Un saludo a todos y bienvenidos a esta sesión. Soy el doctor Luis Fernando Kieffer Escobar, cirujano pediatra y profesor adscrito de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México y en la que hablaremos sobre el rol del residente en la enseñanza de procedimientos clínicos. Es necesario recalcar que durante nuestro paso como residentes, es esperado que adquiramos diferentes destrezas como parte de nuestra formación y que se las enseñemos a nuestros compañeros de años inferiores. Estas, efectivamente, son de gran importancia para garantizar una adecuada atención a nuestros pacientes, pero no siempre sabemos cómo transmitir estos conocimientos. En el ámbito clínico, una destreza es una tarea que con diferentes grados de complejidad se logra al repetir un procedimiento de manera correcta muchas veces. Sin embargo, esta tiene varias implicaciones, que se deben tomar en cuenta y que incluyen tener, primero, habilidades cognitivas. A esto me refiero con las indicaciones del procedimiento, las contraindicaciones y las complicaciones; habilidades psicomotoras, la preparación del procedimiento, desarrollo técnico y la precisión con la que con la cual lo realizamos; habilidades de interacción y comunicación. La explicación de las indicaciones, los riesgos y los beneficios, qué alternativas tenemos, el consentimiento informado y algo muy importante, determinar en qué momento requerimos ayuda. Comúnmente se dice que para poder realizar un procedimiento se tiene que ver uno, hacer uno y enseñar uno. Sin embargo, esta forma de aprender a realizar un procedimiento ha sido cuestionada, tomando en cuenta aspectos como la seguridad del paciente, la complejidad de algunos de estos procedimientos y la falta de tiempo que tienen los residentes para realizar sus actividades. Por lo tanto, es imprescindible encontrar un balance entre la seguridad del paciente y el entrenamiento médico. El entrenamiento en procedimientos técnicos suele ser no sistemático y no estructurado y se deja un poco a criterio de cada profesor. Es por esto que es importante incluir una valoración continua de las destrezas, proporcionar una retroalimentación constructiva y proveer a los educandos oportunidades para la práctica deliberada en ambientes de enseñanza. Por lo anterior, decidimos presentar un modelo que nos permite cumplir con los siguientes objetivos: Primero, desarrollar habilidades para la enseñanza de la realización de los procedimientos, practicar la enseñanza de procedimientos, y tercero, identificar tres fases de la enseñanza de los procedimientos. Las tres fases por las cuales deben pasar todos los estudiantes al aprender a realizar una destreza son las siguientes: La fase uno, que es la cognitiva; la fase dos, que es la de desarrollo, y la fase tres, que es la de automatización. La primera fase es la fase cognitiva. En esta primera fase se valoran dos componentes: el porqué y el cómo. Los educandos necesitan entender el porqué realizar un procedimiento y el porqué de cada uno de los componentes del procedimiento. Los elementos que se deben cuestionar son: ¿por qué necesitas aprender este procedimiento? Es importante que el alumno esté consciente de la importancia de aprender el procedimiento, siempre poniéndolo en un contexto clínico. ¿Cuáles son las indicaciones y cuáles son las contraindicaciones del procedimiento? El alumno debe conocer cuáles son los riesgos y las complicaciones que se pueden presentar al momento de realizar el procedimiento y si existen, cuáles serían las alternativas. Lo ideal es promover un aprendizaje activo cuando se trata con adultos, por lo que preguntar si ha hecho usted el procedimiento antes y qué recuerda acerca de las indicaciones, complicaciones, etcétera, es una buena forma de iniciar. Posteriormente se debe valorar el cómo, cómo se realiza el procedimiento. Se debe demostrar paso a paso el procedimiento, verbalizando en voz alta cada uno de los pasos. Ya que el educando debe tener conocimientos teóricos previos para iniciar esta fase, este conocimiento se debe adquirir fuera de un ambiente clínico. Me refiero a que diferentes fuentes de información deben ser consultadas, como ser los libros de texto. Por lo anterior, es que el planear estas actividades con anticipación ayuda a que la experiencia tanto para el estudiante como el profesor sea más provechosa y más agradable. La segunda fase es la fase de desarrollo. Una vez que el profesor constate que el alumno tiene los suficientes elementos teóricos para seguir con su entrenamiento, se puede proceder a pasar a esta segunda fase que es la de desarrollo. Es aquí donde realmente el estudiante procede a realizar y practicar el procedimiento correspondiente. Es en esta fase donde se solicita al estudiante demostrar el procedimiento y que va explicando los pasos poco a poco, a la medida que va avanzando en el mismo. La intervención del profesor debe ser tanto verbal como física, guiando al estudiante en cada paso y reforzando los aspectos que se van realizando de manera correcta e interviniendo en los que se realizan de manera errónea: qué hizo bien, qué hizo mal. Una parte muy importante de esta fase es que terminando el procedimiento, el alumno debe realizar su autoevaluación, siendo él quien mencione y reflexione primero sobre los aspectos positivos de su actuación y el profesor brinde la realimentación pertinente, lo que se traduce en un refuerzo positivo. Luego debe ser el mismo alumno quien intente determinar dónde se equivocó. Si no lo logra por sí solo, debe ser el profesor quien se lo indique, dando nuevamente la retroalimentación necesaria, siempre dejando abierta la oportunidad de contestar a las preguntas que puedan surgir. Una dificultad con la cual tanto estudiantes y profesores suelen encontrarse es la falta de tiempo que tienen disponible. Esto se puede remediar dividiendo un procedimiento en dos o tres pasos, sobre todo cuando son procedimientos complejos y así permitir a los alumnos realizar un paso a la vez hasta que cada uno se logre realizar con seguridad. Esto también permite al alumno pasar de la práctica a la realimentación de manera rápida y cíclica, lo cual es una muy buena forma de hacer de esta experiencia más efectiva. La fase de automatización. Al igual que en la última fase, una vez que el profesor constate que el estudiante tiene la suficiente destreza después de haberlo supervisado en varias oportunidades, podrá este último realizarlos de manera independiente. Se debe observar al estudiante realizar el procedimiento con mínimas interrupciones y al final se puede enseñar los aspectos finos de cada procedimiento, aprovechando las experiencias propias de cada profesor. Con la intención de promover el aprendizaje autodirigido, se sugiere cuestionar al alumno sobre cuáles son sus metas de aprendizaje futuro. En otras palabras: qué más quiere aprender. Y se debe estimular a que el alumno se informe y prepare antes de aprender un nuevo procedimiento. Por último, se debe programar una sesión de seguimiento. Esta metodología nos ayuda a asegurar que los alumnos tengan las competencias necesarias para poder realizar un procedimiento y así enfrentarse a escenarios clínicos reales. El obtener esta práctica en laboratorios de simulación sería el escenario ideal. Lamentablemente, todo esto no está exento de dificultades. El enfoque tradicional para obtener esta preparación ha sido con base al tiempo utilizado en las mismas. Mientras más tiempo invertido, más posibilidad de aprender. Sin embargo, el aprendizaje de los alumnos se da a diferente ritmo, por lo que un sistema basado en la adquisición de competencias que permite ir avanzando poco a poco, hace que una destreza se logre de una forma mucho más efectiva. La carga laboral que existe en los hospitales hace difícil encontrar el tiempo necesario para la adecuada enseñanza de los procedimientos. Es por eso que el enfoque por pasos que mencionamos anteriormente, ayuda a que los alumnos se expongan de manera gradual a los procedimientos hasta que se sientan cómodos y con la confianza de seguir avanzando. Muchos programas de estudio mantienen un enfoque jerárquico en el cual los alumnos de recién ingreso no son expuestos a procedimientos considerados aptos para alumnos con más experiencia. Esto suele ser perjudicial, ya que para muchos alumnos los programas de entrenamiento se deben enfocar en iniciar el aprendizaje de procedimientos lo antes posible, una vez que demuestren tener los conocimientos y las habilidades necesarias. Por último, volviendo a mencionar la importancia que se le debe dar a la seguridad del paciente, es común que muchos profesores no permitan a los alumnos de menos experiencia realizar procedimientos en pacientes reales. Sin embargo, está demostrado que con una adecuada supervisión, el entrenamiento temprano no compromete la seguridad de los pacientes. Los retos a los que nos enfrentamos pueden ser varios, pero con entusiasmo y pasión por enseñar existen las formas de enfrentarlos. Los invito a que pongamos a prueba lo aprendido, siguiendo el modelo que describimos en este video.
