Soy Montse Gors y en este vÃdeo hablaremos sobre el tratamiento de reperfusión, trombolisis y tratamiento endovascular. El tratamiento trombolÃtico con rtPA endovenoso tiene como objetivo disolver el trombo que obstruye la arteria cerebral en los pacientes con ictus isquémico agudo. El tratamiento trombolÃtico endovenoso está disponible desde el año 2002. Inicialmente se indicó en pacientes con ictus isquémico que llevaran menos de 3 horas de evolución, por lo que muchos pacientes no lo podÃan recibir al no acceder a tiempo a un hospital de referencia de ictus. Unos años más tarde en el 2008 se amplió la ventana terapéutica hasta las 4 horas y media. Dentro de este periodo de tiempo el tratamiento con rtPA es seguro y mejora el pronóstico de los pacientes. Aproximadamente el 15% de los pacientes con ictus isquémico reciben tratamiento trombolÃtico endovenoso. Sin embargo, el rtPA endovenoso no puede administrarse pasada esta ventana terapéutica o en pacientes en los que no se conoce con exactitud la hora del inicio de los sÃntomas. Como son los pacientes en los que se detectan los sÃntomas de ictus al despertar. También está contraindicado si existe alguna situación médica que favorece el riesgo de sangrado como es la tona de anticoagulantes como Cintron con niveles de INR elevados por encima de 1 con 7. O anticoagulantes de acción directa o el haber sido sometido a una intervención quirúrgica recientemente o plaquetopemia. Es importante tener en cuenta que el beneficio del tratamiento es mayor cuanto antes se administre de manera que las posibilidades de recuperación se multiplican por 3 si se administra dentro de la primera hora y media desde el inicio de los sÃntomas, y en cambio se multiplica solo por 1 y medio si se administra pasada la primera hora y media. El procedimiento para administrar el trombolÃtico endovenoso consiste en primer lugar se debe realizar al paciente una prueba de neuro imagen, habitualmente un TAC cerebral para descartar la presencia de una hemorragia cerebral. A continuación, se deben revisar todas las contraindicaciones para asegurar que el tratamiento se administre con máxima seguridad para el paciente. Si está indicado el tratamiento, se administra una dosis de 0,9 miligramos por kilo de peso, la administración se realiza mediante un bolo endovenoso del 10% de la dosis, seguido de una perfusión endovenosa durante una hora. Durante este tiempo se monitoriza el estado clÃnico del paciente. Es importante mantener la tensión arterial por debajo de 185 105 durante y tras el tratamiento para minimizar el riesgo de transformación hemorrágica del infarto cerebral. El tiempo puerta aguja que se refiere al tiempo transcurrido desde la llegada del paciente la hospital hasta que se realiza el TAC, se descartan contraindicaciones y se inicia el tratamiento y debe ser el menor tiempo posible, de forma ideal menor a 30 minutos. El tratamiento trombolÃtico por via endovenosa tiene una serie de limitaciones que reducen su aplicabilidad y beneficio. En primer lugar su estrecha ventana terapéutica de 4 horas y media desde el inicio de los sÃntomas hace que muchos pacientes no puedan acceder a este tratamiento, you sea porque llegan a un centro de referencia de ictus pasado este tiempo, o porque el ictus se detecta al despertar o se desconoce el momento de inicio. Además, como hemos comentado previamente, determinadas situaciones médicas contraindican su administración dado el alto riesgo de hemorragias en estos casos. La complicación más grave y más temida es la transformación hemorrágica del infarto cerebral ocasionada por la reperfusión y por el propio fármaco trombolÃtico. Esta complicación es muy poco frecuente, ocurre en el 5% de los casos aproximadamente pero puede ser muy grave. Por último, en casos con un trombo de gran tamaño localizado en una de las principales arterias cerebrales el tratamiento con rtPA endovenoso tiene una eficacia muy limitada. Y solo consigue deshacer el trombo en un 30% de los casos. Cuando la causa del ictus isquémico es una oclusión de gran vaso cerebral, el tratamiento más efectivo para conseguir restablecer este flujo cerebral es el tratamiento endovascular. Mediante la introducción de un catéter, se navega por el interior de las arterias hasta llegar al lugar donde se encuentra el trombo para conseguir su extracción con la utilización de diferentes dispositivos de trombectomÃa mecánica. El tratamiento endovascular permite la recanalización de la arteria ocluida hasta en el 80% de los casos. Este tratamiento está indicado dentro de las primeras 8 horas desde el inicio de los sÃntomas en dos situaciones. Primero, como tratamiento adicional a la trombolisis endovenosa con rtPA en pacientes con oclusión de gran vaso y segundo como tratamiento primario en pacientes con oclusión de gran vaso y contraindicaciones para recibir trombolisis endovenosa con rtPA. Antes de indicar un tratamiento endovascular se realiza una prueba de neuro imagen. Esto nos permite conocer el lugar exacto de la oclusión arterial y el estado del tejido cerebral para determinar si este es aún salvable y recuperable o si está dañado de forma irreversible. Inicialmente se realiza un TAC simple con el que se descarta que exista un infarto cerebral you establecido, lo que indicarÃa que este tejido cerebral you está dañado y es irreversible, por lo que su reperfusión no ofrece ningún beneficio. A continuación se realiza un estudio angiográfico que permite localizar el lugar donde se localiza el trombo, conocer si existe algo de flujo sanguÃneo en la zona afectada, lo que se denomina colarteralidad, y visualizar el estado de las arterias cervicales por donde se accederá con el catéter. En algunos casos se realizan técnicas de neuro imagen más complejas como la resonancia multimodal o el TAC perfusión que nos permiten realizar estudios de perfusión cerebral para conocer con mayor detalle las áreas cerebrales que están dañadas de forma irreversible y las áreas cerebrales que tienen un nivel de bajo riego sanguÃneo y que están en riesgo de evolucionar a un infarto cerebral si no se recupera el flujo cerebral. El tratamiento endovascular se realiza en una sala de arteriografÃa en la que trabaja un equipo multidisciplinar compuesto por un neuroradiólogo intervencionista, un neurólogo vascular, anestesista, y un equipo de enfermerÃa y técnicos. Habitualmente se realiza la intervención con el paciente bajo sedación pero si el estado clÃnico del paciente lo requiere o si este está inquieto, y los movimientos dificultan la intervención, puede ser necesaria una anestesia general. Los catéteres se introducen habitualmente a través de una arteria femural hasta acceder al lugar de la oclusión. Una vez localizada, se introduce un dispositivo que permite su extracción. Habitualmente se utilizan stents que se despliegan en el lugar del trombo y son posteriormente extraidos junto con el material trombótico, pero también pueden utilizarse sistemas de aspiración o nuevos dispositivos que están actualmente en desarrollo. En el 80% de los casos se consigue la extracción del trombo y la reperfusión del tejido cerebral afectado. Existen diferentes grados de reperfusión en función de si se consigue en forma completa o parcial. La recuperación del paciente depende del grado de reperfusión y del tiempo que transcurre desde que se inician los sÃntomas hasta la recanalización y reperfusión cerebral. El beneficio del tratamiento endovascular se ha demostrado recientemente y es una técnica en pleno desarrollo. En el año 2015 la revista New England Journal publicó cinco ensayos clÃnicos sobre trombectomÃa, unos de ellos el estudio REVASCAT, realizado en Catalunya con participación de todos los centros terciarios y primarios de ictus. Los resultados de todos estos estudios coinciden en demostrar el beneficio del tratamiento endovascular con trombectomÃa mecánica en pacientes con ictus agudo por oclusión de gran vaso de territorio anterior en las primeras 6-8 horas desde el inicio de los sÃntomas. Todos estos estudios a pesar de las diferencias metodológicas entre ellos, demuestran que el grupo de pacientes que recibieron tratamiento endovascular tenÃan entre un 15% y un 25% más de posibilidades de alcanzar una situación de independencia funcional con una escala de ranking modificada de 0 y 2 a los tres meses. Un análisis realizados con datos individuales de los cinco ensayos clÃnicos demuestra que la distribución en la escala de ranking a los 3 meses es mucho más favorables en el grupo de pacientes tratados con trombectomÃa. El porcentaje de pacientes con independencia funcional fue del 46% en el grupo endovascular en comparación al 26% en el grupo control. Además se demuestra que el beneficio del tratamiento endovascular se observa para todos los subgrupos de pacientes. Independientemente del tamaño de la lesión, en la neuroimagen previa, del lugar de la oclusión y de la gravedad del ictus o de la edad. Cabe destacar que el beneficio del tratamiento endovascular disminuye a medida que aumenta el tiempo desde el inicio de los sÃntomas. Se determina que por cada 30 minutos de retraso hasta la recanalización se pierde un mes de vida sana para el paciente. Por ello, es importante acelerar el proceso asistencial a todos los niveles. Por una parte los sistemas sanitarios deben establecer circuitos de traslado desde los servicios de emergencias médicas o entre hospitales que permitan que los pacientes con un ictus en los que se sospeche una oclusión de gran vaso accedan de forma precoz a un hospital con capacidad para ofrecer tratamiento endovascular. Por otra parte, los tiempos intrahospitalarios deben reducirse al máximo. Además en los próximos años será necesaria la formación especÃfica de los profesionales en técnicas endovasculares para poder ofrecerlo en un mayor número de centros. En resumen, las terapias de reperfusión tienen como objetivo conseguir restablecer el flujo cerebral en los pacientes con ictus isquémico mediante el tratamiento trombolÃtico con rtPA endovenoso y tratamiento endovascular en los casos de oclusión de gran vaso. El tiempo es muy importante en el tratamiento del ictus Existe una clara evidencia de que el beneficio de todos los tratamientos de reperfusión, you sea endovenoso como endovascular es mayor cuanto antes se inicie el tratamiento.
