Bienvenidos a una nueva clase del curso. Mi nombre es Lluis Zapata, soy médico del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Hoy hablaremos del "weaning" o retirada de la ventilación mecánica en el contexto de la COVID-19. A lo largo de la clase, veremos estos puntos. Inicialmente definiremos qué es el "weaning". Posteriormente explicaremos cómo se realiza la retirada de la ventilación mecánica. Hablaremos de algunas de las causas que pueden provocar un fracaso de esta retirada de la ventilación mecánica, así como del fracaso de la extubación por estridor, cómo podremos evitar esta reintubación y finalizaremos con unas consideraciones prácticas. Este que tienen aquí, es el proceso lineal al que se encuentra sometido un paciente que ingresa en una unidad de cuidados intensivos bajo ventilación mecánica. Inicialmente, se aplicará un tratamiento sobre la enfermedad que causó el ingreso y por ende, la necesidad de ventilación mecánica. A partir de aquí, llegará un momento en que sospecharemos que nuestro paciente puede ser retirado de la ventilación mecánica. Evaluaremos si esto es posible. Realizaremos un primer test, que será una prueba de respiración espontánea, aquí lo tienen escrito con las siglas en inglés de "spontaneous breating trial" y, posteriormente, procederemos a la extubación y finalmente, al alta de la unidad de cuidados intensivos. A lo largo de los años ha habido debate de en qué momento se iniciaba el "weaning" o la retirada de la ventilación mecánica. Gracias a esta conferencia y consenso que se lanzó en 2007, quedó definido que el proceso de "weaning", de la retirada de ventilación mecánica inicial, se iniciaba el día que se realizaba la primera prueba de respiración espontánea, definida como tal, una prueba de tubo en T o una prueba con bajo nivel de presión soporte, como veremos a lo largo de la clase. Pero no siempre la evolución de nuestros enfermos es tan lineal. Algunos enfermos pueden fracasar la prueba de respiración espontánea e, incluso, algunos enfermos pueden requerir la reintubación tras proceder a la extubación, de forma que el tiempo de "weaning" nos puede conllevar incluso hasta el 50 por ciento del tiempo total de ventilación mecánica. Así pues, el objetivo del "weaning" de la ventilación mecánica, será la retirada de la misma, con dos premisas: uno, retirarla cuanto antes y otro, evitando la mayor complicación que pueden presentar nuestros pacientes en este proceso, que sería la reintubación. Cuando pensamos en el "weaning", tenemos que tener en cuenta que acciones precoces en la evolución de nuestros enfermos pueden tener una gran repercusión sobre la fase de "weaning". De hecho, la utilización de sedación excesiva, de relajantes musculares, el tiempo excesivo en modos de ventilación controlada o los balances hídricos positivos, tendrán una repercusión negativa sobre este proceso y pueden hacer que se alargue en el tiempo. Nosotros, antes de empezar la prueba de respiración espontánea, tendremos que sospechar que nuestro paciente puede empezar el proceso de "weaning". Para ello, tendremos que evaluar diariamente a nuestros pacientes y pensar si nuestro paciente se encuentra ya en una fase de resolución total o parcial del proceso agudo que motivó la intubación. Si nuestro paciente puede proteger su vía aérea superior, si existe un adecuado estatus cardiovascular, si existe un correcto intercambio de gases o función pulmonar, definido como una relación entre los niveles de oxígeno, los arteriales y los niveles de oxígeno entregados superior a 150, con una oxigenoterapia inferior o igual al 40 por ciento y una PEEP inferior o igual a ocho centímetros de agua y esto lo podremos discutir a lo largo de la clase. Además, se requiere de una cierta estabilidad neurológica, ya sea con un paciente totalmente despierto o parcialmente despierto, con sedación mínima. A partir de ahí, procederemos a la evaluación de si nuestro paciente puede ser retirado de la ventilación mecánica. Los pacientes que intoleran la retirada de la ventilación mecánica, en el momento en que los ponemos a respirar de forma espontánea, presentan una respiración rápida y superficial. Eso lo demostró ya Tobin y Yang, en el año 1986, evaluando pacientes, dejándolos en una prueba de respiración en tubo en T, evaluando de forma continua la frecuencia respiratoria y el volumen de cada respiración. En este estudio, ya vieron que durante el primer minuto de esta prueba de respiración espontánea en tubo en T, los pacientes que fracasaban posteriormente o durante esta prueba, ya presentaban una respiración rápida y superficial, de forma que la relación entre la frecuencia respiratoria y el volumen "tidal" de cada respiración, superior a 100, tuvo una gran sensibilidad y especificidad para detectar los pacientes que fracasarían en la retirada de la ventilación mecánica. Así pues, nosotros en un primer momento, nos tendríamos que centrar en cómo acortar estos dos momentos. El momento de sospecha y el momento de evaluación para poner a nuestro paciente en una prueba de respiración espontánea. Esto es Girard, en el año 2008, ya demostró que se podía acortar, añadiendo no solo una prueba de tubo en T, una prueba de respiración espontánea, sino añadiendo también una prueba de suspensión diaria de la sedación. Hoy en día hay protocolos de sedación mínima o sedación colaborativa. Este protocolo tendría más sentido en pacientes en los que utilicemos sedación profunda. En este estudio, donde añadió una prueba de despertar diario, seguida a una prueba de respiración espontánea, lo que vieron es que no solo acortaron los días de ingreso en UCI, los días de ingreso en el hospital, sino que además, se redujo de forma significativa la mortalidad al año de los pacientes que habían pasado por la unidad de cuidados intensivos. Así pues, tras sospechar y evaluar que nuestro paciente puede ser retirado de la ventilación mecánica, el siguiente paso que tendremos que hacer, es una prueba de respiración espontánea. La prueba de respiración espontánea, básicamente, la podemos hacer de cuatro formas. Una forma sería dejar niveles bajos de CPAP, sin presión soporte, como aquí sale especificado con cinco centímetros de agua. Podríamos realizar una prueba con bajo soporte inspiratorio, con presiones de cinco a ocho centímetros de agua sin PEEP. Podríamos hacer una prueba en que retiremos tanto la PEEP como la presión soporte y dejar monitorizado el flujo a través del tubo endotraqueal y las tubuladuras, o podemos desconectar, directamente, el ventilador de nuestro paciente, dejando el tubo endotraqueal y aplicando una pieza que nos permitiría administrar oxígeno y que nuestro paciente respire de forma artificial. Esta última forma es la forma más clásica, generalmente la más utilizada y es la conocida como tubo en T. La prueba de respiración espontánea la tenemos que hacer tan pronto como nuestro paciente sea elegible, porque esto es la forma en que vamos a acortar la duración de la ventilación mecánica, que sabemos que puede tener repercusiones sobre el "outcome" de nuestros pacientes. Y además, el realizar de forma precoz una prueba de respiración espontánea, puede ser una estrategia para desenmascarar una o diversas condiciones que no estén diagnosticadas, mientras nuestro paciente ha estado sedado o ha estado respirando con presión positiva y que estas condiciones tengan que ser abordadas y tratadas antes del próximo ensayo, para poder retirar a nuestro paciente de la ventilación mecánica. ¿Cómo? ¿Con qué test realizar la prueba de respiración espontánea? Ya hemos dicho que, clásicamente, se ha hecho con el tubo en T, pero actualmente existen un gran número de estudios, como este estudio ya del año 97 de Esteban, en el que se demuestra que realizar las pruebas de respiración espontánea con soporte respiratorio, en este caso lo hacían con presión soporte de siete, sin PEEP, puede aumentar el número de pacientes que son extubados tras realizar el primer ensayo, sin aumentar las necesidades de reintubación. Es más, el clásico o la clásica idea de que la prueba de respiración espontánea tiene que ser un test de estrés, se está viendo que no es cierto. Y en este estudio, por ejemplo, en que se compararon dos extremos de prueba de respiración espontánea, una prueba con presión soporte sin PEEP de 30 minutos, versus una prueba en pieza en T de dos horas, demostraron que, tras la prueba de respiración espontánea corta, con soporte respiratorio, se extubaron a más pacientes que con la prueba sin soporte y de dos horas de duración. Y esto, incluso, tuvo repercusión sobre la mortalidad hospitalaria y la mortalidad a los 90 días, como se ha visto en la tabla anterior. En esta gráfica, pueden ver cómo, además, con la prueba corta con presión soporte, hubo un mayor número de pacientes que pudieron ser extubados en las primeras horas tras la realización de la prueba. Así pues, parecería que todos los estudios actuales nos indicarían que la prueba de respiración espontánea debería hacerse con soporte inspiratorio. Pero, ¿qué pasa? Hasta un 30 por ciento de nuestros pacientes van a fracasar esta primera prueba de respiración espontánea y un pequeño porcentaje de estos pacientes requerirá reintubación. Según el tiempo de duración del "weaning", según el tiempo de duración de la retirada de la ventilación mecánica, nosotros podemos clasificar a nuestros pacientes en tres grupos. El primero sería aquel grupo de pacientes que llamaremos "weaning" simple, que son aquellos que pueden ser extubados después de la primera prueba de respiración espontánea. Posteriormente vendrían los pacientes clasificados como "weaning" difícil, que serían pacientes que después de la primera prueba de respiración espontánea, no pueden ser extubados hasta pasado o dentro de los primeros siete días tras la realización de esta prueba. Y finalmente, aquellos pacientes que sería el grupo de "weaning" prolongado, que son pacientes que tan solo pueden ser extubados cuando han pasado más de siete días desde la prueba de respiración espontánea. Por suerte, la mayoría de nuestros pacientes, estos son datos nuestros, hasta un 50 por ciento de ellos, pertenecerán al grupo simple. Luego unos pequeños porcentajes, una cuarta parte de los pacientes, pertenecen al grupo difícil o prolongado. Como ven, ya en este cuadro, esta clasificación tiene o se correlaciona con la mortalidad de los pacientes y con los días, obviamente, de ventilación mecánica. Este es el gran estudio que se realizó con la primera clasificación del fracaso según el fracaso tiempo de "weaning" de los pacientes. Un primer grupo, en los que no se puede llegar a realizar ningún "weaning", porque los pacientes fallecen previamente. El segundo grupo, del "weaning" fácil, donde existe una mortalidad del 5,8 por ciento. El segundo grupo, donde ven que existe una mortalidad del 16,5 por ciento y finalmente el grupo de "weaning" prolongado, donde la mortalidad llega casi hasta el 30 por ciento. Esto, gráficamente, se ve muy bien, cómo existe un primer aumento de mortalidad en aquellos pacientes que no pueden ser extubados tras la primera prueba de respiración espontánea y cómo existe un segundo pico después de una "plateau", cómo existe un segundo pico de mortalidad después del séptimo día, tras la prueba de respiración espontánea. Aquí tienen una tabla, donde están clasificados las principales causas que pueden provocar un fracaso del "weaning", un fracaso de la retirada de ventilación mecánica, entendida como un fracaso de la prueba de respiración espontánea o como una necesidad de reintubación. Además, las tienen clasificadas de mayor frecuencia a menor frecuencia. Con mayor frecuencia, estaría un fracaso de origen respiratorio, ya sea por problemas de confianza, porque la neumonía, en este caso la neumonía vírica, no está resuelta del todo, porque ya existía una fibrosis previa o porque ha existido una fibrosis a causa de la evolución del distrés, porque existe un aumento del trabajo respiratorio, por unos ajustes inapropiados del ventilador, por asincronías o un aumento de las resistencias de la vía respiratoria. Inicialmente, la prueba de tubo en T, porque el tubo endotraqueal esté lleno de secreciones que han disminuido el calibre del mismo. Otra, la retirada del tubo endotraqueal por edema de glotis. Seguidamente, tendríamos las causas de origen cardíaco. Al iniciar, al pasar de una respiración en presión positiva a una respiración en presión negativa, existe por una banda el cambio de la presión intratorácica. Es una prueba de esfuerzo y existe un aumento de catecolaminas y, también, puede existir un aumento del trabajo respiratorio. Esto provocará un aumento del retorno venoso, puede provocar isquemia miocárdica, puede provocar acidosis respiratoria, hiperinsuflación dinámica, un crecimiento del ventrículo derecho y todo ello, al final, conllevará un aumento tanto de la precarga como de la poscarga, que pueden hacer empeorar tanto la función diastólica del corazón, como la función sistólica. Además, distinguir entre pacientes que fracasan por causas respiratorias o pacientes que fracasan una prueba de respiración espontánea por causas cardíacas, es tremendamente difícil utilizando la exploración física. Y es más, todos aquellos parámetros que nosotros medimos durante una prueba de respiración espontánea, tampoco nos ayudan a diferenciar si la causa es cardíaca o la causa es respiratoria. Aquí ven cómo solo la presión capilar pulmonar permitió diferenciar a unos pacientes de otros. Para ello, podríamos utilizar los péptidos natriuréticos. Los péptidos natriuréticos han demostrado no solo que prevén a aquellos pacientes que antes de la prueba de respiración espontánea pueden presentar insuficiencia cardíaca, sino que su variación durante la prueba de respiración espontánea, ayuda a distinguir a aquellos pacientes que fracasan predominantemente por una causa cardíaca o por una causa respiratoria. Aquí tienen las curvas ROC, con los niveles para los péptidos natriuréticos basales y el incremento que nos ayudaría a diferenciar una causa respiratoria de una causa cardíaca. Es más, los péptidos natriuréticos se han utilizado para monitorizar el tratamiento diurético. Este es un estudio publicado en el American Journal of Respiratory and Critical Care, en el que en el momento en que los pacientes podían empezar a respirar en presión soporte, se monitorizaban los niveles de péptido natriurético y en función de los mismos, se iniciaba el tratamiento diurético. El "weaning", la presión soporte, se iba disminuyendo de forma automática y se aplicaba tratamiento diurético según los niveles de péptidos natriuréticos. Se demostró que el grupo en el que se monitorizaban los niveles de péptidos y se aplicaba tratamiento diurético, presentaba menos días de ventilación mecánica. Se acortaba el tiempo de "weaning". Y el problema de estos pacientes, básicamente, no es tanto una disfunción sistólica, sino la suma de unos balances positivos durante el ingreso, durante la fase de tratamiento de la enfermedad, sumado a la preexistencia o a la existencia actual de una disfunción diastólica del corazón. Para ello, la ecocardiografía puede ser de tremenda utilidad. Aquí tienen el típico paciente que fracasa en una prueba de respiración espontánea por insuficiencia cardíaca. El estudio del flujo transmitral y el estudio del Doppler tisular del anillo mitral, nos ayudan a estimar la presión capilar pulmonar y vemos cómo, al final de la prueba de respiración espontánea, nuestro paciente presenta un aumento significativo de esta presión capilar estimado por ecocardiografía. Finalmente, la tercera causa sería las causas neuromusculares. Actualmente, lo que está tomando mucha importancia es la disfunción diafragmática. En nuestros pacientes, debido tanto al fallo respiratorio inicial como malos ajustes de la ventilación mecánica, con esfuerzos ineficaces, exceso de sedación, la misma sepsis, la desnutrición a la que son sometidos algunos de nuestros pacientes, puede llevar tanto a lesiones diafragmáticas, como a una pérdida de masa muscular del diafragma, llevando a una disfunción diafragmática. Las principales causas de lesión diafragmática serían: una ventilación prolongada en modos controlados, volúmenes "tidals" elevados, esfuerzos inspiratorios excesivos o asincronías del paciente y el ventilador. Y no tenemos que esperar a que nuestro paciente presente una atelectasia masiva por una disfunción diafragmática, en este caso izquierda, sino que, durante la prueba de respiración espontánea, podemos evaluar la función diafragmática mediante ecografía. Finalmente, cuando nuestro paciente ya hemos hecho un estudio de la causa que motivó un fracaso de la prueba de respiración espontánea, deberemos proceder a la extubación. Antes de la extubación, se puede evaluar si nuestro paciente presentará estridor, mediante una prueba de "leak" de fuga del tubo endotraqueal. Para ello, lo que está descrito es que deberíamos poner a nuestro paciente de una manera controlada por volumen, con volúmenes de al menos ocho litros por kilo y evaluar el volumen administrado con el volumen expirado, después de desinflar el globo del tubo endotraqueal. Si esta fuga es inferior al 15 por ciento, quiere decir que existe un edema laríngeo y que existe un riesgo aumentado de estridor laríngeo tras la retirada. El problema de esta prueba es, no solo que existe un muy bajo porcentaje de pacientes que fracasen o que presenten estridor laríngeo tras la extubación, sino que, además, las pruebas de sensibilidad y especificidad de estas pruebas son tremendamente pobres, de forma que no se recomiendan hacer de forma rutinaria. Finalmente, ¿qué podemos hacer para reducir el riesgo de reintubación? Una vez retiramos el tubo endotraqueal a nuestros pacientes, sabemos que existe una serie de pacientes con un riesgo de reintubación incrementado. Son aquellos pacientes mayores de 65 años, aquellos pacientes con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica o con insuficiencia cardíaca crónica. En estos pacientes, se ha demostrado que la utilización de ventilación no invasiva profiláctica nada más sacar el tubo endotraqueal de nuestro paciente, puede disminuir el riesgo de reintubación. En este estudio, como en el grupo en el que se aplicó ventilación invasiva profiláctica, presentaron menos riesgo o menos fallos respiratorios tras la extubación. Ven que no existen diferencias significativas en el número de pacientes reintubados, pero esto es porque muchos del grupo control se rescataron posteriormente cuando presentaron el fallo respiratorio con ventilación no invasiva. La utilización de ventilación no invasiva profiláctica disminuyó la mortalidad en UCI. Estudios recientes han demostrado que las cánulas nasales de alto flujo no son inferiores a la ventilación mecánica y es más, la combinación de ventilación no invasiva, sesiones de 4 a 12 horas, sobre todo nocturnas, con presión soporte mayor a 5, con PEEPS entre 5 y 10, con descansos de ventilación no invasiva, en los que al paciente se le aplica cánulas nasales de alto flujo, tienen mejores resultados que la utilización solo de cánulas de alto flujo. Aquí les pongo esta tabla para que vean que en este estudio, publicado en el año 2019, todavía existen más pacientes, un porcentaje más alto de pacientes en los que en los que se hace la prueba de respiración espontánea con tubo en T. Aquí tienen los resultados. Ven cómo los pacientes que requirieron reintubación tras la extubación son mayores en el grupo en el que tan solo se utilizaba cánulas de alto flujo, comparado con los pacientes en que se utilizaban la ventilación no invasiva y las cánulas de alto flujo. Finalmente, para acabar, consideraciones prácticas en el contexto que nos ocupa. Sabemos que el "weaning" empieza el día en que se realiza la primera prueba de respiración espontánea, que seguramente "trials" con niveles de presión soporte bajo nos permitirá extubar más pacientes sin aumento de reintubación que "trials" de tubo en T. Tened en cuenta que acciones precoces durante el ingreso del paciente con COVID-19 tendrá repercusión en el "weaning": la utilización de sedación, de relajantes musculares, los modos controlados y, sobre todo, los balances hídricos. La prueba de respiración espontánea se tiene que hacer de forma precoz, en la resolución de la fase aguda que motivó la resolución total o parcial de la fase aguda que motivó la intubación. Las relaciones entre oxígeno administrado y oxígeno arterial, PEEPS menores o igual de 8. Seguramente, en pacientes con COVID-19 que han tenido un SRA, quizá primero deberíamos bajar la PEEP a 5, antes de hacer la prueba de respiración espontánea. Tened en cuenta que en estos pacientes la PEEP seguramente nos ha ayudado a reclutar pulmón. Esto, no existen estudios que lo hayan demostrado, pero sí que las observaciones que estamos viendo nos indican que seguramente será más beneficioso bajar primero la PEEP a 5. Lo que hablábamos, seguramente realizar la prueba de presión soporte de 7 sin PEEP. Si fracasa la prueba, inmediatamente buscar la causa. Tened en cuenta que la primera causa sea respiratoria, la resolución o no de la neumonía vírica. Segundo, tened en cuenta el corazón y finalmente, las enfermedades neuromusculares, sobre todo el diafragma. Podemos utilizar métodos no invasivos como el BNP, sobre todo la ecografía, si estamos entrenados o métodos invasivos para diferenciar causa cardíaca, causa respiratoria como podría ser el catéter de Swan-Ganz. Utilización de ventilación no invasiva o cánulas de alto flujo en población seleccionada. Recordad, mayores de 65 años, patología previa pulmonar o cardíaca, que no es rutinario utilizar el test de fuga y un poco, este sería el esquema que utilizaríamos en nuestros pacientes sometidos a ventilación mecánica en que existe una resolución de la causa inicial. Sedación, si es profunda, parada diaria. Si la sedación es colaborativa, no necesitaremos suspender esta sedación. Una prueba de screening. Recordad en el primer minuto de esta prueba de screening, en este caso veis que nosotros en nuestro protocolo lo que hacemos son pruebas cortas de presión soporte baja o CPAP con el paciente monitorizado por el respirador. En el primer minuto evaluamos la relación entre la frecuencia respiratoria y el volumen "tidal". Si este es inferior a 100, al final de los dos minutos de esta prueba inicial, entonces sí, ya hacemos una prueba de respiración espontánea reglada y si después de esta respiración espontánea nuestro paciente está estable, con una intercambio gaseoso correcto, lo extubamos. Tanto si fracasa la primera prueba de screening, esta prueba de dos minutos, como si fracasa la prueba arreglada de 30 minutos, recordad siempre ir a buscar el porqué. Preguntémonos, para tratarlo. Y esto sería todo. Muchísimas gracias por la atención.
