióxido de carbono, se devuelve al organismo, y como os he dicho, si la devolvemos en una vena ECMO veno-venoso o soporte respiratorio. Si la devolvemos a una arteria ECMO veno-arterial, soporte circulatorio. Esto sería para comparar la configuración veno-venosa de la configuración veno-arterial. En veno-venoso, drenaje retorno a territorio venoso, suplimos parcial o completamente la función respiratoria. Es decir, si tenemos unas cánulas de buen calibre y un flujo de sangre elevado que nos permite oxigenar bien al paciente con el ECMO veno-venoso podemos suplir por completo la función respiratoria del paciente. Es decir, que el paciente puede estar en apnea y estar bien oxigenado. No tiene ningún efecto hemodinámico. La ECMO veno-venoso drenamos sangre de una vena, la devolvemos a una vena, pero sí que nos puede mejorar la función cardíaca del ventrículo derecho, porque le estamos dando sangre oxigenada que irá al territorio vascular pulmonar y que generará una vasodilatación que hará que baje la poscarga del ventrículo derecho. En cuanto al ECMO veno-arterial, el drenaje es territorio venoso también. En este caso vamos a drenar directamente la sangre siempre que podamos de la aurícula derecha y el retorno será en el territorio arterial, principalmente en la arteria femoral, aunque podría ser también en otras zonas como la arteria axilar o una canulación incluso central, con una toracotomía. Esto nos permitiría suplir parcial o completamente la función cardiovascular y también por ende la respiratoria porque estamos oxigenando esa sangre que drenamos. Pero con este flujo de sangre lo que vamos a mantener la perfusión de los tejidos. Un paciente podría estar sin latido cardíaco, mantenido en ECMO veno-arterial. Podría estar sin función pulmonar, en apnea, mantenido en ECMO veno-venoso. En cuanto al lavado de CO2, a la extracción de CO2. Este dispositivo lo que hace es eliminar parcial o totalmente la producción de dióxido de carbono. Y si pensamos en cómo se compone, veréis que viene a ser prácticamente lo mismo que un circuito de ECMO. Y es así. Es un circuito donde tenemos una cánula y una línea de drenaje, una bomba que puede ser centrífuga o también se utilizan en este caso bombas de rodillo, un oxigenador y una cánula y una línea de retorno. ¿Cuál es la diferencia entre un circuito entonces de lavado de CO2 y uno de ECMO? Pues que, generalmente utilizamos flujos de sangre más pequeños. Alrededor de entre 400 mililitros y un litro de sangre, mientras que en ECMO nos movemos con flujos de tres, cuatro o cinco litros para adultos. Y esto lo que hace es que lo podemos hacer mediante una cánula de una sola luz o dos cánulas más pequeñas, y el circuito del oxigenador también es más pequeño. Esto nos permite eliminar dióxido de carbono, pero la capacidad de oxigenar que va a tener va a ser muy poca. Por eso solo hablamos de extracción de CO2 y no de estos circuitos, que en el fondo son circuitos de ECMO más pequeños, con menor capacidad de oxigenar. Al ser un circuito más pequeño y con un flujo de sangre menor, va a requerir mayor anticoagulación. Pensar que estos circuitos extracorpóreos, pues son un cuerpo extraño para el organismo y esto hace que necesitamos anticoagular al paciente para que no se formen trombos y el circuito funcione correctamente. Y esto en extracción de CO2 va a ser más importante que en ECMO, dado los flujos más pequeños que vamos a utilizar. De esta manera, pensando un poco en estas dos cosas, lo que tenemos que tener en cuenta, así en general, es que tanto el ECMO como la extracción de CO2 son técnicas complejas que requieren equipos que tienen que estar muy entrenados y además unos recursos elevados, tanto materiales; que es la bomba, los circuitos, las cánulas; como los recursos humanos, es decir, ese personal preparado para llevar a los pacientes asistidos por este tipo de terapias. Además se asocian a bastantes complicaciones, principalmente hemorrágicas, trombóticas e infecciosas, y eso puede añadir comorbilidad a los pacientes. Y la experiencia de manejar estos casos está ya muy claro en la literatura que, hace que los resultados varíen mucho entre centros. Es decir, si estas técnicas se aplican en centros con un número de casos elevado, los resultados son mayores porque el equipo está más entrenado o tiene más experiencia y tiene más capacidad de resolver todo este tipo de complicaciones que se pueden derivar. Si pensamos en las indicaciones, tanto el ECMO como la extracción de CO2, si hemos dicho que el ECMO nos permite suplir tanto parcial como totalmente la función respiratoria o cardíaca, la indicación básicamente va a ser la insuficiencia respiratoria o la insuficiencia cardíaca que, y muy importante, sean refractarias al tratamiento convencional. Es decir, los pacientes para indicar ECMO deben haberse tratado con todo el arsenal terapéutico convencional que tenemos, tanto si la causa es la insuficiencia respiratoria; es decir, sedados, relajados, puestos en prono con el ventilador y la pyp optimizada; o si es insuficiencia cardíaca pues bien monitorizados y con ayuda de drogas a dosis altas y con esa hemodinámica valorada y optimizada. Y cuanto no responden a este tratamiento ahí es donde podemos plantearnos ECMO. ¿Qué pasa con la extracción de CO2? Pues solo estará indicada en la insuficiencia respiratoria hipercápnica y en esa insuficiencia respiratoria hipercápnica, la eliminación de CO2 será básicamente en dos casos: casos de distrés respiratorio en que tengan una pCO2 elevada o unas presiones muy altas e interese bajar el volumen minuto de esa ventilación mecánica, pero que no se asocian a insuficiencia respiratoria hipoxémica grave, porque si no la indicación sería de ECMO, que también nos va a permitir eliminar bien ese CO2, o casos de pacientes con EPOC agudizado. Y todo ello tienen que ser en un perfil de paciente joven, que no tenga grandes comorbilidades, porque si no, no tendrá sentido meternos en estas terapias tan dificultosas y que generalmente son tratamientos que pueden llegar a ser muy prolongados y con una mortalidad y un grado de complicaciones que no son despreciables. Si pensamos en la evidencia sobre el uso del ECMO en la extracción de CO2 en general, en pacientes con distrés, nos tenemos que ir a los primeros estudios que no son nuevos. El primer ensayo clínico publicado se hizo en el año 79, por el grupo de Zapol, y en este estudio lo que se analizaron fueron 90 pacientes con distrés severo a ventilación mecánica más soporte con ECMO veno-arterial, porque nadie se había planteado hacer una ECMO veno-venosa. Pensar que el ECMO deriva de las configuraciones de circulación extracorpórea que se utilizan en quirófano. Fueron nueve centros, de los cuales seis no tenían experiencia. El grado de complicaciones fue súper grande, con más de casi cuatro litros de transfusión en las primeras horas. El ECMO se inició tarde, cuando los pacientes llevaban casi diez días ventilados y al quinto día se retiraba el soporte, estuviera como estuviera. El resultado fue malísimo, una supervivencia global de 9,5 por ciento versus un 8,3. Es decir, no hubieron diferencias significativas en un grupo con otro, pero estamos hablando de supervivencia por debajo del diez por ciento, tanto en los pacientes que se indicó ECMO como en los que no. Esto dista mucho de lo que pasa hoy en día. Pero esto, este estudio fue el culpable, entre comillas, de que se abandonara el ECMO en los adultos durante varias décadas. Hay un estudio por en medio, en el año 94, de este caso no de ECMO sino de ventilación, en presión control con ratio invertida con extracción de CO2 versus ventilación mecánica convencional. Se utilizó, metiendo 40 pacientes en centros que no tenían experiencia y las complicaciones también fueron muy altas y no hubieron diferencias de supervivencia, con lo que tampoco se consigue demostrar que esto fuera mejor o le fuera bien a los pacientes. Nos tenemos que trasladar hasta el año 2009 para encontrarnos un ensayo clínico de ECMO en pacientes respiratorio en condiciones, que ya le autorizara a dos grupos, en este caso fueron 180 pacientes. Es el estudio CESAR, donde se aleatorizaba tratamiento convencional versus asistencia en un centro de referencia con ECMO. Y aquí sí que hubo una diferencia en la supervivencia a los seis meses del 63 versus del 47 por ciento. Y además, esto parece que fuera algo muy bueno a favor del ECMO, pero este estudio tiene también algunas limitaciones. Básicamente en el grupo control no había un protocolo de ventilación mecánica y solo el 70 por ciento de los pacientes recibieron ventilación protectora y además de los pacientes que iban al grupo ECMO, no todos recibieron ECMO. Hubo casi una cuarta parte; el 24 por ciento; que no lo recibió. Y además esos sobrevivieron bastante bien con 84 por ciento. Y esas son las cosas que se criticó a este ensayo clínico publicado en el 2009. Y no es hasta hace un año o hace dos, al 2018, donde se publica otro ensayo clínico, en este caso el estudio EOLIA donde se metieron también y se utilizaron pacientes a ECMO versus control con estos criterios de distrés grave, hipoxemia con una paO2 por debajo de 60 más de tres horas, o debajo de 80 más de seis, o hipercapnia con CO2 por debajo de 60, o un pH por debajo en 135 durante más de seis horas. El objetivo fue la reducción de mortalidad. Y aquí sí que el grupo control tenía un protocolo de ventilación mecánica estrecha. Es decir, no era libre la ventilación en el grupo control. ¿Qué se encontró? Pues que en estos pacientes, los del grupo control, cuando estaban muy mal, es decir, si no respondían a la ventilación, si tenían saturaciones por debajo de 80 mantenidas pese al prono, reclutamiento y óxido nítrico inhalado, se les permitía utilizar ECMO sin cambio de grupo, porque era un estudio, analizando por intención de tratar. Con esto, las conclusiones fueron que no habían diferencias entre tratar con ECMO o no a los pacientes. Pero si entramos un poco más en detalle, en el estudio EOLIA se reclutaron 249 pacientes, pero fue suspendido por futilidad. Futilidad quiere decir que en este caso vieron que no había capacidad de mostrar un descenso en el 20 por ciento de mortalidad, con lo que dejaron de reclutar pacientes. Si miramos las cosas que tiene este estudio, en particular, tenemos que en cinco años y medio participaron 64 centros. Eso quiere decir que había muchos que tenían menos de un paciente por año. Es decir, una "N" baja, poca experiencia, y una de las cosas importantes es que un 28 por ciento de los pacientes del grupo control recibieron ECMO. Eso son 35 pacientes. Con lo que en el fondo en este estudio estábamos analizando si el uso del ECMO temprano versus un ECMO de rescate a los pacientes que no iban bien con ventilación mecánica convencional, y en esto no hubieron diferencias significativas, en al menos, en el objetivo primario que era la mortalidad a los 60 días. Sí que si miramos el secundario, que era el fallo de tratamiento, aquí sí que fue significativo a favor del ECMO. Es decir, los pacientes en ECMO fallaban menos que si los otros, porque muchos o un porcentaje importante del grupo control acababan en ECMO. Y si miramos los subgrupos, pacientes que estaban con una compliance más baja; es decir, pacientes hipercápnicos; tenían una mortalidad bastante menor en el grupo ECMO. Y esto probablemente tiene algo que ver con que el ECMO permite reducir ese mechanical power. Aquí se demostró en el 66 por ciento. Es decir, ese poder de la ventilación mecánica, que puede ser lo que se relaciona con el daño alveolar en los pacientes. Tras todo ello, este año se ha publicado al final un metaanálisis utilizando los pacientes de los dos ensayos clínicos, porque son los únicos comparables que hay, donde sí que el resultado final de este ensayo clínico es que hay; con el objetivo de mortalidad a los 90 días; una diferencia significativa a favor del ECMO. Y esta es toda la evidencia que tenemos sobre el uso del ECMO. Si pensamos en el uso de extracción de CO2, no hay ningún ensayo clínico. Lo único que hay son estudios demostrando que es seguro, pero no en beneficios en cuanto a supervivencia. Y si pensamos en el ECMO veno-arterial, en ese soporte para la situación circulatoria, tampoco hay mucho ensayo clínico hecho comparando grupos de pacientes. Con todo esto, si nos trasladamos, ya ahora sí, a la COVID-19, podemos intentar pensar qué papel puede jugar el ECMO en estos pacientes. La COVID-19 es una enfermedad multisistémica, cursa con insuficiencia respiratoria y eso genera neumonía bilateral y distrés. Aquí puede tener un papel tanto el ECMO veno-venoso como la extracción de CO2. Además, pueden haber alteraciones cardiovasculares como TEP, miocarditis o paradas cardiorrespiratorias donde el ECMO veno-arterial podría tener un papel. En base a eso, cuando empezaron a haber casos y se inició la primera ola de COVID, empezaron a haber casos de pacientes que se pusieron en ECMO, inicialmente en China, y los primeros reportes fueron muy malos. Con mortalidades por encima del 80 por ciento, algo muy distante a otras enfermedades. Con lo que había mucho escepticismo sobre si emplear ECMO o no en esta pandemia en los pacientes con distrés severo. Al llegar la pandemia, primero a Europa y después a Estados Unidos y el resto de países, se empezó a utilizar ECMO, usando los criterios que ya se utilizaban previamente y los resultados que se empezaron a publicar fueron bastante mejores. Y así la extensión y el uso del ECMO en pacientes con COVID ha ido aumentando y se ha ido utilizando cada vez más durante toda esta pandemia. Si miramos, esto es un registro que está haciendo la rama europea de la Asociación Internacional de Soporte Vital Extracorpóreo. Cada vez hay más centros y más hospitales que están utilizando ECMO y de hecho en Europa, España es uno de los países donde más ECMO se ha implementado y aquí los hospitales como el nuestro Vall d'Hebron, en Barcelona somos el centro con más casos realizados, pero también Hospital de Bellvitge en Murcia, el Virgen de Arrixaca, en Madrid hay varios centros, con lo que la experiencia que estamos teniendo en emplear ECMO en pacientes con COVID-19 son elevados. ¿Y por qué algunas comunidades tienen menos hospitales, con más centros y otras no? Esto viene dado por la organización que se ha podido dar en algunas comunidades o en algunas zonas de España. Esto es una fotografía de uno de los últimos traslados que hemos realizado en colaboración con el sistema de emergencias médicas. Y es que aquí en Cataluña se hizo una instrucción a finales de marzo para definir el uso de ECMO y en la cual se estableció que durante la pandemia habrían cuatro centros de referencia: dos para el ECMO veno-venoso, dos para el ECMO veno-arterial, que serían el veno-venoso Hospital Vall d'Hebron y el de Bellvitge y el veno-arterial el Clínic y el de Sant Pau. Y de esta manera, con un sistema de transporte organizado; que ya existía previamente; se ha permitido dar respuesta a todos los hospitales de Cataluña que han requerido la implementación de ECMO o tenían pacientes que tuvieran indicación. Las indicaciones en la pandemia, básicamente para que os quede un poco la idea, es la insuficiencia respiratoria hipoxémica grave con relación paO2 FiO2 por debajo de 80. Y que esta relación se mantenga y sea presente tras optimizar el respirador y tras el prono. Y a esta maniobra de prono tenemos que darle unas cuantas horas. No puede ser un paciente acabado de intubar con paOFi por debajo de 80, no tiene de entrada indicación de ECMO. Tenemos que esperar ciertas horas. Por otra indicación sería insuficiencia respiratoria hipercápnica grave. Con apreciados por encima de 80 y pH por debajo 7,25, que se mantenga pese a la optimización. Y para plantear el veno-arterial, casos de shock cardiogénico, las presiones por debajo de 90 sistólicas, con índices cardíacos bajos, con dosis altas de vasopresores, Nora por encima de 0,5 microgramos kilo minuto y Dobutamina por encima de 20 microgramos kilo minuto. En estos casos, lo importante que tenéis que tener en cuenta es que si tenéis un centro de ECMO de referencia, llamar para comentar el paciente, porque a lo mejor existe la opción que el equipo se traslade, venga a vuestro hospital, inicie ECMO en el paciente y lo traslade a un centro de experiencia para tratarlo. Contraindicaciones absolutas hay pocas. En si la edad elevada, a eso puede variar entre centros, pero generalmente, más de 65 años se suele descartar estas terapias. La voluntad del paciente de no recibir hemoderivados. Pensar que esos pacientes sangran y requieren politransfusión muchos de ellos, y la ventilación mecánica invasiva con altos niveles de presión y FiO2. Es decir, con presiones plato elevadas, FiO2 elevadas durante más de una semana. Eso no quiere decir que el paciente si está más de siete días ventilado esté contraindicado, sino si ha estado siete días mal ventilado con presiones altas, FiO2 altas, en esos pacientes estamos yendo tarde. Pero si el paciente llevaba días ventilado correctamente con menos presiones, menor FiO2 y después se complica, puede tener indicación de ECMO. También hay contraindicaciones relativas como la edad. Ese rango 60, 65. Pacientes inmunodeprimidos porque acaban complicándose, haciendo complicaciones infecciosas y falleciendo por esa causa. Que no se puede anticoagular, porque estos pacientes, requerirán heparina y tienen también muchas complicaciones trombóticas y pacientes con un IMC muy elevado, porque también es más difícil, sobre todo la técnica de canulación y el manejo del paciente posterior, los resultados son peores. Para acabar y resumir un poco los que os quería contar. Lo que me gustaría dejaros claro es que el ECMO y la extracción de CO2 son tratamientos de soporte, que son complejos y que es muy importante que se centralicen en centros de experiencia y sobre todo, en una situación de pandemia donde todos estamos desbordados y necesitamos que el paciente sea llevado en las mejores condiciones posibles. Si no, los resultados van a ser todavía peor. Además, en estos centros se está viendo ya, hay varios números, hay varios estudios donde los pacientes con COVID-19 no tienen peor pronóstico en ECMO que otras causas de distrés, con lo que el ECMO puede ser una opción siempre y cuando los recursos permitan rescatar pacientes refractarios con ECMO. La mayoría y alrededor de un 95 por ciento de los pacientes, las series que hay requieren ECMO veno-venoso. La principal causa es la insuficiencia respiratoria y creo que es importante que tengáis en mente que es una opción que existe, que se puede dar a los pacientes. Eso sí, requiere que haya un circuito montado para que los especialistas del ECMO Center de referencia vengan y se trasladen a los hospitales donde esté el paciente, lo pongan en ECMO y después lo trasladen para el manejo a este hospital. Con lo que si tenéis pacientes con indicación o tenéis dudas, contactar sin ninguna duda con vuestro ECMO Center de referencia que seguramente os ayudarán, os dirán si sí,no, os ayudarán con el manejo del paciente y si está indicado, vendrán lo canularán e iniciarán ECMO. Con todo esto, muchas gracias y espero haberos aportado algo en cuanto a esta terapia de rescate.
