En este curso los alumnos podrán identificar conceptos esenciales de la atención del recién nacido sano y de alto riesgo, sus clasificaciones y los cuidados pertinentes para la atención de los mismos. Reconocerán insumos y elementos necesarios para permitir una atención de alta calidad y reducir los riesgos que conlleva la atención neonatal, además de estrategias y habilidades, que les permitan desempeñarse posteriormente con estos pacientes en las áreas de la reanimación neonatal, alimentación y cuidados de la piel.
Factores de riesgo y complicaciones de los recién nacidos
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Del curso dictado por Universidad de Chile
Cuidados y procedimientos generales en la atención del recién nacido
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Universidad de Chile
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De la lección
CONCEPTO DE RECIÉN NACIDO SANO Y DE ALTO RIESGO
Conoce a los instructores
Pablo Gálvez OrtegaMatrón. Master en Salud Pública (C).
Escuela de Obstetricia, Facultad de Medicina
[SONIDO]
[SONIDO] Hola.
Vamos a continuar con la clase de Recién nacido sano y de alto riesgo.
Ahora, vamos a conversar respecto de los factores de riesgo y las complicaciones
asociadas en los recién nacidos.
Lo primero que tenemos que conversar es
en relación a la definición de lo que es un factor de riesgo.
Un factor de riesgo es la presencia de una característica o factor, o de varios
factores que aumentan la probabilidad de las consecuencias adversas en el futuro.
¿Eso qué quiere decir?
Esto se considera más bien una medida de probabilidad, una medida estadística,
que plantea que en el futuro aumenta la probabilidad de que,
estando presente este factor, se produzca en el futuro un evento adverso.
Estos factores de riesgo pueden ser factores biológicos, ambientales,
de comportamiento, socioculturales, económicos, y que puede ser sumatorios,
o sea, que el efecto aislado es uno,
el efecto o dos, el efecto sumatorio va a ser cuatro.
Por lo tanto, aumentan o se interrelacionan.
¿Y qué tiene que ver entonces
este gráfico que estoy mostrando con lo que estaba hablando anteriormente?
Bueno, uno de los riesgos más importantes respecto de la presencia de un
factor de riesgo, como dijimos, es que aumenta el riesgo de morir.
En la población de la cual estamos hablando, que son los recién nacidos,
esta población es parte importante y es un subcomponente de lo que es la mortalidad
infantil, y así vamos a definir lo que es la mortalidad infantil que es aquella
muerte que ocurre en los niños antes que cumplan el año de vida,
vemos que ésta se subdivide en dos grandes subcomponentes.
La mortalidad neonatal, aquella que ocurre,
la muerte que ocurre antes de los 28 días de vida, y la mortalidad postneonatal,
aquella que ocurre en los niños mayores de 28 días, pero menores de un año.
A su vez, la mortalidad neonatal podemos definirla en la mortalidad
neonatal precoz, aquella que ocurre en la primera semana de vida,
y la neonatal tardía que es aquella que ocurre
en los niños mayores de 7 días y menores de 28 días.
Si analizamos el gráfico, vemos que en
la tendencia general, desde los años 90 y hasta el año 2014,
la mortalidad infantil en la línea azul ha ido decreciendo de manera progresiva.
Sin embargo, esta disminución, si ustedes miran acá en el gráfico, vemos que
la mortalidad infantil actualmente en el año 2014 es de 7,2 y podría adelantarles
que en el año 2015 bajó de los 7, está en el orden de los 6,9.
Este descenso en la mortalidad neonatal, o sea, mortalidad infantil,
ha sido es a expensas principalmente de la mortalidad postneonatal, o sea,
aquella que ocurre en los niños mayores de 28 días que nacieron con, o sea,
mayores de 28 días y menores de un año.
Sin embargo, la mortalidad neonatal se ha mantenido estancada
o no ha disminuido todo lo que nosotros quisiéramos que disminuyera.
¿Por qué se mueren los niños menores de un año?
Principal, la principal causa de muerte de los recién nacidos, de los niños
menores de un año, son aquellas que tienen relación con los trastornos relacionados
con la duración y el crecimiento fetal, esa es la primera causa.
Le siguen después aquellas que tienen relación con la dificultad respiratoria
en el periodo neonatal, y posteriormente le siguen en orden,
digamos de magnitud bastante importante,
las malformaciones, principalmente las malformaciones congénitas del corazón,
pero también las malformaciones del sistema nervioso, las malformaciones
del sistema genito-urinario y del sistema circulatorio.
Por lo tanto, aquí tenemos un importante tema.
Vemos que aquellos niños que tengan problemas relacionados con la duración de
la gestación o aquellos que tengan relacionados con el crecimiento del recién
nacido, van a tener probablemente mucho más riesgo de morir
que otro recién nacido que no tenga esta presencia o la presencia de este factor.
Es así, si analizamos entonces, la defunción de los recién nacidos o
la defunción infantil, de acuerdo al peso que tuvieron esos niños cuando nacieron,
vemos que el 46% de los recién nacidos que murieron, ¿no cierto?
De los niños que murieron, pesaron al nacer menos de 1.500 gramos.
Eso quiere decir que el gran peso de la mortalidad infantil
está dada por recién nacidos que fueron bajo peso de nacimiento.
El 19% corresponde a recién nacidos que son considerados bajo peso de nacimiento,
o sea, que pesaron menos de 2.500 gramos.
Y solo el 18% corresponde a recién nacidos que están considerados,
entre comillas, como peso normal.
Si uno hace un análisis global, vemos que el 65,3% de los
niños que murieron pesaron al nacer menos de 2.500 gramos.
Si hacemos ese mismo análisis,
pero de acuerdo a la edad gestacional, vemos que en forma global,
un 64,3% de los niños menores de un año que murieron, fueron menores o
iguales a 36 semanas de edad gestacional, o sea, es decir, fueron prematuros.
Si comparamos la letalidad versus
la sobrevida de los recién nacidos, vemos que la sobrevida de los recién
nacidos es mayor a medida que incremente la gestacional, y la letalidad,
por el contrario, aumenta en la medida que disminuye la gestacional.
Por lo tanto, el riesgo de morir, obviamente, es mayor en aquellos niños que
tienen menos de 37 semanas de edad gestacional, y el corte
más dramático se produce en los niños, si analizamos el gráfico,
en los niños aproximadamente bajo las 28 semanas,
la probabilidad de sobrevivir, ¿no cierto?
Va disminuyendo en la medida que disminuye la gestacional.
Bueno, hemos hablado you de manera importante,
cuál es la repercusión del nacer antes de
las 37 semanas de edad gestacional, o sea, el ser considerado prematuro.
Un prematuro tiene muchas condiciones que hacen que a futuro,
y de manera también a corto plazo, pueda tener consecuencias que son graves.
La más importante, como lo dijimos,
es que se puede morir, pero también puede tener consecuencias que pueden
dejar secuelas en el caso de que estos recién nacidos sobrevivan.
Un recién nacido prematuro tiene como característica fundamental,
dependiendo de su edad gestacional, pero sobre todo bajo las 34 o 32 semanas,
un déficit o una ausencia de surfactante pulmonar, que es la sustancia tensoactiva,
que permite que los pulmones se insuflen, ¿no cierto?
Y que no se colapsen, y esta deficiencia de
surfactante va a provocar lateraciones en la adaptación cardiorespiratoria,
pero principalmente a nivel respiratorio.
Por otro lado, tienen también características de inmadurez a nivel del
sistema nervioso, que va a favorecer una mayor sensibilidad al dolor,
una mayor, un mayor riesgo de hipotensión porque tienen un menor control vasomotor.
Por otro lado, tienen alteraciones o inmadurez en la succión,
en la deglución, tiene una escasa capacidad gástrica, entre otros,
lo que provoca alteraciones en la nutrición.
Esto, obviamente, no estamos ahondando en ninguna de estas características y,
por lo tanto, estamos dando una, un, un
ambiente como más general respecto de estas patologías.
Por otro lado, los recién nacidos prematuros se caracterizan por tener un
déficit o ausencia de grasa parda, que es aquella grasa que le permite
producir calor, y por lo tanto, son recién nacidos que van a tener mayor
riesgo de hipotermia y por tener, además, un estrato córneo ausente,
una piel delgada con tejido subcutáneo prácticamente ausente o escaso,
pueden tener alteraciones en el equilibrio hidroelectrolítico por pérdidas de
agua o pérdidas insensibles de agua.
Otra de las complicaciones importantes de los recién nacidos prematuros es producto
de su gran fragilidad capilar o inmadurez de la matriz germinal, que va a tener,
le va a proporcionar un mayor riesgo de presentar una hemorragia intracraneal.
Por otro lado, dado la menor cantidad de reservas de los hidratos de carbono,
van a tener, o de De, perdón de hidrato de carbono van a tener un
mayor riesgo de presentar hipoglicemia en el período neonatal precoz.
Como dijimos, y dado que tiene una mayor prevalencia de problemas de madurez
respiratoria, o de problemas de pulmón, o una incapacidad,
o una alteración en la capacidad de adaptarse a la vida extrauterina,
va tener mayor riesgo de presentar asfixia durante el período perinatal,
o sea, alrededor del nacimiento.
También por su condición de prematuro, tienen una vida media de los eritrocitos
menor, y por lo tanto, van a tener mayor riesgo de presentar
hiperbilirrubinemia, y a mediano plazo anemia del prematuro.
Y dado su condición de prematurez que lo hace
más susceptible a tener largas estancias en la hospitalización,
en las UCI neonatales, son niños que son más intervenidos,
tienen mayor riesgo de sufrir una intubación endotraqueal,
o que se le inserte un catéter vascular, periférico o central, tiene
mayor riesgo de presentar infecciones asociadas a la atención de salud.
Y por otro lado, una de las principales causas de prematurez,
practicamente un tercio de las causas de prematurez, es la infección.
Esos recién nacidos también tienen mayor riesgo de presentar
infecciones postnatales.
Por otro lado, otro de los factores de riesgo que mencionamos en relación
anteriormente, es en relación al bajo peso de nacimiento, o sea,
aquellos niños que nacen con menos de 2.500 gramos.
Estos niños tienen mucho más riesgo de presentar una asfixia perinatal,
debido a que la causa del bajo peso de nacimiento probablemente está asociada
a una hipoxia crónica intrauterina, y por lo tanto, al someterse al
estímulo del trabajo de parto, a las contracciones,
va a agotar las reservas y tiene mayor riesgo de presentar asfixia.
Lo mismo tiene menos la reserva de glicógeno,
y por lo tanto, presenta con mayor frecuencia trastorno hipoglicémico.
Debido a lo que mencioné anteriormente, o sea, que está la condición de
bajo peso al nacer, puede ser asociada a una hipoxia intrauterina crónica,
tiene mayor riesgo per se, de presentar poliglobulia,
o sea, un aumento en el número total de glóbulos rojos.
Esto porque tiene,
esto se produce por un aumento en el estímulo de los niveles de eritropoyetina.
Los recién nacidos bajo peso al nacimiento, presentan también
mayor probabilidad de presentar dificultad respiratoria, porque generalmente además,
la condición de bajo peso al nacer, se asocia en mucha medida a la prematurez.
Y también tiene probabilidad de presentar malformaciones, en los recién
nacidos bajo peso al nacer muchas veces se asocian a malformaciones congénitas.
Dijimos, dentro de las clasificaciones que un recién nacido que pesa más de
4.000 gramos, es considerado un recién nacido macrosómico.
Un recién nacido macrosómico, podría uno pensar, y de hecho las abuelitas
pensaban que un niño que era gordito era un recién nacido sano, robusto.
Sin embargo, se ha visto que la condición de macrosomía, también está asociada
a consecuencias tanto a corto, como a largo plazo.
Una de las consecuencias podría ser entonces la asfixia neonatal,
y esto debido a que un niño macrosómico tiene mayor probabilidad
de tener una desproporción cefalopélvica, y por lo tanto,
tener un parto más dificultoso, un trabajo de parto más prolongado,
y que pueda provocar finalmente un agotamiento de la unidad feto placentaria,
y presentar una asfixia neonatal asociada.
Por otro lado, también tiene el riesgo de tener una hipoglicemia.
Sin embargo, la causa de esta hipoglicemia está relacionada principalmente,
por un aumento en los niveles de insulina, o sea, una hipoglicemia no porque tenga
pocas reservas de glicógeno, sino que porque tiene unos niveles de
insulina más elevado que hacen que baje la glicemia de forma más brusca.
Por otro lado, también tienen más riesgo de tener poliglobulia, debido a que
durante la vida intrauterina de un recién nacido macrosómico,
se produce una mayor oxidación del contenido de oxígeno, lo que va a producir
una hipoxia relativa, lo que va aumentar los niveles de eritropoyetina.
Tienen mayor frecuencia a traumatismo obstétrico,
dado que son recién nacidos grandes.
Mencionaba anteriormente, que pueden tener trabajo de parto más arrastrado,
de mayor data, y por lo tanto,
pueden tener por ejemplo fracturas de clavícula principalmente.
Y también se ha asociado la posibilidad de que tengan mayor probabilidad de
dificultad respiratoria, particularmente, si son recién nacidos grandes para la
gestacional, y además son pretérminos tardíos, o sea, que nacieron entre las
34 y las 36 semanas, porque sobre todo si la causa de su macrosomía es una diabetes,
por ejemplo gestacional materna, el hiperinsulinismo provoca
un retraso en la maduración pulmonar, y por lo tanto podrían tener, incluso
en los niños más prematuros tardíos como he mencionado, una membrana hialina.
Se ha visto también, y se ha asociado también, que los recién nacidos
macrosómicos tienen mayor probabilidad de presentar malformaciones cardíacas.
Particularmente, sobre todo si está asociado a una diabetes materna.
Por otro lado, dijimos que dentro de las causas de mortalidad infantil estaban las
malformaciones, y las cardiopatías, principalmente son aquellas que
van a estar más presente y que son las que se presentan con mayor frecuencia.
Las malformaciones del sistema nervioso y las malformaciones gastrointestinales,
todas ellas, si bien, con el advenimiento de las tecnologías han ido
aumentando la sobre vida, pero sin duda siguen manteniendo un peso
importante en la mortalidad infantil, y tienen consecuencias a futuro.
En resumen, podemos decir que los principales factores de riesgo que
nosotros podemos identificar, que no son solo ellos,
pero son los principales son, la prematurez, el bajo peso de nacimiento,
o muy bajo peso de nacimiento, la macrosomía fetal y las malformaciones.
¿Y cuáles son las consecuencias que podemos tener?
Son, el mayor riesgo de morir, el mayor riesgo de
hospitalización debido a las patologías que you les conversé,
presentar patologías a corto plazo, y también consecuencias futuras.
De acá no hablé mucho de eso, pero es importante señalar
que tanto el recién nacido prematuro, como el recién nacido bajo peso de nacimiento,
y el recién nacido grande para la gestación de lo macrosómico, se ha visto
que con mayor frecuencia pueden presentar alteraciones en el futuro.
Particularmente, los recién nacidos prematuros y de bajo peso en el
nacimiento, presentan mayor riesgo de presentar en la vida adulta
enfermedades crónicas, tales como diabetes, hipertensión,
hiperinsulinismo, lo que se ha considerado como el síndrome metabólico.
Muchas gracias y espero haber resuelto sus dudas,
y si las mantienen aún pueden sin duda escribirme.
[MÚSICA]
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