Estamos acá con la doctora Cecilia Peralta. Ella es médica neuróloga. Coordinadora de la Unidad de Movimientos Anormales del Área de Neurociencias de CEMIK, profesora de Neurociencia de la Escuela de Medicina del Instituto Universitario CEMIK, especialista en enfermedad de Parkinson y miembro del Comité Ejecutivo de la Sección Panamericana de la Sociedad Internacional de Parkinson y Movimientos Anormales. Cecilia, coméntanos, ¿a qué te dedicas en tu práctica profesional diaria? Muchas gracias Carol por la invitación. Un placer, realmente estar compartiendo esta charla. Y les cuento, yo soy médica neuróloga, trabajo en CEMIC. CEMIC es una asociación civil sin fines de lucro, y coordino la clínica de Parkinson y trastornos del movimiento. Allí estoy con una dedicación full time. También, estoy dedicada a lo que es la investigación en distintas áreas de la enfermedad de Parkinson fundamentalmente, pero también en otros trastornos del movimiento. Cuando hablamos de trastornos del movimiento, entendemos también, a esos movimientos que son el temblor, las disquinesias, la Corea, el síndrome de piernas inquietas, las distonías. Es decir, no solamente es la enfermedad de Parkinson; si bien es el cuadro más común o el más representativo de la Sub-especialidad. Y allí tenemos nuestro objetivo en la clínica, en hacer una atención personalizada del paciente, en tratar de brindar toda la atención que el paciente y la familia necesita cuando transitan esta clase de enfermedades. Todas sus preguntas, todas sus inquietudes, y tenemos la suerte de poder trabajar en forma transdisciplinaria, multidisciplinaria, que eso lo sabes bien, nosotros compartimos con ustedes los psiquiatras, todo lo que es, además del seguimiento de nuestros pacientes, la evaluación de los pacientes que van a ir a una cirugía en caso de enfermedad de Parkinson. Así que tenemos una muy buena interacción. También, con otros servicios, por ejemplo, la parte de imágenes que nos ayuda a poder mejorar nuestros diagnósticos. También, con la parte de genética, también con la parte de rehabilitación, con la clínica médica. En fin, podemos trabajar en una forma muy interdisciplinario, exactamente en conjunto y poder brindar la mejor atención que podemos a nuestros pacientes. ¿Y cuáles son las nuevas tendencias en el estudio de la enfermedad de Parkinson? En esto, estamos viviendo una época que yo llamaría emocionante de alguna manera. Hasta hace no mucho, nos sentíamos un tanto frustrados, porque venían los pacientes o sus familiares y nos decían ¿qué hay de nuevo para el Parkinson? ¿Qué diagnóstico? ¿Cómo sabe usted que tengo Parkinson? No teníamos cosas muy nuevas para contarles, pero en estos momentos, gracias a la investigación fundamentalmente, y a la tecnología, nos ha permitido nuevas formas de diagnóstico, y nos ha permitido acercarnos a entender mejor los mecanismos moleculares; es decir, qué pasa a nivel celular cuando ocurre la enfermedad de Parkinson. Y eso nos ha permitido, por ejemplo, hoy con nuevas técnicas de imágenes, poder visualizar desde afuera, como una especie de ventana que nos permite mirar el cerebro de desde afuera y ver qué es lo que ocurre adentro; y ver, por ejemplo, cómo descienden los niveles de Dopamina que es una de las marcas en imágenes que sustentan el diagnóstico de un Parkinsonismo deficiente en Dopamina. Por supuesto que no hacen diagnóstico de enfermedad de Parkinson. El diagnóstico se hace según criterios clínicos, pero nos permiten visualizar y documentar en una forma mucho más precisa un diagnóstico que lo que podíamos hacer antes. Y también, esta tecnología a nivel molecular nos acercó a entender un concepto que tiene mucha solidez experimental y, que quisiera destacar, y que pueden ver en la diapositiva. Hemos aprendido como ocurre, o más que aprendido, hemos tenido una aproximación más precisa, como ocurre el mecanismo de neuro-degeneración a nivel cerebral. Es decir, ¿qué cosas ocurren para que una neurona se enferme?, ¿qué esencialmente es lo que queremos significar cuando decimos que una neurona degenera, verdad? Se enferma, se torna vulnerable y finalmente se pierde, se muere. Sabemos que hay distintos mecanismos que generan, que inician este proceso; desde mutaciones genéticas, cambios inflamatorios, en forma muy novedosa ciertas infecciones, exposiciones a factores medioambientales, cambios a nivel de microbioma intestinal; lo que abrió nuevas líneas de investigación en la causa de estos fenómenos degenerativos en el Parkinson, que termina haciendo que una proteína que existe en forma normal, que es la "alfa- sinucleína", no se pueda plegar, no se pueda eliminar, y cambie su conformación a una proteína patológica, y cambie de monómeros a oligómeros, a fibrillas; y eso se vaya acumulando en forma de cuerpos de Lewy que son esta proteína alfa-sinucleína, no ubiquitinada, normalmente plegada, que no puede ser liberada de la célula y se deposita. Y la evidencia sólida muestra que esta conformación o esta alteración en la conformación de la proteína hace que se vaya transmitiendo de neurona en neurona, de neurona a la vecina y así sucesivamente; dándonos una idea de por qué ocurre la progresión en la enfermedad. Esto después, cuando veamos temas de tratamiento, es un concepto muy interesante, y también lo es para entender otro cambio de paradigma que hemos tenido en el último tiempo, que es corrernos del entendimiento del Parkinson como una enfermedad motora. Motora es temblor, rigidez, lentitud, problemas para caminar, inestabilidad, que responde a la Levodopa que es, la medicación clásica y seminal desde el año setenta, que fue aprobada en su uso para la enfermedad de Parkinson. Para entender que hay toda una fase anterior, es decir, hay todo un tiempo anterior en el cual los procesos moleculares y la neurodegeneración a nivel cerebral comienzan, pero todavía no aparecen los síntomas motores, y estos síntomas son diferentes a los motores. Por eso los llamamos "no motores", no solamente para establecer la diferencia, sino además, porque por ahí no se ven a simple vista como se ve el temblor, por ejemplo; o el problema para caminar o arrastrar una pierna; y tienen que ver con otros dominios; por ejemplo, con afectación del olfato o con problemas del sueño, desde insomnio a un trastorno del sueño muy característico que se llama "Trastorno de la Conducta de Sueño REM" que consiste en episodios de pesadillas muy vívidas, en las cuales la persona es capaz de actuar sus sueños; entonces, puede hablar, puede reírse, puede llorar, puede intentar defenderse, porque como es una pesadilla, trata de liberarse de la situación. Actualmente, sabemos que este tipo de problemas de sueño pueden vincularse fuertemente con el desarrollo ulterior de una sinucleinopatía, ya sea enfermedad de Parkinson u otras en un porcentaje alto. Por supuesto, no en todos los casos, pero en un porcentaje alto si. Depresión es otro de los síntomas que pueden ocurrir tempranamente, precediendo al desarrollo de los síntomas motores. Y les debe ocurrir a ustedes, ver esos casos de personas con depresión que de alguna manera son resistentes al tratamiento. Es decir, ustedes hacen todos las opciones que tienen disponibles, farmacológicas, no farmacológicas; y sin embargo, no hay una recuperación o una mejoría de los síntomas. Constipación, dolor, por ejemplo, que habitualmente, uno no pensaría que el dolor puede ser un síntoma que pueda anteceder o que puede ser parte del cuadro parkinsoniano; incluso, problemas cognitivos. Y todo esto, lo entendimos o lo representó BRAAK en su estadio; lo podemos ver en la placa, donde se ve, como esta patología de la fase nucleína va siguiendo una progresión en estructuras vecinas del cerebro, y de acuerdo a la estructura que afecte, es la manifestación que produce. Y lo que les decía antes, de lo que nos acercó todo estos, este cambio, más que cambio, este nuevo entendimiento molecular de la progresión de la enfermedad es precisamente esto, como un síntoma que empieza siendo diferente al temblor o la rigidez, con los años se van sumando y aparecen los síntomas motores. Es una linda analogía, cómo entender estos estadios de BRAAK en función de esta progresión de la patología de Alfa-sinucleína a nivel molecular de célula en célula. Todo esto, como te decía, ha sido muy interesante, muy novedoso y nos pone en un cambio de paradigma. Tanto que en el año 2015 se postularon criterios de diagnósticos nuevos para la enfermedad de Parkinson. Es decir, ya no es diagnosticada solamente en base a la ocurrencia de síntomas motores, sino que además incorpora por ejemplo, la ocurrencia de Hiposmia, como uno de los criterios de apoyo, incluso suma alguna tecnología. Por ejemplo, uno puede hacer un estudio de cintigrafía cardíaca, y demostrar la denervación pos-sináptica, simpática, e incorporar estos conceptos de los estadios de BRAAK de la Fase uno, que también involucra los síntomas autonómicos. Entonces, realmente es un cambio importante en estas patologías. Como un cambio de paradigmas. Como un cambio de paradigma. Exactamente.
