[MÚSICA] Hola, soy Xaime García Nogales, soy médico intensivista, trabajo en la UCI del Hospital Moisès Broggide de Sant Joan Despí, en el Sistema de Emergencias Médicas. Y os voy a hablar del traslado interhospitalario de los pacientes afectados por la pandemia del covid 19. Primero haremos una breve introducción en el contexto en el que nos encontramos. Luego hablaremos más concretamente del traslado interhospitalario, y dentro de ello nos centraremos en los aspectos más relevantes de la ventilación mecánica, el traslado del paciente en decúbito prono, y aquellas características de los pacientes que trasladamos conectados a una consola de ECMO. Y para finalizar, resumiremos en unas consideraciones prácticas. Bueno, como sabéis la pandemia del covid 19 ha ocasionado una saturación muy importante del sistema sanitario y eso ha hecho a nuestro nivel que hayan proliferado los pacientes críticos mucho más allá de las paredes de la Unidad de Cuidados Intensivos. La clínica que presentan estos pacientes es insuficiencia respiratoria aguda-grave, y nos encontramos con una imposibilidad de poder tratar adecuadamente a los pacientes fuera de las UCIs bien, porque los profesionales que están fuera de la UCI pueden tener una ausencia en el manejo clínico habitual de estos pacientes, y también derivado de que hay déficit en materiales estructurales que nos faltan cuando estamos fuera de la UCI y que sí que cuando estamos en la UCI pues sí que tenemos todo el material a nuestra disposición para poder tratar a estos pacientes. Todo esto hace que se haya creado la necesidad de trasladar pacientes críticos a entornos adecuados donde puedan recibir una atención adecuada. Lo primero que tenemos que saber, la premisa fundamental sería que el transporte interhospitalario siempre debe de suponer un incremento o como mínimo un mantenimiento de las medidas terapéuticas del paciente. No debe ser aceptable que por el hecho de que debamos trasladar un paciente con los medios que tenemos hoy en día de un centro sanitario a otro centro sanitario, su situación clínica tenga que empeorar durante el traslado por el mero hecho del traslado porque no podemos mantener las medidas habituales del tratamiento. Los equipos que disponemos para realizar los traslados son las unidades de soporte vital avanzado, que van equipadas con un técnico, un profesional de enfermería y un profesional médico, o bien solo por un técnico y un profesional de enfermería. Pero también es verdad que en los últimos meses y a raíz del número elevado de casos de traslados de pacientes críticos, afectados por la pandemia, pues se han creado unidades especializadas en pacientes de alta complejidad. Como hemos dicho antes, tenemos que poder ofrecer un aumento de las medidas terapéuticas durante el traslado, o como mínimo un mantenimiento, pero muchas de las veces nos encontramos en que vamos a hospitales más pequeños, donde el paciente requiere you unas medidas terapéuticas que allí no se le pueden ofrecer, y entonces nosotros desde el momento en que empezamos el traslado y lo recibimos en ese hospital debemos de empezar you el aumento de las medidas terapéuticas. Para ello, hemos de contar con personal que tenga formación y experiencia en enfermo crítico que se desplace en las ambulancias a recoger a los pacientes. Y hemos de contar que los recursos terapéuticos que tenemos a nuestra disposición son que una unidad de soporte vital avanzado de las que disponemos hoy en día, hoy no deja de tener nada que exista en un box de críticos de cualquier hospital de cualquier nivel. Además añadimos la posibilidad de que hoy en día podemos trasladar con seguridad pacientes que estén conectados a una ECMO. Y un poco el concepto que debemos de manejar es que tenemos las características tanto personales como materiales de poder llevar la UCI a donde se encuentra el paciente para recogerlo y trasladarlo a un centro donde you exista una UCI con las características que puedan atenderlo de acuerdo a su gravedad. El material del que disponemos en las unidades, pues las unidades van muy equipadas, disponemos de material para tratar pacientes traumáticos, de servicios primarios, pacientes pediátricos, accidentes de múltiples víctimas y concretamente para paciente crítico pues disponemos, os he puesto aquí como un ejemplo de toda la medicación, perdón, el equipamiento que podemos llevar you sea un ventilador mecánico, bombas de infusión continua, monitores, fármacos, sedantes de una analgesia propia de paciente crítico, relajantes musculares, antiarrítmicos, inótropos, vasopresores, capacidad de hacer oxígeno de alto flujo, etcétera, etcétera. Y además contamos con los mismos equipos de protección individual que utilizamos en los pacientes que están afectados por covid 19 y que tenemos en nuestras UCI. Pasando a los tipos de traslado interhospitalario que nos podemos encontrar, como hemos dicho antes nos podemos encontrar con pacientes en los cuales tengamos que hacer un cambio en el nivel de complejidad y ese cambio siempre tiene que ser creciente. Podemos encontrarnos pacientes que se encuentran en unidades de urgencias o en hospitalización convencional y que necesiten una Unidad de Cuidados Intensivos que no se les pueda ofrecer en el hospital donde están, bien porque esta unidad está saturada o bien porque ese hospital o ese centro sanitario donde están no dispone de UCI. Entonces, en ese traslado es un paciente de UCI que está fuera de una UCI que nosotros hemos de empezar you a tratar como si de una UCI se tratase. Y también tenemos otros pacientes en los cuales se mantiene el nivel de complejidad, pacientes que you están en una UCI de un hospital y que por una razón generalmente terapéutica se tienen que trasladar a una UCI de mayor complejidad o bien pacientes pues lo mismo, que se encuentran en urgencias de un centro, y que se tienen que trasladar a urgencias de otro centro en previsión de que puedan empeorar y necesiten un centro sanitario con un nivel de complejidad mayor. Antes de empezar al transporte unas breves consideraciones en cuanto a la preparación del vehículo y es que hemos de intentar proteger el material lo más que podemos, y hemos de aislar todas las superficies del habitáculo de la ambulancia, que no vayamos a utilizar durante el traslado. ¿Por qué? Porque eso nos va ayudar mucho en la descontaminación que tenemos que hacer obligatoriamente después de cada servicio. Tengamos en cuenta que todas las unidades que tenemos al día de hoy no se dedican exclusivamente, aunque algunas si lo pueden hacer mayoritariamente, al traslado de pacientes que tengan covid 19, sino que pueden también luego pasar a hacer un traslado de un paciente que no esté infectado, con lo cual al acabar cada servicio necesitamos hacer una descontaminación exhaustiva, y tiene que quedar como si fuera un box de la UCI limpio, para recibir un paciente que no esté infectado. Como equipamiento adicional a la hora de ir a hacer un traslado a veces necesitamos más de un equipo de protección individual, puesto que, durante el traslado y si el traslado es largo y si tenemos que entrar en el hospital, salir, llevar el enfermo a la ambulancia o sea, estar a veces entrando y saliendo necesitamos más de un equipo de protección individual, por cada uno de los ocupantes. Hablando you de la clínica de los tipos de traslado que nos podemos encontrar, como hemos dicho la mayor parte de los pacientes por no decir todos, la clínica que tiene es una insuficiencia respiratoria hipoxémica grave, que les va a hacer que tenga necesidad de soporte ventilatorio, que algunos de ellos incluso tengamos que ir un escalón más arriba y necesiten estar ventilados en decúbito prono, y trasladados en decúbito prono, y una minoría pero que es bastante significativa de estos pacientes necesitan todavía un escalón más que sería la conexión a una ECMO, en caso de que el paciente sea tributario de ello. Pasando la ventilación mecánica invasiva, pues bueno, dentro de la unidad en torno a esta ambulancia llevamos el suficiente equipamiento como para poder hacer la ventilación protectiva que requieren estos enfermos. Que sería un volumen tidal de 6 ml kilo y mantener una presión plateau por debajo de 30 centímetros de agua. También podemos ventilarlos con la PEEP óptima que podemos calcular o mantener la misma que hemos, que you se había calculado previamente en el hospital de origen. Los respiradores modernos que llevamos nos calculan una presión plateau, si bien esta es dinámica y no es estática, pero nos puede ayudar a la hora de establecer los parámetros respiratorios, y todos constan de varios modos de ventilación controlados, asistidos controlados, los que más usamos habitualmente con este tipo de enfermos son el volumen control regulado por presión o la presión control. Y todos los respiradores que utilizamos hoy en día en extra hospitalaria nos dan un mínimo de curvas, como mínimo curvas de presión y curvas de volumen que también nos ayudan a mantener una ventilación controlada en estos pacientes. Pasando a la ventilación mecánica no invasiva, y aquí voy hablar de la no invasiva clásica, vamos a dejar aparte la oxígenoterapia nasal de alto flujo del cual haremos después unas consideraciones. Ahora hablamos de no invasiva en cuanto a CPAP o a presión soporte. Parece bastante claro que no hay una indicación que esté muy definida en los pacientes que tengan un distress por covid 19, y además a esto se suma la imposibilidad de poder controlar las fugas de material viral, a través de la válvula espiratoria que no podemos tapar ni siquiera con la mascarilla. Con lo cual aunque nosotros nos podemos proteger con EPIs lo mismo que hacemos cuando podemos tener un paciente ventilado, dentro de un box de urgencias o de un box de UCI, la realidad es que aquí también tenemos que tener en cuenta que hay un trayecto desde el box hospitalario donde recogemos al paciente hasta la ambulancia donde lo transportamos, y también desde la ambulancia devuelta al box del hospital de destino, que es un ambiente que no está controlado, que no todo el mundo a nuestro alrededor lleva EPIs y que no podemos controlar las fugas de material. Por estas dos razones entre que la indicación clínica, no hay una indicación clínica clara, y que no podemos controlar bien el riesgo del traslado del paciente, no recomendamos trasladar pacientes con ventilación no invasiva en contexto de infección por covid 19. En cuanto al oxigenoterapia nasal de alto flujo sí que hay una indicación clínica en las fases precoces del distress por covid 19, pero conlleva una complejidad logística bastante importante a la hora del transporte interhospitalario. ¿Por qué? Porque los dispositivos de oxigenoterapia de alto flujo exigen los altos requerimientos de oxígeno y la cantidad de oxígeno que llevamos es limitada, se ha incrementado en algunas unidades la cantidad de oxígeno que llevamos para poder adaptarnos a las necesidades de los ventiladores de oxígenoterapia de alto flujo. Disponemos de dispositivos que you sean o mono o biturbina pero que no necesiten aire comprimido y que puedan combinar oxígeno con aire ambiente y de esta manera podamos trasladar al paciente sin la necesidad de tener una bombona de aire comprimido. Hemos de tener en cuenta que hemos de utilizar EPIS porque hay fugas de aerosoles con material viral y que hemos de poner siempre una mascarilla de, como mínimo una mascarilla quirúrgica al paciente cuando lo trasladamos con oxigenoterapia nasal de alto flujo. Pasando ahora hablar de los pacientes que nos encontramos en decúbito prono, o que pueden requerir decúbito prono dada su situación clínica, en la que nos encontramos en los hospitales donde llegamos a recoger al paciente. Es conocido que el decúbito prono se está generalizando en los pacientes con distrés concretamente por Covid-19, porque está demostrado que mejora no solo la oxigenación sino también la mortalidad en caso de hipoxemia severa. Pero la verdad es que es una cosa que no nos planteábamos poder hacer en esta hospitalaria hasta hace unos pocos años porque supone un reto no solo logístico, sino también asistencial, el poder trasladar una persona pronada dentro de la ambulancia. Dentro del decúbito prono, me gustaría diferenciar aquellos pacientes que estén despiertos, no conectados a ventilación mecánica no invasiva, de aquellos que se encuentran sedoanalgesiados, relajados y conectados a ventilación mecánica invasiva. Respecto a los pacientes que están despiertos y sin ventilación, han empezado a aparecer estudios en los que parece que no hay un claro beneficio, de realizar estar terapia en los pacientes que están despiertos, como este grupo español. Y además, hemos de tener en cuenta que el traslado, además de que no haya beneficios clínicos evidentes, presenta unos riesgos importantes. No tenemos una suficiente superficie de apoyo dentro de la ambulancia, dado que la camilla que llevamos en la ambulancia es una camilla estrecha, que no tiene una superficie para que el paciente se pueda reclinar cómodamente, que los pacientes que suelen ir despiertos y con sensación de disnea, no van perfectamente quietos y tienen cierta agitación psicomotriz en algunos casos, lo cual nos cuesta manejar dentro de un espacio tan reducido como puede ser una ambulancia, y ello conlleva riesgos, esto de que el paciente no esté perfectamente quieto dentro de la ambulancia. No podemos hacer una fijación del paciente a la camilla de una forma segura y conforme marcan los estándares de la seguridad vial, normalmente los pacientes que van en supino, en los pacientes que van sedoanalgesiados, se utilizan una especie de cinturones, como los cinturones que llevamos en los coches, y con un paciente en prono no podemos poner estas medidas de seguridad. Por todo ello creemos que existe un riesgo clínico y de seguridad del transporte. Clínico porque probablemente estamos aplicando una terapia que es el decúbito prono en pacientes despiertos, que no está claro que tenga una evidencia en este tipo de pacientes, o que como mínimo no se ha demostrado de forma suficiente, y luego, estamos asumiendo una cantidad de riesgos en cuanto al transporte que son muy importantes. Por tanto, creemos que no está indicado realizar el traslado en decúbito prono en pacientes que no estén debidamente sedoanalgesiados y relajados, y conectados a ventilación mecánica invasiva, en los que podamos asegurar un traslado en condiciones seguras, no solo desde un punto de vista clínico, sino también desde un punto de vista de seguridad del transporte. En cuanto al decúbito prono en pacientes sedoanalgesiados, y conectados a ventilación mecánica invasiva. No somos, no, hemos empezado a hacer traslados a raíz de la pandemia de Covid-19 pero no somos los únicos que lo hacen, y de hecho, you desde hace algunos años se están haciendo, se están empezando a hacer traslados interhospitalarios en pacientes pronados. Aquí os enseño los resultados de una serie de casos que presentaron los médicos de la Universidad de Pittsburgh, en Estados Unidos. En el cual muestran siete casos de pacientes que se trasladaron en decúbito prono, todos ellos sedoanalgesiados, relajados y conectados a ventilación mecánica no invasiva, la mayor parte de ellos con distrés, y en los que vemos que, cuando vemos los eventos que han, las complicaciones que han sufrido durante el transporte, en cinco de ellos no había habido ninguna complicación y en dos de ellos las complicaciones habían sido menores, en un caso la presión de secreciones en el tubo endotraqueal, y en el otro caso, una hipoxia pero que fue transitoria y se pudo remontar. De hecho, en esta unidad de transporte medicalizado que tiene que consta de helicóptero y unidades terrestres, se atreven a hacer estos traslados y concluyen que el transporte de pacientes bajo ventilación mecánica y en posición de prono, es accesible y segura y que las complicaciones que pueden aparecer son mínimas, como demuestran esta serie de casos y ellos tienen un protocolo y un guía para cómo es lo que tienen que hacer para realizar el traslado, para realizar el prono seguro del paciente, etcétera, etcétera. Por lo tanto, diríamos que el traslado de pacientes en decúbito prono, se tiene que hacer en pacientes que estén correctamente sedoanalgesiados y relajados, diría también que lo tiene que hacer personal con formación y experiencia que haya manejado pacientes y que haya pronado pacientes en su experiencia clínica habitual, mayoritariamente intrahospitalaria, en las UCIS, y creo que tiene que ser un recurso digamos, de último escalón, y cuando se nos hace inevitable el traslado de otra manera porque el paciente empeore clínicamente cuando lo ponemos en decúbito supino. Si decidimos hacer el traslado en decúbito prono, debe ser de una manera arreglada y controlada, y hemos de minimizar los riesgos cambios de posición se han de hacer siempre en ambiente seguro, lo que sería en el box del hospital, o sea, si hemos de pasar al paciente de supino a prono, hemos de hacerlo dentro del hospital, donde tenemos mucha más ayuda, el ambiente está mucho más controlado y tenemos muchas medidas para prevenir probables complicaciones que nos puedan aparecer. Una vez que hemos pronado al paciente y estamos en el traslado, debemos asegurar una correcta fijación de las extremidades y de la cabeza, que serían los puntos más vulnerables, y durante el traslado deberíamos de reducir la manipulación al mínimo imprescindible del paciente y sus dispositivos. Aquí está el protocolo que se diseñó en su momento para el traslado de pacientes para la pronación y el traslado de pacientes pronados dentro de nuestras ambulancias, y aquí a la derecha ves una fotografía de un paciente que hemos trasladado en prono dentro de la ambulancia. Pasando ahora a hablar, para finalizar, el traslado de paciente que están conectados a ECMO. Como sabéis, la ECMO es el último escalón de la escalada terapéutica de los paciente afectados por distrés respiratorio por Covid. Esto está sacado de las guías de la ELSO. Podemos definir el traslado del paciente en ECMO como un tratamiento altamente especializado, y la realidad es que muy pocos centros lo realizan dada que es una terapia compleja y que necesita mucha experiencia, esto está centralizado en cuatro o cinco centros, normalmente por comunidad. Los pacientes candidatos han de ser trasladados a los centros de referencia. Los hospitales con poca experiencia no realizan la terapia sino que se trasladan todos los pacientes a los hospitales de referencia con más experiencia. Y a diferencia de otros traslados, en estos traslados no solo está el equipamiento habitual de la unidad de soporte vital avanzado, como hemos explicado antes, el técnico, personal de enfermería, personal médico, sino que el ECMO team del hospital que va a recibir al paciente, acompaña al equipo de traslado interhospitalario, y como mínimo, siempre han de salir un cirujano cardíaco o cirujano vascular, y un percusionista que maneje la consola de ECMO. Generalmente, la canulación se produce o antes del momento del traslado o se ha producido you en el hospital de origen, y se traslada conectada a la ECMO durante todo el camino. Durante el traslado, además del personal de enfermería, del personal médico, el percusionista va siempre en la unidad con el paciente y con la consola, y hemos de tener especial cuidado a la fijación y el cuidado de las cánulas durante el traslado. La consola de ECMO va fijada de una manera especial dentro del habitáculo, you tiene unas dimensiones considerables y un peso considerable, y cuando la unidad se encuentra en movimiento es importante minimizar riesgos de que se pueda, de que esto se pueda mover. Y hemos de estar muy atentos a problemas, con presiones de la ECMO al interferir las alteraciones de la vía y la dinámica de inercias de la conducción en la dinámica de flujos de la ECMO. Por lo tanto, son pacientes que se han de hacer con mucho cuidado, a baja velocidad, y con una conducción lo más suave posible para intentar interferir lo mínimo posible en esa dinámica de flujo y que la ECMO funcione lo más normalmente posible. Es probablemente el traslado de más alta complejidad al que nos podemos enfrentar dentro de los pacientes con Covid. Bueno, aquí os enseño algunos ejemplos de algunos traslados que hemos hecho de pacientes en ECMO, a la izquierda está la canulación del paciente en el hospital, la derecha you cuando se inicia el traslado, y durante el traslado con el personal con la EPI correspondiente bien puesta, la máquina de ECMO, el respirador. Normalmente son traslados muy complejos porque además estos pacientes suelen llevar como mínimo como dos, tres, bombas de perfusión [INCOMPRENSIBLE], medicación vasopresora, y bueno, la logística es bastante importante. Por último, para acabar unas consideraciones prácticas acerca del traslado interhospitalario de estos pacientes, es que el traslado del paciente con infección por Covid-19 siempre suele conjugar la dos variables de paciente crítico y paciente de alta complejidad. El traslado, como hemos dicho, debe suponer siempre un incremento, o al menos, un mantenimiento en la escalada terapéutica. Y la actuación de equipos con formación y experiencia en paciente crítico, es importante para asegurar el éxito de los traslados. Es posible realizar traslados de forma segura en pacientes con ventilación mecánica protectora aquellos que necesitan oxigenoterapia nasal de alto flujo, pacientes que se encuentren en decúbito prono pero que se encuentren sedoanalgesiados y conectados a ventilación mecánica invasiva y aquellos pacientes que estén conectados a una ECMO. No sería aconsejable desde el punto de vista ni clínico ni de seguridad vial, el traslado de pacientes con ventilación mecánica no invasiva, o bien en decúbito prono en pacientes no sedados. [MÚSICA] Esto es todo, muchas gracias. [MÚSICA] [MÚSICA]
