[MÚSICA] [MÚSICA] [MÚSICA] A continuación, se mostrará la aplicación del modelo del tutor de un minuto con un médico residente de primer año, quien le pregunta al residente de segundo año acerca de un paciente que acudió al servicio de urgencias por disnea y fiebre. El residente de primer año presenta el caso clínico al de segundo año, y este último aplica el modelo del instructor de un minuto. Paso 1. Establecer un pacto. >> Hola Flor. >> Hola Kevin. >> Fíjate que acaba de llegar un paciente a urgencias que tiene disnea. Es un masculino de 60 años que tiene diabetes, hipertensión, y obesidad. Tiene a la exploración física una frecuencia cardiaca de 60 latidos por minuto, una frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, una tensión arterial de 150, 90 milímetros de mercurio, y una temperatura de 38. 3 grados centígrados. Cuando le exploré los campos pulmonares encontré que tenía estertores en la base de los pulmones, y bueno, interrogándolo no tiene antecedentes de ninguna cirugía. >> Okay, y tú, ¿en qué diagnóstico estás pensando? >> Yo creo que deberíamos de descartar que no tenga una tromboembolia pulmonar. >> Mm-hm. >> Paso 2. Explorar el razonamiento clínico y la evidencia de soporte. >> Y tú, ¿por qué estas pensando en este diagnóstico, Kevin? >> Bueno, pues porque el paciente tiene el antecedente de diabetes, de obesidad, por la edad, y además por la tendencia a la taquicardia. >> Okay, ¿y has pensado en otros diagnósticos? >> Sí, creo que también por los estertores podría ser insuficiencia cardiaca o también la fiebre me orienta a pensar en neumonía. >> Paso 3. Enseñar reglas generales. >> Bueno, Kevin, en este paciente por los síntomas aislados que tiene es poco probable que tenga tromboembolia pulmonar. En este caso los datos clínicos más importantes para que tú sospeches tromboembolia en un paciente es, sí la disnea súbita, pero también tendrías que acompañarlo a lo mejor de dolor en alguna extremidad o el edema, también podría tener taquicardia, taquipnea, ingurgitación yugular, hipotensión, o sea, más datos. Y pues en este caso el paciente no cumple con esos criterios. Entonces, pues no sería tan probable el diagnóstico de tromboembolia pulmonar. Podemos aplicar algunas escalas como es la de Wells, y de Geneva, que nos podrían decir la probabilidad del paciente de padecer esta enfermedad. Y bueno, clasificaríamos a este paciente en un bajo riesgo de padecerla. Luego me comentas que podría ser también insuficiencia cardiaca. Sin embargo, los datos que te da el paciente no son tan sugestivos y a la exploración cardiopulmonar, bueno, no encontraste algún otro ruido agregado. Entonces, tampoco consideraría que sería insuficiencia cardiaca. Sin embargo, el diagnóstico de neumonía para mí es el más acertado y me gustaría que realizáramos algún estudio de gabinete como una radiografía de tórax para descartar que fuera esta patología. ¿you ves? >> Paso 4. Realimentar positivamente al estudiante. >> Bueno, por otro lado, Kevin, me parece muy positivo que hayas pensado en la posibilidad de una neumonía. Tenemos el escenario de un paciente que es diabético, que pues está inmunodeprimido, y aparte tiene fiebre. Entonces en este tipo de pacientes en específico hay que siempre descartar un foco infeccioso. Entonces es importante que si la clínica es compatible con el cuadro que está presentando el paciente, te guíes por ese diagnóstico, y el manejo inicial se dé hacia él. Entonces, en el caso de que los estudios fueran negativos, o el cuadro clínico no fuera tan compatible, sí podrías pensar en otras posibilidades diagnósticas. >> No lo había pensado. >> Paso cinco. Identificar áreas de mejora. >> Te recomiendo Kevin que revises las escalas de Wells y de Geneva, porque la puedes utilizar en tus futuros casos, como te mencionaba para la probabilidad de padecer tromboembolia pulmonar, en el caso de que no requieras. Y bueno, aplicar este tipo de escalas te ayuda a confirmar el diagnóstico en algunas ocasiones, incluso podrías utilizar un nomograma como para establecer de manera más clara cómo es que te van a ayudar estas escalas para establecer el pronóstico en los diagnósticos, y así evitar hacer pues estudios que no se requieren en pacientes con poca probabilidad. Entonces es importante, vamos a revisar algunas escalas para establecer el diagnóstico de neumonía y el riesgo de padecerla, como por ejemplo el CURB-65 y you las revisamos en la próxima ocasión. >> Okay, entonces voy a revisar estas escalas porque no las conocía, y las vemos la próxima guardia. >> Okay, muy bien, Kevin. >> Muchas gracias. >> Mm-hm. >> Como pudimos ver en el ejemplo anterior se pueden aplicar los cinco pasos del modelo del instructor de un minuto, en situaciones clínicas cotidianas en las que el estudiante puede mejorar su razonamiento, y esto ayuda a que el proceso de razonamiento clínico o enseñanza de maniobras mejore. Además esto ocurre como un proceso de enseñanza continua y de desarrollo profesional y ayuda a evitar errores heurísticos y sesgos. Espero que encuentren en este modelo una manera sencilla y rápida para la enseñanza y aprendizaje entre residentes. Nos vemos en el siguiente vídeo. [MÚSICA]