Muchas gracias, Laura. Yo voy a comentaros hoy esta nueva sesión de Molecular Tumor Board. Que hemos titulado Más allá de las mutaciones accionables, ¿no? Porque lo que prentendemos con este caso es, más allá de encontrar una mutación sobre la que dirigirnos con un tratamiento diana, ¿no? Es hablar de otras utilidades que puede tener el estudio molecular, ¿no? Como por ejemplo la monitorización de la enfermedad. Y luego, por otro lado, creo que es un caso muy interesante porque muestra, bueno, a mà lo resulta por lo menos, ¿no? Como lo simple a veces es mucho más complejo de lo que pensamos inicialmente. Y además pretendo, pues ir haciendo cuestiones, ¿no? Preguntándonos cosas a lo largo del caso clÃnico para ir un poco desgranando esas preguntas. Intentando, pues aprender un poco durante el camino. Entonces, sin más dilación, os comento you el caso clÃnico. Es una mujer de 47 años al diagnóstico, sin grandes antecedentes de interés, ex-fumadora. Con dos hijos de 9 y 14 años, y premenopáusica en ese momento. Esta es la historia familiar de la paciente, tenÃa un hermano con un cáncer de testÃculos a los 34 años. Una madre con melanoma a los 70, una tÃa materna con un cáncer de colon a los 50 años. Y luego un padre con un mesotelioma a los 45, sin factores de riesgo o de exposición. Una tÃa paterna con un cáncer de mama a los 70 y una abuela materna con un linfoma a los 50 años. Esta paciente se diagnostica en otro centro, en marzo de 2018, de un carcinoma ductal infiltrante de mama derecha. Un tumor grande, un T3N2M0. Receptores de estrógeno altos, del 100%, PR del 70%, un HER2 negativo y un KI 67 del 80. Un KI 67 muy alto, ¿no?, un Luminal B-like. En este momento, se aplica tratamiento neoadyuvante, con esquema con antraciclina de taxarus, y se opera en septiembre del 18. Obteniendo una respuesta completa patológica. Entonces, tenÃa un tratamiento con radioterapia adyuvante y comienza la inmunoterapia con tamoxifeno en noviembre del 18, ¿no? Pues bien, en menos ocho meses desde el inicio de la inmunoterapia con tamoxifeno, la paciente presenta una recaÃda hepática importante. Y afectación ósea a varios niveles, ¿no? Una recaÃda hormonorresistente en menos de ocho meses de iniciada la hormonoterapia. En este momento la paciente se biopsia en su hospital, y acude al Hospital ClÃnic para continuar tratamiento. Esta es la biopsia que nos trae la paciente, se confirma a nivel hepático la presencia de un carcinoma compatible con origen mamario. Receptores de estrógeno de 60, progesterona de 0 y un HER2 de 0. Entonces, en este momento, ofrecemos a la paciente un estudio en tejido con oncomine 22. El oncomine 22 incluye estos 22 genes, y lo que encontramos en este momento es una mutación en PIK3CA, ¿no? Un cambio de glutamato por glicina con 545, con una VAF del 88%. Entonces, la primera pregunta que nos aparece aquÃ, que podemos hacernos, ¿no?, es qué significa esta VAF, ¿no? Pues creo que siempre viene bien recordar el significado de la VAF, ¿no? Porque muchas veces pues aparece en los reportes, en el oncomine, en el Guardan. Y pues, yo creo que estarÃa siempre recordando un poquito. Entonces, la base es en porcentaje, la variant allele frequency, la frecuencia del porcentaje de la mutación frente a todo los que no está mutado, ¿no? A la white tide y a la variante mutada, lo que serÃa la proporción de mutaciones entre el total de lo que detectamos. Tenemos que tener en cuenta que una biopsia vamos a tener tejido sano mezclado con el tejido tumoral. El tejido tumoral va a presentar estas mutaciones y el tejido sano, en principio, si no tiene mutaciones germinales. No tiene que presentar esa mutación. Lo mismo en biopsia lÃquida, ¿no? Y un CTDNA presentará unas alteraciones que, en principio, las células de la sangre, derivadas de los leucocitos, por ejemplo. Pues no tienen por qué presentar estas alteraciones, salvo que ellas mismas tengan mutaciones germinales. Por lo tanto, cuando tenemos una VAF muy alta, se nos tiene que encender la bombilla, ¿no? Una VAF por encima del 50, de que cuidado, que esto puede ser germinal, ¿no? Si tenemos Una VAF del canal 50, esto puede significar que tenemos una mutación heterocigota. Es decir, uno de los dos alelos presenta la mutación, el otro no. Por lo tanto, todas las células de este organismo, tanto tumorales como no tumorales, van a presentar esta mutación a una ratio del 50%. Si la mutación es germinal y aparece en los dos alelos, los dos cromosomas o volvos. Es una situación de homocigosis y vamos a tener una VAF cercana al 100%. Todas las células del organismo, tumorales y no tumorales, van a presentar esta mutación. Por tanto, nuestra paciente, con una VAF del 88%, pues, tenemos que pensar que, cuidado, que esto puede ser germinal. Pero no siempre esto es asÃ, no siempre que tenemos una VAF alta significa que sea germinal. Hay que tener muchas cosas en consideración cuando analizamos una VAF, ¿no? Entonces, ¿qué pensamos? Pues para ver el origen podemos consultar con diferentes bases de datos de variables germinales y somáticas. Por ejemplo, ClinVar, ¿no?, para variables germinales. En este caso, dado la mutación que presenta nuestra paciente, vemos que es una mutación que está muy poco descrita a nivel germinal. Son muy raras las mutaciones germinales en PI3CA, ¿no? Entonces, sà que está descrita esta mutación como patogénica en las bases de datos somáticas. Es decir que, además, la variable germinal se asocia a un fenotipo de sobrecrecimiento, ¿no?, que nuestra paciente no tenÃa. Por lo tanto, lo más probable con mucho es que, en verdad, una variante en lÃnea somática. Y luego también es importante, cuando consideramos la VAF, es tener en cuenta lo que llamamos rotación génica. Es decir, cuántos números de copias tenemos de este gen. Si tenemos, por ejemplo, una situación de aumento del número de copias, un copy number variation, una amplificación. Y tenemos este gen mutado, por ejemplo, más veces de las que deberÃa. Pues vamos a encontrarnos más lecturas, ¿no?, una VAF más alta que si no estuviera amplificado este gen. Otra situación que puede darse es lo que llamamos la pérdida de heterocigosidad. Esto del inglés, del lost heterocigocity, que lo que viene a decirnos es que se pierde un alelo. Se pierde un cromosoma, un alelo, que puede o bien perderse o bien copiarse el homólogo. Digamos que tenemos dos copias mutadas en cada uno de los cromosomas. De manera que esta VAF a tender, como veÃamos, a una situación de homocigosis, por eso se llama pérdida de heterocigosidad. Y vamos a tener una VAF mayor, que es lo que pensamos que está pasando en nuestra paciente. Otras cosas que hay que tener en cuenta para evaluar la VAF es, como decÃamos antes, la pureza, ¿no?, de la muestra. Sà tenemos una biopsia que está mezclado con mucho tejido normal, esto nos puede bajar la VAF, ¿no? Porque las células normales no tienen la mutación. Y por otro lado, el tumor puede ser heterogéneo. No todas las células de tumor presentan la mutuación. Es una mutación muy troncal, digamos, va a aparecer en todas las células, una VAF más alta. Si es una mutación subclonal, que aparece solo en un subgrupo de células, pues probablemente esta VAF va a ser más baja. Lo que vengo a decir un poco es que esto es muy complejo. Y para entender bien el significado de lo que nos encontramos, a veces, pues, no es tan sencillo, ¿no? Y más allá de esta interpretación técnica, ¿no?, otra pregunta que nos aparece es qué relevancia molecular tiene esta alteración en PIK3CA. Pues, bueno, esta mutación es patogénica, y en el gen que codifica la subunidad catalÃtica de PI3K, en concreto la subunidad, la isoforma alfa. Sabemos que cuatro isoformas en esa subunidad catalÃtica. Y la alfa es la que se encuentra más frecuentemente alterada, en este caso es la que está mutada. Esta vÃa de PI3K, pues, la conocemos todos mucho que está implicada en numerosos procesos metabólicos, en el control de la glucemia, ¿no? Y además, también está muy implicada en cáncer. Aparece con muchÃsima frecuencia mutada. Aquà vemos en cáncer de endometrio y también en cáncer de pulmón, de mama en un 40%, cabeza y cuello, colorrecto. También amplificada, no solo mutaciones. Por ejemplo, en cáncer de pulmón, en ovario. Aquà vemos, muchÃsimas alteraciones en esta vÃa. Y este es el gen, ¿no?, en concreto, con sus exones, y vemos aquà los exones que aparecen con más frencuencia estas mutaciones. Son mutaciones hotspot que tienden a aparecer con mayor frecuencia, a repetirse ¿no? Y que confieren, pues, una hiperactividad, una actividad constitutiva, continúa de esta proteÃna. Aquà os muestro, ¿no?, la mutación de nuestra paciente, esta E545K que es la segunda más frecuente. Y que encontramos en PI3K. PIK3CA y aparece en el exon, 9 en el dominio helical. Aquà os muestro toda la vÃa PI3K, acá tienen TOR, y cómo en concreto han aparecido inhibidores especÃficos de PI3K. Tanto de todas las isoformas como de la isoforma alfa. Que es la que está mutada en nuestra paciente, con alpelisib, que es selectivo a isoforma alfa. Tenemos también un fase III, un estudio en pacientes con cáncer de mama. Que mostró en pacientes mutadas en PI3CA cómo la combinación de alpelisib y fulvestrant aumentaba la PFS por un ratio de 0.65. Este fase III, pues, bueno, hace que tenga una escala el alpelisib por ONCOKB y por ESCAT, una puntuación de uno. Entonces, siguiendo con nuestro caso clÃnico. Tenemos que en Oncomine aparecÃa esta mutación de PIK3CA con una VAF muy alta, del 88%. Hicimos también un estudio en tejido PAM50, un estudio de expresión, donde nos aparece, ¿no?, que se trata de un tumor HER2-enriched. Estos tumores, pues you hemos hablado muchas veces, ¿no? Pero dentro de la enfermedad HER2 hormonal positivo, HER2 negativo. Hay un porcentaje en torno al 15% de tumores que son HER2-enriched. En los cuales la vÃa HER2, a pesar de que HER2 no está amplificado, pues está abierta, hiperactivada, ¿no? Señales de supervivencia, de crecimiento. Es una vÃa, pues, que confiere el peor pronóstico a estos tumores hormonales y que también se asocia a hormonorresistencia, ¿no? El HER2-enriched y también la mutación de PIK3CA se asocian ambos a inmunorresistencia. Que you cuadra con cuadro de nuestra paciente, ¿no?, una recaÃda tan precoz después de iniciar la Más allá del estudio en tejido, la paciente de su centro habÃa participado en el estudio AURORA con biopsia lÃquida. Y nos traÃa los resultados, y en estos resultados lo que vimos es que aparecÃa está mutación en PIK3CA. La misma que habÃamos encontrado anteriormente. Y aparte también notifica una nueva alteración, que es una reelección en el codón 780 de TP53, con una VAF del 63%. Y ahora nos preguntamos, ¿no? Aquà el porqué no habÃamos encontrado esta mutación en el Oncomine, en el tejido, si también Oncomine analiza TP53. Pues bien, cuando esto pasa, ¿no?, tenemos que pensar en varias cosas. ¿Por qué no estamos encontrándolo en tejido y sà en sangre? Puede ser que la biopsia hepática no presente esta mutación, ¿no? Y la heterogeneidad tumoral, la biopsia hepática no muestra esta no muestra esta alteración. Pero, sin embargo, sà que puede haber esta lesión en el hueso, que da una siembra a la sangre, y detectamos esa mutación en sangre. Por un lado puede ser que la técnica del Oncomine no lo haya detectado o que no haya sido suficientemente sensible. Es verdad que es una baja muy alta como para pensar que no esté detectándolo en Oncomine, pero podrÃa suceder. Y luego otra cosa importante es que hay que preguntarse si está todo cubierto por oncomine. En este caso, Oncomine 22 si que analiza TP53. Pero hablando con Cristina Teixido vimos que completamente. Este exon que aparece alterado en nuestra paciente no está cubierto por el Oncomine 22. No está secuenciado todo el gen en su totalidad. Por tanto, lo más probable es que nuestra paciente sà que presentara en el hÃgado la mutación de TP53. Pero no estaba cubierta por el Oncomine. Entonces you, centrándonos, ¿no?, en nuestra paciente, tenemos la paciente, hemos hecho estos estudios tanto en tejido como en sangre. Y acude a nuestro hospital, donde planteamos una primera lÃnea de tratamiento. En estas pacientes hormonales, la primera lÃnea en principio, ¿no? Es una lÃnea con hormonoterapia e inhibidores de ciclinas, y esto es lo que ofrecimos a la paciente. Empezamos tratamiento con letrozole y con ribociclib. Y participó en un estudio que tenemos ahora mismo también activo, trasnacional nuestro. Donde las pacientes se hacen una biopsia lÃquida antes de empezar el tratamiento con inhibidores de ciclinas. Y a las cuatro semanas de haber empezado el tratamiento. Pues bien, la paciente continuó el tratamiento con ribociclib. Y en menos de tres meses antes de que diera tiempo a hacer una reevaluación por imagen. La paciente presenta una progresión clÃnica en forma de patomegalia, dolor abdominal. Y además febrÃcula, una analÃtica, pues que deteriora la función hepática. Con aumento de marcada regresión hacia la progresión clÃnica de la enfermedad. Por qué, ¿no? Nos preguntamos por qué esta ausencia de respuesta, ¿no? Esta ausencia de beneficio con ribociclib en esta paciente. Si sabemos que con inhibidores de ciclinas, ¿no? En primera lÃnea, tanto con palbo, como con ribo como con abema, el beneficio es del 80%, casi todos los pacientes se benefician. Es verdad, existe un 20% aproximadamente de pacientes que no tienen un beneficio. ¿Quiénes son estos pacientes, no? ¿Quiénes son estos rápidos progresores en las PFS? Pues podemos intentar encontrar una explicación a esto. Buscando en la información que tenemos en tejido y la información que tenemos con la biopsia lÃquida. En tejido tenÃamos la información de que era el tumor HER2-enriched. Esos tumores es verdad que con palbociclib han mostrado un escaso beneficio. Pero tenemos un estudio reciente de nuestro grupo que mostraba que, precisamente con ribociclib. Los tumores HER2-enriched eran los que presentaban un beneficio relativo mayor, ¿no? O sea, que esto no parece justificar la mala evolución de la paciente con ribociclib. Y en sangre, ¿qué información tenemos con la biopsia lÃquida? ¿Nos puede ayudar de alguna manera a predecir, en este caso esta mala respuesta? Pues, bueno, pueden utilizar la biopsia lÃquida en varios aspectos, ¿no? Por un lado, para monitorizar la enfermedad. Y por otro lado, para perfilar la enfermedad a nivel molecular. Y ver si nos da una pista de que esta paciente tenga algo que nos oriente a esa mala respuesta. Pues bien, la paciente participó en un estudio que os decÃa, internacional, ¿no? Donde se hacÃa un estudio Guardant con un panel OMNI de 500 genes. Y este es el reporte que nos dan a nivel de mutaciones y de indels. Indels son pequeñas direcciones e inserciones. Entonces, aparece toda esta cantidad de, digamos, mutaciones. Que no voy a entrar en todo porque puede ser muy largo. Pero sà que me gustarÃa destacar que aparece esta dirección en TP53, que you la veÃamos en sangre en estudio AURORA. Y que no nos hemos preguntado antes si podÃa ser una variante germinal. Porque la VAF como vemos, es muy alta, ¿no? La frecuencia de la variante, 74,7, recordemos que era 63 en el estudio AURORA. Y después de cuatro semanas de tratamiento, 88. Entonces, ¿estamos ante un cuadro de Li-Fraumeni? Pues a favor esto tendrÃamos que tienen una frecuencia, una VAF muy alta, ¿no? Como decÃamos, por encima del 50, cuidado, que puede ser germinal. Está descrita esta variante como patogénica germinal en las bases de datos, digamos si sà existe, y además la familia podrÃa ser sugestiva. No es claramente PTEN, ¿no?, no hay sarcomas, ella no era super joven al diagnóstico. Pero es verdad que aparecen tumores de la esfera de Li-Fraumeni que podrÃan cuadrar perfectamente. A favor de que fuera somático, pues tenemos algo importante que es que la VAF cambia. Cuando tenemos una VAF que va cambiando, tenemos 63, 75 luego 88, pues esos cambios en la VAF sugieren que se ha derivado del tumor. Cuando no, cuando es germinal, la VAF es siempre la misma. Cuando cambie es que probablemente el tumor este dando más siembra, más cantidad a creciendo. Por otro lado, también está descrita esta mutación como patogénica somática, que también cuadrarÃa. Y la familia, como decÃamos, pues puede ser sugestiva de Li-Fraumeni, pero tampoco es tan claro. Importante también tener en cuenta que las mutaciones en TP53 son mucho más frecuentes somáticas que germinales. Se hace un estudio con más de 17.000 tumores, donde se analizaron mutaciones germinales y somáticas. Y vemos que el TP53, en naranja, son todas las mutaciones somáticas y son en azul las mutaciones que son germinales. Es decir, cuando encontramos una mutación, aunque tenga una VAF muy alta en TP53. Lo más probable, con mucho, es que se trate de una variable somática. Pero realmente lo que nos va a sacar de dudas es hacerle un estudio de lÃnea germinal a esta paciente, que lo tenemos ¿no? Esta paciente, el sujeto que llevamos, se hizo un estudio Un panel, por una secuenciación masiva por 23 genes, un panel ampliado, y se analizó, se secuenció completamente TP53. Se hizo un estudio que fue negativo, con lo cual nos quedamos supertranquilos. De que en este caso, esta mutación de TP53 es una mutación somática. ¿Qué más cosas nos encontramo en esta biopsia lÃquida que hicimos a la paciente en nuestro estudio con Guardant OMNI? Pues aparecen también alteraciones en el número de copias, copy number variations. Vemos amplificaciones, también aquà suelo destacar algunas de ellas, me aparece una amplificación del MYC. Esto es importante porque MYC es un gen que media en numerosos procesos, ¿no? En progresión tumoral, en angiogénesis, en resistencia a hormoterapia. Y también a resistencia a inhibidores de ciclinas como es en este caso nuestra paciente, ¿no? Que si hubiéramos sabido esto, probablemente nos hubiera orientado. Y también se asocia, pues a un genotipo más agresivo y de peor pronóstico claramente. Otra cosa importante que encontramos en estas alteraciones de número de copias es amplificación de PIK3CA. Además de una mutación que you tenÃamos, que está descrita, resulta que aparece una amplificación. Y esto sucede a veces, ¿no? Que aparecen las dos cosas. PodrÃa quizá está amplificación habernos dado un aumento de la VAF, estaba hasta mal el 88% que veÃamos, pues sÃ, ¿no? Lo que comentábamos anteriormente. Cuando tenemos más copias de un gen, que está mutado además. Puede hacernos que creamos más lecturas, y puede aumentarnos la VAF, ¿no? O sea que puede explicar un poco la VAF tan alta que veÃamos en nuestra paciente. Cuántas utilidades que decÃamos que nos aporta la biopsia lÃquida es en cuanto a la monitorización de la enfermedad. Sabemos que bueno, el ctDNA es sangre, el DNA tumoral circulante. Tiene una vida media muy corta, porque se metaboliza muy rápido por riñón y por hÃgado. Entonces, nos permite cuando sacamos sangre y analizamos esa ctDNA. Nos está dando una imagen muy fiel del momento en el que lo sacamos. Entonces esto permite que podamos hacer un recorrido de la enfermedad en el momento. Una información muy a tiempo real y podamos monitorizar la enfermedad. Se ha visto, claramente, cómo la cantidad de ctDNA que encontramos en sangre, correlaciona muy bien con la evolución de la enfermedad. Cuando la enfermedad, pues, progresa, la cantidad de ctDNA aumenta. Cuando la enfermedad responde, pues esa cantidad disminuye, ¿no? Y lo hace de forma muy sensible, mucho más sensible, por ejemplo, que los marcadores tumorales. Que dan un reflejo de lo que está pasando en la enfermedad, pues hace- [CROSSTALK] >> Algo que no ha pasado. >> Ay. SÃ. Más allá de la monitorización de la enfermedad, algo muy, muy relevante es la monitorización temprana, ¿no? El análisis de la dinámica precoz del ctDNA, ¿esto qué es? Podemos mirar la caÃda después de hacer un tratamiento, cómo tenemos cantidad al inicio y después del tratamiento. Y vemos que esta caÃda puede predecirnos respuesta o beneficio al tratamiento. Y esto se ha mirado tanto en diferentes tumores. Y por ejemplo, en pulmón y vejiga por inmunoterapia analizando las cantidades de DNA basal y a las seis semanas. Hablé de un colon con quimio, el que tenÃa basal, y a las dos semanas en ovario, en mama con inhibidores de ciclinas. Y vemos que las pacientes en las que disminuye mucho y de forma muy precoz la cantidad de ctDNA. Tiende a percibirse mucho mejor que aquellas en las que aumentan la cantidad de ctDNA después de un ciclo o despues de dos semanas. En los diferentes tumores, con los diferentes tratamientos, mirado de diferentes maneras. Y nosotros también tenemos experiencia en este sentido. Tenemos una serie de más de 200 pacientes you tratadas con inhibidores de ciclinas en carcinoma metastásico. Donde participó, es el estudio en el que participó en nuestra paciente. Y sacamos sangre antes de empezar el tratamiento y a las cuatro semanas de estar con el inhibidor. Y tenemos recogida información clÃnica e información también del tejido. En nuestra serie, que hemos analizado you en las primeras 46 pacientes y luego algunas más, pero aquà os muestro las primeras 46. Lo que observamos es que detectábamos cantidades de ctDNA en el 96% de ellas. Es decir, que es una herramienta que detecta muy bien. Esto es importante si queremos realmente que esto sea útil para [INAUDIBLE] cantidad. Y además las mutaciones que encontrabamos con más frecuencia fueron precisamente TP53 y PIK3CA. Que son las mutaciones que vemos en nuestra paciente. Pero lo más interesante del trabajo, digamos, es cómo evaluamos esta dinámica precoz de ctDNA, esta caÃda incial después de un ciclo. Aquà os muestro los resultados de nuestra paciente. Cómo después de un ciclo de tratamiento, la cantidad de TP53 y de PIK3CA, que eran las más, más, más altas, ¿no?, pues aumentan. O sea, que aún se incrementa más después de un ciclo y esto lo utilizamos para hacer un ratio. Un ratio post, pre, de las VAFs, y lo que obtenemos en esta paciente es un ratio de 2.5. Por encima de 1, digamos, hablarÃamos de que está aumentando la cantidad de ctDNA después de un ciclo de tratamiento. Y estas pacientes con ratio mayor de 1, serÃan las que están aquà en lÃnea morada. Vemos son pacientes que realmente, pues tenÃan una pobre PFS, una evolución muy mala. Y nuestra paciente caerÃa justamente en este grupo, ¿no? O sea, que claramente podrÃamos habernos anticipado con tan solo cuatro semanas. A lo que iba a pasar con esta paciente probablemente, ¿no? A la evolución que iba a tener, antes incluso de que presentara ese deterioro clÃnico. Entonces, nuestra paciente, una vez progresa el Letrozol ribociclib. Y ahora sà empezamos tratamiento con quimioterapia, con capecitabina y bevacizumab en octubre del 2019. Y presenta inicialmente una respuesta muy buena pero no muy alta, ¿no? Unos 6 meses la paciente de nuevo vuelve a progresar. Además más a nivel de con hepatomegalia de nuevo, dolor abdominal, febrÃcula. Aumento de transaminasas, marcadores y biopsamos de nuevo al paciente. En esto momento tenemos un receptor un poquito más bajito, un receptor de estrógeno en 35, progesterona del 8, un HER2 en 0. Y un Ki67 persistentemente alto, del 65%, y los TILs del 8%. Entonces, nos preguntamos ahora si podemos utilizar en este momento la terapia dirigida, ¿no? Recordemos que tenÃamos el alpelisib, el inhibidor de PI3K. Que tenemos una escala por ESCAT y ONCO-KB de 1, entonces podrÃamos utilizar en este momento el alpelisib. Además, querÃa señalar que, dentro de todas las mutaciones que veÃamos en esta paciente. Aparece también otra mutación PIK3CA, además de la que tenÃamos. TenÃamos la mutación E545K y vemos que aparece esta nueva mutación, E726K, una doble mutación. A una frecuencia mucho más bajita, pero una doble mutación. Estas dobles mutaciones, aquà os muestro en qué residuos aparece la proteÃna, ¿no? Estos dos residuos estaban mutados en nuestra paciente. Y vemos que estas son las mutaciones que presenta la paciente. La E545K, que es la segunda más frecuente descrita en cáncer de mama. Y esta otra, que aparecerÃa en la frecuencia mucho más bajita, 2,5%. Pero suele aparecer, cuando aparece, en forma de dobles mutaciones. Aquà vemos que es un patrón tÃpico este par, ¿no? E545 con E726 es una doble mutación que aparece con frecuencia. Y esto you lo comentó Lucio en su sesión de Molecular Tumor Board, que se asocia a la forma APOBEC. Esto serÃa como pincelada comentario. Estas dobles mutaciones son frecuentes en cáncer de mama en torno a un 12% y también en otros tumores, ¿no? Vemos que en cáncer de colon está también un 12, en cáncer de endometrio un 27, cáncer de pulmón y en estómago 18. O sea que es frecuente la aparición de estas dobles mutaciones por el núcleo. Es más interesante es que cuando aparece la doble mutación de PI3K vemos que esto induce o confire un crecimiento. Al menos aquà en azul y en marrón, un crecimiento mayor a estas células doblemente mutadas. Que si aparecen más que si aparece una mutación única. Aquà vemos cómo está la vÃa. De PI3K, ¿no?, AKT en TOR activada, con un aumento del fosfo AKT. Y lo que es más interesante es que tenemos esta doble mutación, aquÃ, en el caso de nuestra paciente. Que hace que se inhiba más el crecimiento tumoral cuando tratamos con inhibidores de PI3K, en este caso, con alpelisib. Es decir, que la doble mutación parece conferir un aumento de sensibilidad a alpelisib o a inhibidores de PI3K. Y esto se ha visto en modelos preclÃnicos aquà pero también you en la clÃnica, ¿no? Las dobles mutaciones podrÃan predecir un mayor beneficio a inhibidores de PI3K. Entonces, nuestra paciente en este momento, decidimos poner tratamiento con alpelisib y fulvestrant en abril de 2020. Y lo que vemos es que, pues, rapidÃsimamente la paciente, pues mejoró a nivel de perfil hepático. Mejoró las transaminasas, LDH, una caÃda casi de normalización en muy poco tiempo de los marcadores tumorales. Y además, clÃnicamente desapareció la fiebre en tres dÃas, la patomegalia, el dolor abdominal. O sea, una respuesta clÃnica muy importante. Pero en menos de lo que era excesivamente, volvió a aumentar transaminasas, aumento de DDH, aumento de marcadores. Criterio clÃnico, fiebre, dolor abdominal, o sea que no hubo, menos de dos meses de beneficio, la paciente pues progresa. ¿Por qué nos encontramos con esta corta respuesta, ¿no? Teniendo este perfil la paciente, que tenÃa una doble mutación de PI3K, que en principio, pues producÃa una respuesta, ¿no? Vemos que no respondió a Ribo, tampoco responde a, o sà responde pero de forma muy corta a alpelisib. Y nos preguntamos por qué no, y bueno, aquà de verdad que no tenemos una respuesta muy clara. No tenemos los mecanismos tan claros de resistencia en inhibidores de PI3K. Sabemos que la vÃa PI3K/AKT/Mtor es compleja, está llena de loops, de feedbacks, de negativos. Que inhibes un punto y esto produce un bypass que activa la vÃa por otro lado y esto lo complica todo mucho. Por otro lado, la amplificación de MIC, que recordemos que tenÃa esta paciente, se ha asociado a resistencia también a inhibidores de PI3K. Además de todo esto, pues probablemente estamos en una situación de resistencia con una complejidad a la resistencia. Es una paciente con un montón de mutaciones, un montón de alteraciones de número de copias. Y que además ha recibido diferentes tratamientos que hacen que la resistencia sea una cosa mucho más compleja. Que todavÃa no terminamos de entender bien, ¿no? Y que sea mucho más difÃcil, que no es que tenemos una mutación, la tratamos y you está todo solucionado, ¿no? Esto, pues, parece que va mucho más allá. Entonces you para finalizar con el caso clÃnico, querÃa comentaros un poquito cómo terminó la historia. Después del tratamiento con alpelisib y de esta progresión. Pues, mientras esperábamos a que la paciente participara en un ensayo clÃnico, el estudio NEREA. Es un ensayo para pacientes precisamente hormonales, pero HER2-enriched, por PAM50. Con neratinib, un inhibidor tirosÃn quinasa de HER-2. Pues esperábamos mientras tanto, porque no estaba abierto, a tratarla con everolimus. Everolimus, que también pues, ¿no?, actúa sobre la misma vÃa. Pues la paciente presentó una explosión tumoral en este momento, con. Nos dio tiempo a ponerle algo de quimioterapia, pero finalmente falleció en menos de dos meses. Entonces, yo creo que este caso clÃnico me parece interesante, ¿no? Porque muestra, por una parte, las utilidades que puede tener la biopsia lÃquida. Más allá de encontrar una mutación sobre la que dirigirnos, por ejemplo en la monitarización de la enfermedad. Cómo nos podrÃa haber predicho, en este caso, que la paciente no iba a responder a inhibidores de ciclinas, por ejemplo. Y luego, sobretodo, yo creo que refleja mucho la complejidad de los resultados que nos encontramos. Tanto a nivel técnico como a interpretar qué estamos encontrándonos, ¿no?, con estas VAF, qué significan estas VAF a veces. Y luego el significado biológico y clÃnico, porque estamos ante una paciente que presenta dos mutaciones en PI3K. Que en principio parecÃan una buena respuesta, un beneficio a inhibidores de PI3CA. Y sin embargo, vemos que sà responde inicialmente, pero luego progresa rápidamente y tampoco tenemos muy claro el por qué, ¿no? O sea, que todavÃa quedan muchÃsimas cosas por entender y por saber. Pero aunque a veces, bueno, las cosas realmente, aunque puedan parecer simples, realmente son mucho más complejas. Y bueno, trataremos de ir poco a poco desgranándolas e intentando aprender poco a poco sobre esto. Muchas gracias, gracias por la ayuda al presentar el caso. >> Muchas gracias Olga. Tenemos unas cuantas preguntas. Una pregunta de Monse que dice, en relación a TP53 y la frecuencia alélica estable. Dice, si es germinal y el tumor progresa, también la mutación de TP53 germinal aumentarÃa, ¿no? Igual que aumenta cuando progresa y es somática. >> A ver, cuando es germinal. O sea, en principio, si está en todas las células por igual, tendrÃa que darse estable, ¿no? Si está en cada una de las células del organismo, aparecerÃa como en un 50% siempre. Tanto en el tumor como en la [INAUDIBLE], no habrÃa una diferencia, en principio. Porque está en todas las células, no sé si, tanto tumorales como no. Todas las lecturas que va a hacer la máquina van a ser, no sé si a lo mejor me explico bien, ¿no?, pero van a ser la misma, ¿no? La lectura va a ser siempre, pues, en torno al 50%, porque está en todas las células al 50%, ¿sÃ? >> A ver, se referÃa a la VAF, yo creo que se referÃa también a germinar isomática junta, no? No sé. >> Claro, exacto, eso es lo que quiero decir, ¿no? Porque, tú has dicho algo que hay un aumento de la VAF cuando es somático. Que por eso podemos diferenciar sobre si la mutación puede ser somática o no. >> Eso apoyarÃa a que fuera somático, que aumenta, y no porque puede estar aumentando la cantidad tumoral y aumenta la VAF. Cuando está estable, apoya más a que sea una situación de que están todas las células por igual, tumorales y no tumorales. >> SÃ, sÃ, sÃ, lo entiendo, lo entiendo perfecto. >> Dice Cristina Teixido, ¿esta ratio mayor a uno, observada con peor PCS, es independiente de las mutaciones identificadas? >> Ahà tenemos en cuenta todas las mutaciones. Analizamos el conjunto y hacemos un ratio de todas las mutaciones por paciente. En principio, mirábamos todas, no mirábamos solo una. Porque es verdad que hay estudios en los que miran solamente la mutación con mayor VAF o las mutaciones, digamos, más frecuentes. Nosotros lo que vimos es que, bueno, el mejor resultado. Lo que mejor correlacionaba con la PCS era analizar todas las mutaciones por paciente. Y hacer una ratio por paciente, una media de las ratios, digamos. Es un poco complejo, pero algo asÃ. >> Pero sà que mirastéis lo otro, o sea, las otras, ¿no?, yo qué sé. >> SÃ, miramos, pero claro, el problema es que, si miras solamente las mutaciones con mayor VAF, ahà excluyes muchos pacientes. Porque, por ejemplo, las mutaciones en PI3K, pues tendrás un 30% de los pacientes. >> you. >> Pero si quieres tener un análisis de todas, pues conviene que analices todas las mutaciones. >> Y eso está hecho con OMNI. >> O sea, este anterior, no, bueno, este estudio es con OMNI. El estudio anterior es con un panel de Guardant de cuatro genes, el de la ratio que os he mostrado. >> Porque eso tendrá que ver, claro, no es lo mismo la cobertura- >> SÃ, tendremos que analizarlo eso también. Si con solo unas pocas mutaciones podrÃamos tener también la misma información a nivel pronóstico. >> Pregunta Monse si sabemos el TMB. >> Sabemos el TMB, era de ocho, o sea no llega a ser alto el TMB. A pesar tener muchas mutaciones, se queda un poco en el lÃmite. Alto para ser una mama, pero no llega a considerarse alto. >> ¿En qué biopsia? >> En la biopsia lÃquida, en el OMNI. >> En el tejido no se llegó a hacer. Y asÃ, a nivel muy clÃnico, ¿no habrÃa valido la pena hacer una ooforectomÃa? >> SÃ, sÃ, sÃ, [LAUGH] probablemente, ¿no? Lo que pasa es que empezamos tan rápido, la paciente cuando la conocimos you iba un poquito justita en cuanto a clÃnica. Las aminasas, un dolor abdominal, hepatomegalia, no dá mucho tiempo a meterse en quirófano. Entonces empezamos directamente, y la evolución de ácido siempre, pues, ha dado máquina, hacen mucha cosa. >> La verdad es que he ido rápido, rápido. Pregunta Leis, ¿no se detectaron SR1 mutación? >> No. >> Todo es interesante y que concuerda con el genotipo HER2-enriched ¿no?. Si este tumor you era estrogen independent no tiene por qué desarrollar mutaciones CSR1. Es decir, no es una vÃa de escape, es una vÃa de escape en tumores que son independent sensitive. Lo cual concuerda también a nivel biológico el que no hayan aparecido estas mutaciones, lo cual me parece muy interesante. >> ¿Microambiente y metabolismo no se ha explorado? >> ¿Esto quién lo dice? ¿Quién, MarÃa? No, no, ¿en qué sentido, Joan, no sé? >> Bueno, pues, porque el 70% y el 80% de los casos que progresan no estén relacionados con nada. >> you. >> Estrictamente relacionado con mutaciones, ¿no? >> you, you. >> Y siempre le damos vueltas y vueltas al tema de lo que es el microambiente y también el metabolismo, que va relacionado, tú misma lo has dicho, ¿no? La expresión de MIK es fundamental para, digamos pues, la activación de multiples vÃas, que utilizan las células tumorales, digamos para nutrirse. Y para este caso es un caso claramente refractario cualquier tratamiento. Entonces, todo este campo hay que explorarlo también. Porque está claro que probablemente, pues, está relacionado con un porcentaje altÃsimo de resistencias que no están estrictamente ligadas a mutaciones. O que, además de todo el aspecto mutacional, es decir, pues también participan en la resistencia de estos tumores. >> SÃ, seguro, ¿no?, que es mucho más complejo,¿no? Yo creo que que sólo encontrar una mutación que nos explique por qué no. >> Esto serÃa muy simple para las celulas tumorales y para microambientes, sÃ. >> Pero es verdad, Joan, que no ha respondido tampoco a lo del atizumab, yo sé que no es ninguna- >> SÃ, pero claro, lo del atizumab, no, no. Es decir, no. [LAUGH] Desde el punto de vista de resistencia, microambiente y metabolismo, no añade mucho, ¿eh? Es decir que lo que está claro es quees un tumor muy refractario, muy agresivo, y pues esto añade mucha complejidad, como se ha comentado, ¿no? Pero probablemente esta complejidad también implica, pues mecanismos muy complejos, ¿no? Relacionados con el microambiente, y aquà de microambiente, pues no se ha comentado nada, ¿no? Y también de metabolismo, que evidentemente juega un papel crÃtico, no? Más que nada, que you sabemos que es mucho más complejo, sobre todo que es mucho más complejo. Poderlo, digamos, evaluar de forma continua en biopsia lÃquida. Pero claro, ahà nos dejamos, pues, a menudo, el 60, 70% de toda la información biológica de estos tumores. >> Siempre la respuesta es que todo es mucho más complejo de lo que parece. >> Si, si. >> [LAUGH] >> Pero bueno, ¿no? Que especÃficamente con el tema de biopsia lÃquida, pues, este es un campo que hay que mirar de desarrollar, ¿no? Porque es mucho más difÃcil, ¿no? Pero, se podrÃa trabajar en este campo especÃficamente. >> Totalmente, hay la proteómica y la metabolómica, tú sabes todo lo que está, porque ahora tienes toda la visión más que alteraciones genómicas. Es decir, piden más de desarrollo para el diagnóstico de la biopsia lÃquida. Y entonces, ahora aunque se utilice más para el monitor y para la resistencia, tenÃa una orientación más diagnóstica. Pregunta Alberto si se ha explorado si esta paciente tiene una pérdida de PTEN. >> En principio no tenÃamos ninguna alteración en PTEN, a nivel de biopsia lÃquida ni en, no, no tenÃamos ninguna alteración. No lo sé si luego. >> Más que todo, porque existen algunos reportes de casos en pacientes que progresaron mientras hicieron tratamiento con Alpelisib. Se vieron que habÃan pérdidas de expresiones de PTEN de Novo. Básicamente también es verdad que no era lo que hablamos en un tumor mutation barden de próstata. Que cómo mides la pérdida, expresón de PTEN ¿no? >> Claro. >> Que no hay una manera clara de decirlo, ¿no? E incluso, aún asÃ, teniendo el gen intacto, pueden haber problemas en la expresión del gen, ¿no? >> SÃ, sÃ, sÃ. >> QuerÃa aprovechar solo una pregunta, Olga. En una de las diapositivas mostraste, los estudios in vitro, unos modelos en MSF10 y NIH3T3. Mi pregunta era si es que MSF10 es un modelo que es muy basal-like y las NIH3T3 son modelos de fibroblasto cerratón. ¿Existe evidencia en modelos que son luminales, como MSF7, por ejemplo? >> SÃ, sÃ, sÃ, tendrÃa que revisarlo bien, yo dirÃa que sà que eran luminales estas células. Yo tendrÃa que revisarlo, Alberto, pero dirÃa que las luminales mutadoras. Si, a nivel de PI3K dobles o simples mutaciones, tendrÃa que revisar el paper, ¿eh? >> Perfecto, gracias. >> La pérdida de PTEN, Alberto, ¿esa era para las resistencias primarias o secundarias? La aparición. O sea, lo que has dicho de aparecÃa de novo, ¿era para las primarias, las resistencias primarias o secundarias? O sea, ¿el paciente ha respondido y luego progresa, o era un paciente refractario de entrada? Uy, estás en mute. Te hemos perdido. >> Sà que se asocia ¿no?, la pérdidad de apetencia se asocia a resistencia a PIK3CA, esto sà que está visto. Pero no sé si se referÃa Alberto a después ¿no?, de haber iniciado el tratamiento como actividad o you desde el inicio. Porque la paciente inicialmente sà que responde. Hace una respuesta, porque la respuesta es clÃnica clara, pero en menos de dos meses progresa. O sea, que es más una rápida respuesta y algo que otra vez vuelve a. >> Ponen que son tres vÃas en novo, pero tampoco no explican realmente lo que dice, ¿no?, Laura. Si realmente es una resistencia adquirida, o sea, con el tratamiento. O que you tienes basalmente esa resistencia y luego, con el tratamiento, se hizo una selección clonal de esta población, ¿no? No se aclara eso. >> Bueno, siguiente pregunta. ¿Tils tenÃa? >> Tils tenÃa 8% en la última biopsia que hicimos, la biopsia hepática. >> ¿El PD1? >> El PD1 lo miramos con los niveles eran un poquito menores de la mediana que tenemos, una serie de 184 pacientes. Y miro niveles, y eran un poco inferiores a la mediana. >> Vale, dice Leis, HER2-enriched, en reactores hormonales positivos en bolero2 y EGF y tal, no sé, se asoció a peor OS, por tanto. >> No, MarÃa Luisa, no están mirados, esperamos reportarlo en San Antonio. Pero you tenemos todos los estudios retrospectivos que claramente el HER2-enriched es un factor de pronóstico no matter what. Que en poco esta paciente refleja muy bien este comportamiento claramente es de un HER2-enriched de los más agresivos. Porque no ha respondido a nada, pero en general HER2-enriched Es un paciente DOS >> Y en este caso, esta paciente es A, o sea, en general a todo los del equipo de mama. Si se hubiera tratado con quimio de entrada, ¿percibis que la evolución habrÃa sido diferente, o no? Porque era una paciente con un KI 67 muy alto de entrada, ¿no? you se veÃa que tenÃa mala leche. >> Este estudio, de hecho en los HER2-enriched que no responden al ribo, ¿no?, que en principio una gran proporción responden. Esta paciente no ha respondido y es asà también, no todas responden al ribo. Pero ahora tenemos el estudio Taten, que es un estudio de primera lÃnea de quimio con taxol pembrolizumab. Porque HER2-enriched se asocia a APOBEC más neoantÃgenos TILs seguramente tacombo, podrÃa ser interesante. Y el estudio está en marcha y vamos a ir de pacientes reclutadas. Y es un estudio que es un esfuerzo enorme, porque hay que escanear 100, ¿no?, para encontrar 10. Solo 1 de 10. Pero están going, sÃ, sÃ, esa es la estrategia. >> SÃ, perfecto. Bueno, yo creo que son las nueve, lo vamos a dejar aquÃ. Muchas gracias a todos y nos vemos en dos semanas, con la doctora Neus Bastec, que nos presentará un caso muy, muy chulo. Que tengáis un buen dÃa. >> Gracias. >> Gracias. [CROSSTALK] >> Muy bien, Olga. >> Gracias.
