Como educadores médicos una de nuestras principales responsabilidades es la evaluación de las competencias clínicas de los estudiantes. Para esto la observación directa ha demostrado ser una parte esencial de la evaluación clínica. Esta última se refiere al poder observar a los estudiantes mientras interactúan con pacientes reales en situaciones reales y así poder evaluar sus habilidades en actividades esenciales de la práctica médica como es el interrogatorio, la exploración física y la asesoría clínica. Este tipo de evaluación también se conoce como work-based assessment o evaluación en el sitio de trabajo. Si revisamos la pirámide de Miller donde en la base del aprendizaje está el saber, seguido por el saber cómo y el poder demostrar una habilidad, vemos hasta la cima de la misma el poder hacer o realizar una habilidad. Es justamente este “poder hacer” lo que la observación directa nos permite valorar. A pesar de los avances tecnológicos la adecuada recolección de datos durante el interrogatorio y durante la exploración física siguen siendo herramientas fundamentales para los médicos que permiten llegar a un diagnóstico adecuado y por ende generar un buen plan terapéutico. Dentro de los motivos fundamentales para la observación directa debemos mencionar: 1) Es necesaria para la práctica deliberada, la retroalimentación y el entrenamiento. 2) Nos permite informar sobre la evaluación basada en competencias. 3) Es requerida por múltiples organismos de acreditación médica. 4) Nos permite informar sobre la supervisión de la calidad, no solo de la educación sino también de la atención médica prestada. Unos de los principales objetivos de los médicos que participamos en la educación es el de asegurar el desarrollo profesional de los estudiantes que llegan como novatos y que deben egresar como médicos expertos y competentes. Para esto la experiencia que ellos obtengan es fundamental y para lo cual la práctica deliberada es esencial. Un componente clave de la práctica deliberada es la retroalimentación, la cual no solo permite recibir asesoría externa en cuanto a sus actividades si no también autoevaluar su propio desempeño. El trabajo es una habilidad debe ser algo activa, promoviendo la mejoría en el mismo y, con una retroalimentación constructiva, se facilita a que las metas educativas fijadas sean alcanzadas. Para esta retroalimentación la observación directa es indispensable, ya que permite que el profesor observe al estudiante realizar una habilidad y de este modo hacer una retroalimentación adecuada. Los programas educativos en salud deben asegurar la competencia de sus egresados y enfatizar las habilidades que deben de tener para la práctica médica, aumentando así el interés de los estudiantes en su entrenamiento. Es así que a los estudiantes se les trazan metas a cumplir durante su entrenamiento y las herramientas utilizadas para valorarlos deben poder medir el progreso que se va logrando a lo largo del tiempo. Para poder medir esto los estudiantes deben ser observados de manera repetitiva por parte de clínicos experimentados mientras realizan actividades reales con los pacientes. Es en este mismo sentido es que múltiples organismos de acreditación médica y educativa requieren que se documente la evaluación clínica de los estudiantes mediante la observación directa. Por último, la seguridad en la atención médica hoy por hoy es una exigencia de la sociedad, así como el mejorar la calidad de la atención médica. Las instituciones de salud donde los médicos en formación realizan su adiestramiento no pueden comprometer la seguridad de los pacientes y esto se puede dar por muchos factores, desde los conocimientos que puede tener el estudiante sobre una patología hasta el hecho de estar en ambientes desconocidos para ellos. Un estudiante puede ser muy hábil en la exploración de padecimientos abdominales, pero no tanto en padecimientos respiratorios. El rol de la supervisión clínica es el de llenar estos vacíos de conocimientos que un estudiante puede tener y garantizar la atención segura y adecuada de los pacientes. Para esto el supervisor debe observar al estudiante. Las herramientas utilizadas durante la observación directa sirven al profesor como guías para ayudar al estudiante a brindar una atención de calidad. La siguiente ecuación muestra que el producto del desempeño de un estudiante y el nivel de una adecuada supervisión equivalen a una atención segura y efectiva centrada en el paciente. Lamentablemente, la observación directa es una actividad poco realizada y existen varios estudios que han reportado las barreras que los profesionales de la salud encuentran para esta actividad. Las que se mencionan con mayor frecuencia son las siguientes 1) Falta de importancia. 2) Falta de tiempo. 3) Poca confianza en realizar la observación directa. 4) Preocupación por interferir en la relación estudiante-paciente. Vamos a revisar cada una de estas barreras y mencionaremos cómo poder vencerlas de una manera práctica y efectiva. Ya hemos comentado lo poco común que es observar a un estudiante realizar el interrogatorio de un paciente o el realizar la exploración física. Estas son prácticas que se dan por sentadas y no se observa cómo son realizadas ni las destrezas que se utilizan. Y esto es aún menos frecuente si se trata de estudiantes de años superiores. 1) Es importante demostrar con evidencia la importancia que tiene un adecuado interrogatorio y exploración física para llegar a un buen diagnóstico, en la calidad de la atención y su asociación directa con una mejor atención de los pacientes. La variabilidad que existe en las habilidades clínicas que tienen los estudiantes es muy grande así como la que tienen los mismos profesores. Lo que se puede hacer para enfatizar la importancia de la observación directa es: 1) Pedir al personal que recuerden sus propias experiencias al ser observados durante su formación y reflexionar de cómo hubiese sido esta experiencia, y si algunas de sus habilidades serían mejores con la adecuada retroalimentación. 2) Reflexionar sobre alguna ocasión que hayan observado algún estudiante realizar una de estas habilidades. 3) Compartir experiencias sobre algo que pudieron aprender al realizar la observación directa de un estudiante. Esto sin duda puede ayudar a que los profesores entiendan la importancia de realizar la observación directa. 2) Otra barrera muy frecuente al momento de realizar la observación directa es la falta de tiempo. El trabajo hospitalario suele ser muy demandante no solo para los profesores sino también para los estudiantes. Es difícil encontrar un tiempo adecuado para poder observar con cuidado lo que está un estudiante haciendo, sobre todo cuando nos referimos al interrogatorio y a la exploración física, que como mencionamos antes son habilidades que se suelen dar por sentadas. Sin embargo, es importante mencionar que no es necesario realizar la observación de un estudiante durante todo el tiempo que le tome realizar un interrogatorio. Es totalmente aceptado realizar la observación de sólo una parte del encuentro entre el estudiante y el paciente o realizar múltiples observaciones pequeñas. Para esto, observar a un estudiante mientras realiza una habilidad que no domina por completo es muy útil ya que la retroalimentación irá a tratar de mejorar un área de oportunidad. También es importante que los profesores prioricen la observación en las áreas y habilidades en las que ellos son más experimentados. Esto suele hacer de la observación directa algo más factible para los profesores. Lo cual nos lleva a que es importante preparar a los estudiantes para la observación directa. Avisar y comentar con el estudiante sobre qué se va a observar ayuda a brindar más confianza a ambos. Determinar qué es lo que se va a realizar en la habitación dará libertad al estudiante a realizar lo que él haría en una situación normal. Es importante que el estudiante comparta sus expectativas y en qué quisiera que se enfoque la evaluación. Es frecuente que los profesores perciban que su presencia durante el interrogatorio o la exploración física pueda alterar la relación del estudiante y el paciente. Para evitar esto es recomendable primero que la posición del profesor en el cuarto evite ser una distracción para el estudiante. Para esto la triangulación es muy efectiva, en la que el profesor no está en el campo visual del paciente ni del estudiante. Como ven el profesor se suele poner a espaldas del paciente y observar de manera clara al estudiante. La preparación del paciente para la observación directa también es algo que se debe tomar en cuenta. El paciente debe saber por qué hay profesores presentes durante el interrogatorio y la exploración física y que ellos no necesariamente estarán presentes durante todo el tiempo ni que participarán. Por último, no hay que olvidar mencionar las herramientas que existen para ayudarnos al momento de realizar la observación directa. Estas herramientas nos sirven como un guía para realizar la observación, nos permiten documentar lo observado y son un mecanismo que no permite brindar retroalimentación al estudiante. La herramienta que ha demostrado ser de mayor utilidad en varios estudios realizados es la conocida como Mini Evaluación Clínica o Mini-Cex. Esta es una herramienta que se puede utilizar en diferentes ambientes hospitalarios como ser la consulta externa, las salas de urgencias, terapias intensivas, etc. Permite evaluar mediante una escala de 9 puntos habilidades específicas como ser la anamnesis, exploración física, profesionalismo, juicio clínico, habilidades de comunicación, organización y eficiencia. Se divide en no satisfactorio que se entiende como aspectos donde la supervisión es requerida; satisfactorio, que hace referencia a una autonomía general pero que amerita alguna vigilancia y superior que se refiere a una práctica autónoma. También nos permite realizar una evaluación final y dar retroalimentación inmediata. Existen algunas otras herramientas descritas, sin embargo el Mini-Cex es sin lugar a duda la más estudiada y utilizada hoy por hoy. Como dice Marilyn vos Savant “Para adquirir conocimiento uno debe estudiar, pero para adquirir sabiduría uno debe observar”. Como conclusión podemos decir que la observación directa es algo que debemos realizar con mayor frecuencia, no solo porque evalúa aspectos esenciales de la atención médica, sino porque también permite intervenir de manera pronta y efectiva en la enseñanza de los estudiantes. Pongamos a prueba lo aprendido contestando las siguientes preguntas.
