Nuestra ponente es la doctora Belén Pastor. Belén es una compañera, es la genetista de OncologÃa médica y hoy nos va a presentar un caso de medicina de precisión adaptado a genética. Buenos dÃas a todos. El caso de hoy lo hemos llamado medicina de precisión, no es algo solamente somático. Hemos elegido un caso, principalmente por lo por el resultado del screening molecular, por lo que este resultado implicaba en la selección del tratamiento, cómo ayudaba o a podido guiar al al tratamiento, y por otras posibles implicaciones que ha podido tener este resultado molecular en el caso. Se trata de una mujer de 57 años, natural de Barcelona, que trabajaba como enfermera, que vive con su esposo e hijos en Barcelona y que no presenta ninguna alergia. Es una exfumadora de cinco paquetes años y que no consume ninguna otra sustancia tóxica. Los antecedentes familiares oncológicos, por la rama paterna la paciente tiene un padre que falleció con un cáncer gástrico a los 82 años, esta rama familiar es informativa, y por la rama materna su madre falleció por un adenocarcinoma de pulmón siendo no fumadora; su abuela falleció por un cáncer colorrectal a los 65 y esta rama familiar no era informativa. Como comorbilidades previas, presentaba una dispepsia de larga evolución, no filiada que acompañaba con un dolor perigástrico del flanco inferior izquierdo. La historia oncológica de la paciente comienza, como he dicho, desde hace mucho tiempo por una dispepsia de larga evolución que en febrero de 2020 se vuelve más evidente porque vuelve a gastro por un empeoramiento de los sÃntomas. Se hacen pruebas y son todas normales, y llega a oncologÃa médica en diciembre de 2020, a raÃz de un TAC que se realizó en noviembre. En este TAC se halló una masa de tres centÃmetros en el surco pancreático duodenal con una infiltración en la cabeza del páncreas. Se trataba de una lesión ligeramente hipermetabólica y con posibles implantes peritoneales. Una vez llegada a oncologÃa se confirma. Como se puede ver en la imagen de izquierda, los implantes peritoneales y la masa en el páncreas. Como resumen, tenemos a una mujer de 57 años con un buen estado general. Se confirma desde oncologÃa el diagnóstico por la biopsia de un adenocarcinoma pancreático metastásico con carcinomatosis peritoneal. Como pruebas moleculares se realiza la inmunohistoquÃmica de los genes reparadores del ADN, teniendo una expresión normal y la inestabilidad de microsatélites, siendo negativa. Por último, se realiza un estudio molecular, exactamente biopsia lÃquida, utilizando Guardant360. Realmente, no esperamos preguntar por qué hacemos un perfil molecular en cáncer de páncreas y a dÃa de hoy hay múltiples estudios que fomentan y que nos dan más motivos para realizar este tipo de estudios en cáncer de páncreas, principalmente por el mal pronóstico que tiene la enfermedad, se buscan de manera bastante con ganas marcadores a los cuales dirigir la terapia. Actualmente se sabe que los cánceres de páncreas se caracterizan por mutaciones somáticas, principalmente en KRAS, como vemos en este mapa genómico está KRAS en un 90 por ciento de las muestras. También se encuentran en un alto porcentaje mutaciones en TP53 y en CDKN2A. También podemos ver como en una menor frecuencia, también se encuentran alteraciones somáticas en rutas conocidas, como puede ser de los genes reparadores del ADN o de la cromatina. Ciertos genes, como pueden ser los que están en mayor frecuencia mutados a nivel somático en este tipo de cánceres pancreáticos, pueden resultar útiles en el pronóstico de la enfermedad y estos que están en menor frecuencia pueden resultar muy útiles en sentido terapéutico. En esta diapositiva también podemos ver cuál es el rol del perfil molecular en cáncer de páncreas, especÃficamente en cáncer pancreático metastásico. En la imagen de la izquierda se puede ver como hay una mejora de la supervivencia global cuando se ha realizado una terapia dirigida en cáncer de páncreas metastásico, y a la derecha tenemos ejemplos de rutas o de los "pathways" que conocemos alterados, los cuales se quieren establecer como dianas farmacológicas actualmente. Hablando sobre el perfil molecular del cáncer de páncreas, en este caso se ha utilizado la biopsia lÃquida y son también muchos los estudios que hablan de su utilidad clÃnica, principalmente por lo que nos facilita en el diagnóstico en un estadio temprano de la enfermedad, acompañándose actualmente de otros marcadores; en el pronóstico de la enfermedad también nos darÃa bastante información y en la selección del tratamiento adecuado. El resultado del perfil molecular de la paciente es el siguiente: se encuentra una única mutación en BRCA2, es una mutación [inaudible] que provoca la parada del codón y vemos cómo no hay ninguna otra mutación a nivel somático dentro del estudio. Haciendo una pequeña recapitulación y pensando en cómo podrÃamos hacer servir esta alteración a la elección del tratamiento, podemos ver cómo, actualmente el tratamiento de elección o lo que serÃa el esquema de tratamiento que se elige en pacientes metastásicos que tienen buen estado de salud general, en primera lÃnea serÃan FOLFIRINOX o Gemcitabina. En este caso, debido a esta alteración molecular en BRCA2, de acuerdo a las guÃas y a la evidencia de la buena respuesta de las mutaciones de BRCA2 de los pacientes portadores o de las mutaciones en BRCA2 con la respuesta a la quimioterapia basada en platino, se decide establecer como primera lÃnea FOLFIRINOX en la paciente. En diciembre de 2020 se inicia el FOLFIRINOX y desde oncologÃa médica nos damos cuenta de algo más, y es que la frecuencia alélica de la alteración que se ha encontrado es sugestiva de ser germinal. En este caso, a partir de la frecuencia alélica, vemos como en Guardan hacen un comentario diciéndonos o avisándonos de que serÃa recomendable valorar la validación de esta alteración. Es importante saber que este tipo de estudios, como la biopsia lÃquida, a dÃa de hoy no están orientados a la identificación de mutaciones germinales. Por tanto, una vez que tenemos como una sospecha, se realiza la derivación al consejo genético. Se realiza una interconsulta consultando el caso. Desde la consulta de consejo genético, cuando tenemos este tipo de casos, lo que hacemos es valorar si es una alteración que merece la pena validar, basándonos principalmente en la accionabilidad clÃnica y esta accionabilidad clÃnica, llegamos a ella a través de diferentes factores. En estudios como Guardan es bastante más llevadero llegar a estas conclusiones porque nos dan datos sobre la frecuencia alélica, pero en otros estudios, como puede ser en Foundation Medicine, no nos dan estos datos y tenemos que hacer uso de otras herramientas, como pueden ser las recomendaciones que nos da la ESMO o ACMG. Uno de los ejemplos de estas recomendaciones serÃa la gráfica de la derecha, en la que podemos ver por gen cuál es la distribución de mutaciones germinales y somáticas. De esta manera podemos valorar la necesidad de validar esta alteración genética, complementándolo también con información sobre si es una alteración on tumor o si es una mutación off tumor, es decir, si están asociadas o no a lo que serÃa el gen, el tipo del tumor que tenemos, la patogenicidad y otros factores. ¿Por qué validar además una mutación a nivel germinal? ¿Por qué nos interesa saberlo? Como bien sabemos, las mutaciones somáticas son estas mutaciones que no se producen en células reproductivas y, por lo tanto, han sido adquiridas a lo largo de la vida. En cambio, las mutaciones germinales son estas que están en células reproductivas y que van a tener aparte de una implicación en la terapia que podemos aplicar en la paciente o en el paciente, también tendrá otras implicaciones debido a que como se encuentran en todas las células del individuo, habrá, en este caso concreto de cáncer, un incremento de desarrollo de diferentes tipos de cánceres, por tanto, también habrán implicaciones a nivel de profilaxis, control del riesgo y también implicaciones familiares. Por tanto, teniendo una frecuencia alélica del 34,3 por ciento y una clasificación patogénica de la variante en una base de datos como puede ser ClinVar, consideramos que hay una accionabilidad clÃnica suficiente para confirmar esta variante, ya que el manejo de la paciente, tanto el tratamiento como puede ser también su seguimiento y el control familiar, es evidente. De esta manera se realiza una visita pretest en la consulta de asesoramiento genético. Lo primero que se hace en esta visita es recoger los antecedentes familiares y valorar si podrÃa ser sugestiva de un sÃndrome de predisposición a cáncer hereditario. También, hablarÃamos con la paciente sobre el resultado de la biopsia lÃquida y la necesidad de realizar el estudio directo de la alteración identificada en este estudio. ¿A qué se asocia? En este caso BRCA2 se conoce que está asociado al sÃndrome de cáncer de mama y ovario hereditario. ¿Qué posibles resultados podrÃamos tener? Un resultado positivo o negativo, y las implicaciones tanto personales como familiares. También es importante hablar sobre el consentimiento informado y valorar los familiares a riesgo. Si nos fijamos en el árbol familiar, como decÃamos al principio, la rama materna vemos que no es muy informativa ya que su madre era hija única. En la parte paterna, sé que es un poco más informativa la familia, pero de primeras, no pensarÃamos en ningún sÃndrome de cáncer hereditario. Lo que hacemos después de la visita es validarlo y después de cuatro semanas damos la visita de nuevo a la paciente y confirmamos, le informamos de que la variante genética en BRCA2 es germinal. ¿Y ahora qué? Ahora tenemos diferentes implicaciones. La primera implicación que tenemos es la implicación terapéutica. La implicación terapéutica de las mutaciones en BRCA2 pasan por la evidencia que tenemos sobre los genes de la recombinación homóloga. Se sabe que BRCA2 forma parte de este grupo de genes de la recombinación homóloga, y cuando hay alteraciones en estos genes, hay una mejor respuesta a la quimioterapia basada en platino. Además, este tipo de alteraciones, como pueden ser mutaciones en BRCA2, sabemos que responden de manera muy buena a inhibidores de PARP. La evidencia principal que tenemos de estos inhibidores de PARP es sobre todo en cáncer de ovario y en cáncer de próstata y en cáncer de mama. Pero ¿sabemos algo sobre el cáncer de páncreas? En este caso sabemos que está el estudio POLO, que se presentó en Alaska en 2019, en el cual en pacientes con cáncer de páncreas metastásico con mutaciones germinales en BRCA que se han sometido previamente a al menos 16 semanas de terapia basada en platino y con un buen estado general, se randomiza en 3:2 en Olaparib y placebo. Como resultados de este estudio vemos que "Primary Endpoin" del estudio es la PFS y vemos que hay una mejora estadÃsticamente significativa que pasa de 3,8 meses a 7,4. Otro de los "Endpoins" del estudio es el "Overall Survival". En este caso sà que no se ve una diferencia significativa entre los dos grupos, pero el beneficio de la PFS serÃa suficiente, teniendo en cuenta el mal pronóstico que tiene este tipo de cáncer pancreático. Por tanto, se puede concluir de este estudio que entre los pacientes con mutaciones germinales en BRCA2 y cáncer pancreático metastásico, la PFS fue mayor, teniendo en cuenta que es un tratamiento de mantenimiento, es decir, después de haber sido tratado con la quimioterapia basada en platino. De esta manera, podemos ver que tenemos a nuestra paciente con las mismas caracterÃsticas, siendo metastásica y que ya está siendo sometida a un tratamiento con platino y con un buen estado general, quizá podrÃa ser una opción de tratamiento de mantenimiento. De esta manera, después de haber confirmado la alteración genética, en marzo de 2021 se realiza un TAC donde queremos comprobar si podrÃa ser una opción de tratamiento, Olaparib de mantenimiento. Y a marzo de 2021, comprobamos que la paciente está en respuesta. Planteando el caso dentro del board molecular, hablamos sobre el nivel de accionabilidad de la alteración identificada y tanto por la escala del ESCAT y la del OncoKB, el nivel de accionabilidad de la alteración germinal en BRCA2 se pondrÃa en el nivel de cada una de ellas, ya que la FDA ha aprobado el tratamiento en esta misma indicación, el Olaparib como mantenimiento después de haber hecho al menos 16 semanas de platino, hay una orientación al tratamiento. Esta terapia dirigida se le da Olaparib y otras recomendaciones serÃa realizar el estudio familiar, ya que en esta parte de la charla terminamos las implicaciones de tratamiento terapéuticas que podrÃa tener esta alteración genética en la paciente, pero no nos olvidemos que hay otras implicaciones, de detectar una alteración germinal. En este caso, hablarÃamos sobre el incremento de cáncer de riesgo a nivel personal. El BRCA2 es un gen que está asociado a un incremento de riesgo, sobre todo cáncer de mama. Tiene un incremento de riesgo que a lo largo de la vida hasta los 70 años da un riesgo absoluto del 60 por ciento, también de cáncer de ovario hasta el 29 por ciento y de cáncer pancreático entre un 5 y 10 por ciento de riesgo absoluto. De esta manera, sabiendo que hay un incremento de riesgo, podemos establecer medidas de seguimiento. Las medidas de seguimiento que se establecen en el CLINIC de acuerdo al incremento de riesgo de pacientes portadoras o pacientes portadores de mutaciones BRCA2, son: en mujeres una exploración mamaria semestral a partir de los 25. A partir de los 25 a 30 años o 5 o 10 años antes del diagnóstico más temprano una resonancia magnética más una ecografÃa mamaria. Una mamografÃa anual a partir de los 35. A nivel ginecológico controlará anualmente a partir de los 30. Y a nivel del cáncer de páncreas, una ecoendoscopia anual a partir de los 50, siempre que haya antecedentes de cáncer de páncreas. Y por último, además de realizar un diagnóstico precoz con estas medidas reductoras de riesgo, también se podrÃa valorar ciertas medidas profiláctica, como la extirpación de los ovarios y la extirpación de las mamas. En el caso de los varones, también incrementa el riesgo de cáncer de mama y el cáncer de próstata, por tanto, las medidas de seguimiento serÃan: a partir de los 35 la mama y a partir de los 40 años la próstata. Y si hay antecedentes de cáncer pancreático, a partir de los 50. Hablando sobre las implicaciones familiares, que serÃa el siguiente punto que tendrÃamos que tener en cuenta cuando identificamos este tipo de alteraciones genéticas, vemos que la paciente tiene un hermano de 54 años y 2 hijos de 19 y 25 años. Actualmente hemos realizado el estudio directo de la alteración genética tanto en el hermano como en los hijos. Estamos esperando a los resultados. El sÃndrome de cáncer de mama y ovario hereditario se transmite como un patrón autosómico dominante, de manera que una sola copia alterada de este gen, ya incrementarÃa el riesgo, ya nos expondrÃa al riesgo de padecer el cáncer que hemos dicho anteriormente. Y existe un 50 por ciento de riesgo de heredar la alteración, ya que tenemos 2 copias de cada gen. Aquà el mensaje que querÃa transmitir es que desde la consulta de asesoramiento genético, cuando hablamos de un paciente que es portador, directamente dejamos de hablar de una persona para hablar de una familia entera. Desde la consulta de asesoramiento genético trabajamos mucho en cómo gestionar esta información y que a las medidas de seguimiento y de entender la información y de seguimiento, y que se adhieran a los protocolos de seguimiento, se vayan cumpliendo. Actualmente los criterios de estudio en cáncer de páncreas en el Hospital CLINIC serÃan los siguientes: un cáncer pancreático menor de 45, que haya mucha agregación familiar de cáncer pancreático en la misma rama familiar o que, por ejemplo, coincida cáncer de páncreas con cáncer de mama o melanoma, y poniendo como ejemplo a la familia de la paciente, nos damos cuenta que no cumplirÃa criterios por ninguno de los criterios establecidos actualmente que seguimos en el CLINIC, que perdón, no lo he dicho, pero seguimos unos criterios basados en el Consenso Catalán que está formado por las unidades de alto riesgo y de consejo genético de toda Cataluña, que se reúne una vez al año para revisar todas estas guÃas de control y de criterios de estudio, y si nos fijamos, como decÃa, en el árbol familiar, no cumplirÃa ninguno de los criterios para hacer un estudio genético. De esta manera, tenemos un problema, porque al final vemos que hay familias que se nos están escapando y que realmente podrÃan ser portadoras de una mutación genética e incluso estar transmitiéndola sin saberlo. AquÃ, algo relevante es que, como hemos dicho, el gen BRCA2, el principal riesgo que aporta a los portadores es de cáncer de mama, y en este caso la paciente ha debutado con un cáncer de páncreas. Hay diferentes elementos que entran en juego, lo que serÃa la manifestación o la expresión de un fenotipo, dentro del asesoramiento genético lo conocemos como "penetrancia," que serÃa este porcentaje de pacientes que siendo portadores de una mutación, desarrollan cierto fenotipo. Y otro concepto que también es un factor modificador de la expresión de un fenotipo concreto, que serÃa la expresividad variable. ¿Por qué una persona con una misma alteración, acaba manifestando un fenotipo de un tipo de cáncer diferente al otro? En lÃnea a lo que comentaba y al problema que comentaba, vemos en esta diapositiva dos estudios. La parte izquierda es un estudio retrospectivo con 2.023 pacientes en los que se realiza tanto estudio germinal como estudio somático. No se seleccionan, no se hacen criterios previos de selección, y ven en el estudio que hasta un 20 por ciento de portadores de variantes patogénicas, no cumplÃan criterios de estudios de germinal de predisposición a cáncer. Y más concretamente, hablando del cáncer pancreático, en el cual hay una muestra de 187 muestras, se encuentra hasta un 41,7 por ciento de mutaciones germinales, principalmente en los genes BRCA1, BRCA2, ATM, CHEK2, PALB2. Es importante también hablar en este aspecto, que no todos los genes dan el mismo riesgo al desarrollo del cáncer. Sabemos que BRCA2 es un gen de alto riesgo, pero otros genes son de moderado riesgo, incluso de bajo riesgo. Actualmente en el CLINIC están analizando genes de alto y moderado riesgo, y todos los que vemos asociados a cáncer pancreático son conocidos como genes de predisposición al cáncer, no solo de cáncer pancreático, sino también de mama y ovario. El estudio de la derecha es otro ejemplo también, otro estudio que lo hace el Memorial, en el cual también, dentro de una muestra de 1.040 pacientes, analizan el porcentaje de mutaciones germinales, estratificándolo también por tipo de tumor. En este caso, vemos que el cáncer pancreático en una muestra de 176, hay hasta un 17 por ciento de portadores de mutaciones germinales. Y también en todo el estudio vemos que hay un 9,7 por ciento de portadores que no hubieran entrado dentro de estos criterios de estudio genético germinal. De esta manera, podemos concluir con lo que hemos visto en la consulta, con este caso que hemos presentado y también con los estudios que se están haciendo recientemente, que hay una infraestimación de la identificación clÃnica de la población de alto riesgo. ¿Qué es lo que podemos hacer? O, ¿qué es lo que ahora mismo estamos contemplando hacer para evitar esta pérdida de pacientes o pérdida de individuos de alto riesgo? La NCCN desde hace un año contempla como criterio único, el tener un cáncer pancreático para realizar tanto un estudio germinal como un estudio somático. Estudio germinal, incluyendo un panel de genes asociados a sÃndromes de cáncer hereditario y a nivel somático, incluye también la necesidad de analizar fusiones de genes como ALK, NRG1, NTRK, ROS1 y mutaciones en BRAF, BRCA1, BRCA2 y también en los genes de reparación, "repair" de deficiencia de los genes de reparación. A partir de esta atrevida indicación de la NCCN para hacer estudio tanto germinal como somático en todos los pacientes de cáncer pancreático, se han empezado a hacer estudios sobre la viabilidad y sobre el beneficio que podrÃa suponer y cómo aplicarlo a la práctica clÃnica actual. Es evidente que tenemos un gran reto por delante en el caso del cáncer pancreático, por lo rápido que están evolucionando los hallazgos moleculares, las implicaciones que van a tener a nivel de terapia, y por la parte que toca al Consejo Genético por la cantidad de muestras que tendremos que intentar identificar si realizaron un estudio germinal. ¿Qué es lo que estamos haciendo desde el Hospital ClÃnico? Desde el Hospital ClÃnico lo que estamos haciendo actualmente, primeramente es optimizar los protocolos de derivación a las unidades de Consejo Genético. Los principales estudios moleculares que recibimos son de ensayos clÃnicos, algo que no estaba antes dentro de nuestra práctica diaria. Por lo tanto, ha supuesto un reto el hecho de optimizar cómo gestionar la información y seguimos en ello. Y por otra parte, investigar en nuevos proyectos. Actualmente podemos hablar de tres proyectos diferentes que mantenemos o que estamos intentando llevar a cabo. En mama, ovario y próstata estamos estableciendo o intentando establecer la mejor manera de un nuevo circuito de consejo genético rápido en pacientes con cáncer de mama metastásico que puedan beneficiarse de un tratamiento y que necesiten un resultado de un estudio genético germinal urgente. En la parte de la Unidad de Cáncer de Colon se están haciendo estudios sobre la prevalencia del cáncer gástrico, cáncer de páncreas en familias con cáncer de mama y ovario hereditario, y en la parte de cáncer de pulmón ya conocemos todos el estudio SCAN, que lo que estamos intentando ver es la influencia de estas mutaciones germinales y el ambiente en el desarrollo de cáncer de pulmón, que tanta evidencia nos hace falta. En este aspecto, en cualquier momento que alguien se anime a plantear cualquier cosa que le pueda suponer generar conocimiento y participar en proyectos que sean beneficiosos para todos, estamos abiertos a ello. Los últimos mensajes para quedarnos de la charla, serÃa que a veces el perfil tumoral nos puede dar información a nivel germinal de manera indirecta que podrÃa ser importante tanto para el paciente a nivel terapéutico como para sus familiares. Es importante tener en cuenta que a dÃa de hoy estos estudios que se realizan de perfil tumoral no están validados para realizar este tipo de determinación indirecta, por tanto, siempre es importante que se tenga que confirmar que la alteración es realmente germinal. Actualmente, los algoritmos tanto con los que trabajamos a dÃa de hoy, Guardan y Foundation, hacen una estimación o nos dan una señal de alerta, incluso nos ponen actualmente unos mensajes que nos pueden, desde oncologÃa, llamar un poco la atención para que hagamos derivación a una interconsulta genética, y otro de los mensajes que me gustarÃa que nos lleváramos de la charla es que la medicina de precisión, no solamente se trata de mutaciones somáticas, de caracterizaciones del tumor, sino que también podemos hablar de medicina de precisión cuando hablamos de alteraciones germinales. Sobre la última parte de la charla, ¿qué hace falta, que necesitamos a dÃa de hoy? Una actualización de estos criterios de estudio germinal, teniendo en cuenta tanto los beneficios terapéuticos actuales, que esto tiene efectos también en el consejo genético y en los protocolos y en los circuitos que vamos a tener en las unidades, y también sobre la prevalencia de los resultados que estamos viendo en los últimos estudios. Y por último, que trabajar desde un equipo multidisciplinar es la mejor manera de llegar a una integración óptima de esta información somática y de la información germinal que cada vez es más necesaria, donde el oncólogo tiene un papel determinante porque es el que realmente va a poder hacer una integración de la información para poder gestionarla de la mejor manera posible. Y ya para terminar, querÃa mostrar una imagen de lo que serÃa el futuro al cual nos acercamos, poniendo como ejemplo el árbol familiar de la paciente de la que hemos hablado. Este futuro, imaginamos que serÃa teniendo la información tanto molecular como de factores ambientales a los que están expuestos todos los individuos de la familia, y pudiendo integrar toda esta información para poder establecer mejores estrategias de estratificación de riesgo. Y algo en relación a esto podrÃa ser, por ejemplo, que el cáncer de pulmón de la madre de la paciente que no era fumadora, imaginemos que podemos caracterizarlo a nivel molecular y realmente nos puede dar información más relevante sobre lo que podrÃa significar. También teniendo en cuenta que no hemos podido ahora mismo saber de qué rama familiar viene la alteración. Asà que estamos un poco también viendo lo interesante que podrÃa ser este aspecto. Esto es todo. Gracias. Y cualquier duda o cualquier cosa. Muchas gracias, Belén. Tenemos seis minutos para preguntas. Lo primero darte la enhorabuena porque no eres oncólogo médico y es un poco complicado poder discutir todos los artÃculos y la enfermedad, y toda la parte somática. Tú eres genetista y lo has hecho como uno de nosotros, asà que enhorabuena. Hay alguna pregunta por aquÃ, una que nos hacemos los oncólogos cada vez que tenemos un panel con una frecuencia alélica un poco alta, con una alteración somática, potencialmente y que vemos una frecuencia alélica alta, y cuál es el lÃmite de frecuencia alélica en el que nos tenemos que decir que quizás se sea germinar. ¿Cuál serÃa el "cut off" que tú considerarÃas? El "cut off" que está determinado, que se considera en las guÃas es del 30 por ciento. Cuando vemos una alteración en una frecuencia alélica más del 30 por ciento, hemos de tener la alarma puesta. Pero también, como he dicho al principio, en la "slide" en la que aparecÃa la distribución de mutaciones somáticas y germinales dependiendo del gen, es muy importante también que tengamos en cuenta el gen. Es decir, si vemos en una enfermedad metastásica, mutaciones de TP53 en un 60 o 50 por ciento, sabiendo que como hemos visto en la primera "slide", voy a ponerla porque creo quizás que al final, dependiendo del gen, también influye mucho el porcentaje al que vamos a hacer caso. Y el "cut off" que está establecido en las guÃas es del 30 por ciento. O sea que tenemos que cuando veamos un "cut off" de más del 30 por ciento, ¿lo primero serÃa hablar con vosotros o hablar con el laboratorio? SÃ, lo que... Quiero decir, si es uno de los casos de Guardan o uno de los casos de Foundation, Foundation a veces da la frecuencia alélica y otras veces no, lo primero serÃa preguntarles a ellos la frecuencia alélica. Claro, aquà en el protocolo que hemos hecho para establecer el circuito serÃa: una vez que vemos o que sospechamos de una mutación germinal, es ponerse en contacto con nosotros y nosotros trabajamos directamente también con el laboratorio para, como decÃa al principio, unir toda esta información, ya sea la frecuencia alélica, la patogenicidad de la variante. En esta diapositiva también he puesto, en la que hablaba de germline y Somatic, tenemos diferentes bases de datos en la que buscar información. El protocolo es poneros en contacto con nosotros de Consejo Genético, nosotros evaluamos la patogenicidad de la variante y la aplicación clÃnica que tendrÃa, y una vez que sÃ, que está recomendado validarla, entonces ya serÃa una visita con el paciente o la paciente, dependiendo si se ha realizado ya una explicación a la paciente, pero si no, hacemos una visita a Consejo Genético, le explicamos las implicaciones, posibles, resultados y todo. ¿Por qué se podrÃa encontrar una frecuencia del 30 por ciento, por ejemplo, si es germinal la alteración? ¿Por qué motivos? ¿Por qué tan alta? ¿Por qué el 30 en vez de un 50? Si es una alteración germinal y tendrÃas que tener un 50, ¿por qué? Saber un poco, porque a veces encontramos un 30. Porque al final, la representatividad de la muestra que tú coges no es homogénea. Y al final, también contamos con la calidad de la muestra, con tu ADN amplificado. Hay otros factores que influyen en que no sea el 50, que serÃa el teórico, el 50 por ciento. En estos casos, si tenemos una muestra menos representativa, es posible que estemos aquà perdiendo... Yo creo que lo importante es saber, primero tener en cuenta que nos va a pasar muy a menudo que nos encontremos con estas alteraciones en los perfiles de tejido y en sangre. Que igual que nos podemos encontrar frecuencias alélicas un poquito por debajo de 50, nos podemos encontrar por encima de 50 o de 50 que sean somáticas. Una de las cosas que hemos ido aprendiendo en modo curva de aprendizaje es que cuando nos encontramos esto en sangre especÃficamente, hay que contactar el laboratorio para preguntar si hay una amplificación de esa zona, porque puede ser que el gen está amplificado, o sea, que hay un aumento en el "copy number variant" y lo que hace es falsear la frecuencia alélica, y hace que la frecuencia alélica en sangre sea muy alta pero sea una alteración somática. Eso sà que lo pueden hacer y pueden una primera criba, un primer triaje que hacen los bioinformáticos de Guardan o [inaudible] para ayudarnos y luego ya después contactarles a ellos para ver, porque yo a veces busco y digo: "yo creo que es patogénica", y vienen y me dicen: "mira, en esta base de datos y en esta y en esta, es claramente benigna", y es una "bugs". Aprender un poco a buscar toda esta información. Porque esta corrección por amplificación no la hacen directamente los paneles, ¿o sÃ? ¿Cómo? ¿Esta corrección por amplificación de gen lo hacen directamente? No, esa es una de las limitaciones de esas frecuencias. Ellos lo que hacen es que normalmente aplican el algoritmo y ya está. Luego, cuando les van a revisar, revisan los datos y te dicen: "oye, mira, podrÃa ser. Además vemos que está amplificado, vemos que en esa zona está", entonces, como la lee muchas veces, te la falsea y parece que tiene una frecuencia alélica muy alta. Pero eso lo tienes que hacer de segundas, no en el primer "report" que tú ves de Guardan. Y una de las cosas, yo creo, interesantes de este caso también es que se nos están escapando estos pacientes. Se escapan de las consultas de consejo genético y son pacientes que nosotros vemos sistemáticamente en nuestra consulta. Tener el reflejo en patologÃas que hasta ahora nos ha hecho consejo genético como el cáncer de pulmón o el páncreas ahora, porque gracias al POLO, ya tiene como efecto llamada. Pero otro tipo de tumores como cabeza y cuello o muchos que se está viendo que tienen alteraciones germinales es mucho más frecuentes de lo que pensamos, y tener el reflejo de hacer una buena historia familiar, una historia personal de cáncer, recoger toda la información posible que vosotros hacéis en mamá, que se hace en ovario, que se hace hace en digestivo, pero que en otras patologÃas se hace un poquito menos. Y ver cómo nosotros somos capaces de mejorar esos datos. La prueba que se realizó es un estudio directo a través de un Sanger. Pero ¿de qué muestra? Se hace una extracción de sangre. De la sangre lo que se hace es extraer el ADN, de los leucocitos se extrae el ADN y se va a buscar directamente la alteración. Al final, como está es Germinal, estarÃan con cualquier [inaudible]. Ya. No sé si lo habÃas dicho, pero no lo habÃa entendido. No, creo que no lo he dicho. ¿Alguna otra pregunta? Si no hay más preguntas, yo creo que lo dejamos aquÃ, que son las nueve y dos. Que tengáis buen dÃa y hasta dentro de dos semanas. Gracias. Gracias. Chaito. Gracias. Gracias, Belén.
