¿Qué exámenes complementarios podés aportar desde la psiconeuroinmunoendocrinología? A ver, hagamos un poquito de historia, como hicimos con las otras preguntas. Siempre se buscó exámenes complementarios, pero yo aclaro siempre que hay que fijarse en la palabra complementaria. Como empezamos esta charla, primero está la clínica. Nada reemplaza a la relación médico-paciente o profesional-paciente y lo que vos podés ver en la clínica, lo que podés hablar con un familiar o ver al visitar la casa del paciente. Después sí podemos recurrir a complementos de toda esa información. Yo a veces le digo al paciente, "prefiero ver a su familiar sin nada, a que usted me traiga una resonancia y me diga: ¿qué tiene mi mamá? No, primero quiero ver a su mamá y después veo la resonancia". Los métodos complementarios son esos, son complementarios de lo que primero nosotros vemos clínicamente. Nos pueden ayudar a corroborar el diagnóstico. Es decir, yo pienso que estás anémica y entonces veo cuántos glóbulos rojos tenés o cómo está el hierro y lo confirmo, pero primero te vi la conjuntiva, tu aspecto general, si estabas débil, etcétera. Eso sería la forma de ayudar en un diagnóstico. A veces nos ayuda en una elección terapéutica un método complementario. En otros casos, nos pueden servir para ver la evolución: en la medida en que tus glóbulos suben, la anemia está mejorando. Y en algunos casos, lamentablemente, los menos, nos pueden ayudar a detectar vulnerabilidades. ¿Qué sería eso? Sería, detectar una población que es vulnerable, por ejemplo, a deprimirse, o a hacer depresiones bipolares. Es decir, cuando tal marcador biológico está presente en una persona aparentemente sana, es más vulnerable en algún momento de su vida y, eso va a depender del entorno, a hacer un cuadro bipolar. No digo que sos un paciente con un trastorno bipolar, digo que pertenecés a una población de mayor riesgo. Son marcadores que son genotípicos, por eso indican vulnerabilidades y que lamentablemente no son la mayoría. Los marcadores los podemos dividir en: de estado, de rasgo y residuales. Los marcadores de estado, como la palabra dice, yo siempre les digo a los chicos: "piensen en la palabra marcador de estado, ¿qué quiere decir de estado? De mi estado actual". Yo te saco sangre y tu estado actual es que ahora estás anémica, yo no sé si ayer estabas anémica o mañana vas a estar. Es estado actual, están presentes cuando el paciente está enfermo, no están presentes antes, ni están presentes después que se curó. Los de rasgo son estos que yo te decía, los de vulnerabilidad. Son marcadores que están presentes a lo largo de toda tu vida, te enfermes o no te enfermes. Y yo estudio a tu mamá, tu papá, tu tío o a algún familiar directo y aún sin estar enfermos, también van a tener ese marcador, son poblaciones vulnerables. A lo mejor no te enfermas nunca, pero me da un riesgo. En nuestra especialidad, vos lo sabés muy bien, si un paciente consulta por depresión primer episodio y yo encuentro un marcador de vulnerabilidad al trastorno bipolar, voy a ser muy cauto en el uso del antidepresivo. No voy a diagnosticar trastorno bipolar porque todavía no tengo los datos, porque esto es un examen complementario, pero voy a tener más cuidado, porque te voy a considerar con más tendencia al switch maníaco con el antidepresivo. Qué importante saberlo. Es fundamental esto. Esto es fundamental. Los últimos, sólo por mencionar, los marcadores residuales, que son los que te quedan después de una enfermedad o después de darte una vacuna. Que no los tenías antes, estás en contacto con el germen y te queda después el anticuerpo. Desde la psiquiatría biológica, nosotros veníamos recurriendo mucho a exámenes complementarios, siempre como complementarios. Los morfoscópicos, por ejemplo: desde una resonancia, que puede ser la común o una resonancia funcional; o sea, algunos muestran sólo la estructura y en otros podés ver cómo se modifican determinadas características de esas imágenes; el SPECT, tomografía por emisión de positrón único; el PET tomografía por emisión de positrones. Es decir, estas neuroimágenes lo que nos permiten es, yo les digo muchas veces al paciente: "es como si yo pudiera agarrar su cerebro, cortarlo así, así y así, e ir sacándole fotos a cada pedacito del cerebro y después se lo devuelvo. Nada más que con un método no invasivo". Son exámenes complementarios que son muy útiles en la actualidad, a medida que ha ido mejorando mucho la maquinaria necesaria para hacer estos estudios y se han hecho más accesibles, porque son muy costosos. Los neurofisiológicos, desde el electroencefalograma, a veces tenés que diferenciar si una psicosis es epiléptica y, ahí, el electroencefalograma te puede ayudar mucho, el clásico, sofistícalo si querés y llamalo mapeo, que no es más que un electroencefalograma con computadoras y muchos colorcitos. Y la polisomnografía, que a mí me parece una herramienta muy importante, la polisomnografía. Hoy está al alcance nuestro, lo cubren las obras sociales y las prepagas y es, simplemente invitar al paciente a que pase una noche en un laboratorio de sueño, conectado a un electrocardiógrafo, a un electroencefalógrafo, a un medidor de presión, saturación de oxígeno. Entonces se va viendo cómo evoluciona eso a lo largo de la noche. Hay gente que cree que no duerme y duerme toda la noche, gente que cree que duerme mucho, se despertó 50 veces en microdespertares. Sí, eso es importante para todos los trastornos del sueño. Totalmente y, a veces, hasta se detectan epilepsias que en el electro de vigilia dio normal y aparece alguna onda durante el sueño que permite corroborar una sospecha clínica. La polisomnografía es muy útil y da muchos datos, más allá de la arquitectura del sueño, que es una arquitectura normal. Bueno, y ahí un marcador, justamente, de rasgos sale de la polisomnografía. Cuando uno mide cuánto tiempo se tarda en hacer el primer episodio de REM, que es uno de los episodios de sueño, cuando se acorta mucho, cuando aparece muy temprano, porque el REM es muy de la segunda mitad de la noche, cuando aparece muy temprano, es un marcador de vulnerabilidad de rasgo a la depresión. Se llama acortamiento de la latencia del REM a menos de 90 minutos. No debería aparecer un episodio REM antes de 90 minutos de dormido. Ahí tenés un ejemplo. Cierto que en psiquiatría biológica estudiamos, y nos criticaron muchísimo, neurotransmisores y metabolitos de neurotransmisores en orina, en sangre. Yo coincido parcialmente con la crítica; se miden los neurotransmisores y sobre todo los metabolitos. Los metabolitos son, o sea, el neurotransmisor tiene que actuar fugazmente y después no puede quedar activo dando vueltas, entonces una enzima lo inactiva, lo transforma en otra sustancia parecida, pero sin actividad biológica. Esas sustancias son más fáciles de medir, por ejemplo, en orina de 24 horas. Lo que se hace es medir los metabolitos de los principales neurotransmisores e inferir que si están altos, bajos o normales es lo que está pasando en el sistema nervioso central. Ahí viene la crítica, pues vos lo estás midiendo en orina y el neurotransmisor no está solo dentro del sistema nervioso central, vos sabes muy bien que, por ejemplo, la serotonina, el 90 por ciento, por lo menos, la fabrica el intestino. Entonces, yo te mido serotonina, me dicen: "¿y cómo sé que esto es del cerebro?" Hay investigadores que postulan a la plaqueta, la célula de la sangre, como modelo de neurona periférica. Se mide la serotonina dentro de la plaqueta y los estudios han demostrado que correlaciona bastante con lo que pasa con la serotonina central. Tendría más significado eso que medirlo en orina o en sangre. Cuando se empieza a hacer hincapié en la psiconeuroendocrinología antes de lo inmune, metemos a las hormonas en el medio y medir hormonas en sangre es mucho más fácil que medir neurotransmisores en cerebro. Esto revolucionó el tema de los exámenes complementarios, porque es mucho más fácil medir y porque lo acepta cualquier prepaga u obra social. Para medir un neurotransmisor te tenías que pelear, para medir una hormona no porque te lo cubren. Entonces, ¿qué podemos medir? Hormonas basales, el ritmo de las hormonas, hay hormonas que se segregan más a una hora, menos a otra hora, o generar algún intento de modificar cómo funciona el eje. Del que hablaste antes. Si yo estimulo o inhibo ese eje, veo si esa estimulación o inhibición se produce o no se produce. Te voy a dar dos ejemplos solamente porque me parece que se va a hacer muy extenso sino, pero los dos ejes más estudiados en psiconeuro son el eje hipotálamo-hipófiso- adrenal, que es el que termina en las glándulas suprarrenales, y el eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo, el que termina en la glándula tiroides. El eje suprarrenal es el más involucrado en el estrés; las glándulas suprarrenales liberan varias sustancias, entre ellas cortisol. El cortisol es un corticoide que fabrico yo mismo, sin él no podría estar vivo, pero su exceso o su falta, su disminución importante, hacen daño. De hecho, el exceso de cortisol es neurotóxico, altamente neurotóxico. Cuando yo digo neurotóxico, mata neuronas, elimina sinapsis. Frente a un estrés crónico o una depresión crónica, obtenemos el mismo cuadro de hipercortisolemia, es decir, tenemos cortisol muy alto, que lo podemos medir en sangre. Podemos tener alteración del ritmo del cortisol, fácil, te mido el cortisol a las ocho de la mañana, que tiene que estar en un nivel elevado, dentro de valores normales; y te lo vuelvo a medir a las cuatro de la tarde, tenés que tener más o menos la mitad. Ese es un ritmo normal, pero puede ser que el ritmo esté invertido o que no tengas ritmo. Y eso habla de falla en la regulación del eje. O puedo hacer más, una prueba, te mido el cortisol y después te doy a tomar un corticoide. ¿Por qué? Porque el corticoide va a simular el cortisol mío, y si te acordás que dijimos que hay un feedback negativo, si yo tomo un corticoide es como que tuviera mucho cortisol y debo actuar sobre el eje inhibiéndolo. Esa es una prueba de las primeras estudiadas, no importa el nombre de la prueba, pero sí el concepto de que veo que el eje debe funcionar de una manera y yo interfiero en su funcionamiento. Pueden pasar tres cosas: que el eje responda normal, es decir, que el feedback funcione dentro del valor que está estandarizado, o que de repente no funcione y se dispare o funcione exageradamente. Cada una de estas tres respuestas tiene un significado que correlaciona con cuadros clínicos. Correlaciona con cuadros clínicos, no hacen diagnóstico, pero correlaciona con cuadros clínicos. Muy útil en la depresión endógena, crónica, en el estrés crónico, en el estrés postraumático, con distinta respuesta. ¿Por qué? Porque me hablan de los mecanismos de adaptación del organismo. Para cerrar este eje, una cosa más que me parece muy importante es que en el caso del cortisol tenemos una nueva ventaja, que no solo lo podemos medir en sangre, lo podemos medir también en saliva. Y vos me podés decir: "bueno, ¿qué importancia tiene sacarlo en sangre o en saliva?" No, ¿sabes cuándo se altera más el eje adrenal? Cuanto más joven es la población y más agresivo el paciente. Generalmente, la medición de cortisol salival tiene mucha importancia en psiquiatría infantojuvenil, porque son los más jóvenes los que más alteración tienen y a los que a veces es más difícil sacarle sangre. Claro, es mucho más fácil tomarlo en saliva. Es mucho más fácil medirlo en saliva. Y el otro eje, el tiroideo, acá quiero hacer un alto antes de meterme en el eje propiamente dicho. En todo el mundo se ha demostrado y lo replicamos en nuestro país, que si vos agarrás el gran grupo de pacientes con depresión, no importa qué tipo de depresión sea, pacientes deprimidos, le estudiás su tiroides y las dos terceras partes de esos pacientes tienen problemas tiroideos; no te digo si es hiper, si es hipo o si es un hipotiroidismo subclínico. Pero dos terceras partes de pacientes que consultan por depresión tienen, además, problemas tiroideos. Esto quiere decir que si yo me aboco a tratar sólo la depresión, jamás voy a tener éxito absoluto con el tratamiento antidepresivo. Tengo que tratar las dos cosas. Por eso el trabajo en equipo, mientras yo no regule su tiroides, nunca va a terminar de salir de su depresión. Y dos terceras partes es mucho. Es un número muy significativo de pacientes que tienen también problemas, con morbilidad o no. O es parte del mismo cuadro, el tema es que van juntos. ¿Y cuántas veces hemos visto que un poco de hormona tiroidea, de prohormona en realidad, de T4, es un buen mordiente para el tratamiento antidepresivo? Y en el eje tiroideo pasa lo mismo que pasa con el eje adrenal. Podés estudiar las hormonas basales, hay dos hormonas T3 y T4, esto lo conoce todo el mundo, en realidad la verdadera hormona es la T3, la T4 es una prohormona, pero, las dos son las hormonas tiroideas; la hormona hipofisaria se estudia mucho que es la TSH. La TSH es la que cuando llega de la hipófisis por sangre llega a la tiroides, le hace fabricar T3 y T4. Pero entonces estudiás basalmente esas tres hormonas y ya te puede dar alguna indicación de si realmente hay un problema tiroideo o no. Pero para muchos pacientes con esta sola prueba no es suficiente para detectar el problema. Existe el hipotiroidismo subclínico que no tiene ningún síntoma, aparentemente, a lo mejor está deprimido, pero no tiene síntoma típico de un problema tiroideo y a lo mejor las hormonas basales le dan normal. ¿Qué se hace? Se recurre otra vez a una prueba tratando de generarle alteración al eje. Yo puedo medir la TSH, que es la hormona hipofisaria, y después le inyecto al paciente el factor del hipotálamo. Si yo le doy lo que el hipotálamo le manda siempre a la hipófisis, tengo que generar una respuesta en la hipófisis. Y otra vez tenemos tres posibilidades: una respuesta normal, una respuesta exagerada o una respuesta plana. Y cada una va a tener un distinto correlato clínico. En uno de esos casos puede corresponder a un hipotiroidismo subclínico. Por eso yo cuando hablo de esto siempre pongo una diapositiva que es una señora con un bocio así gigante, y les digo a los chicos: "no esperemos a esto para pensar que tiene un problema en la tiroides". El bocio sería un agrandamiento de la glándula. Un agrandamiento de la glándula que puede ir con hiper o con hipotiroidismo. A veces es hiperfuncionante, a veces es hipofuncionante, pero, no esperemos a una cosa que el señor de la esquina dice: "uy, mirá cómo tiene la tiroides". Pensemos que hay cuadros subclínicos y que los podemos ayudar desde el mismo tratamiento antidepresivo. De esta forma yo creo que queda claro cómo se van integrando todos estos sistemas y a modo quizás un poco de cierre, tendríamos que decir que cuando estamos hablando del sistema psiconeuroinmunoendócrino, estamos hablando del sistema que nos sirve para adaptarnos. Tenemos que adaptarnos todo el tiempo a distintos estímulos, a distintas circunstancias, a todo lo que todo el tiempo en nuestro entorno nos está a veces agrediendo y a veces no. No dependemos sólo del estímulo, sino de la evaluación cognitiva que hacemos de ese estímulo, porque un mismo estímulo para vos puede ser dañino y para mí no. Pero el estímulo más la evaluación cognitiva es lo que moviliza a todo este sistema psiconeuroinmunoendócrino y hace todas las correcciones que correspondan para que estemos adaptados. Cuando se produce una ruptura en esto es cuando aparece una enfermedad. Muy interesante. Te agradecemos mucho por esta entrevista. Gracias por invitarme.
