Buenos días a todos, a todas. Desde el Departamento de Atención Primaria de Salud Familiar de la Universidad de Chile les damos la bienvenida a este tercer módulo. En este vamos a revisar cuáles son los pasos para investigar a los casos y realizar el seguimiento a sus contactos. Mi nombre es Alicia Arias Schreiber y junto a las médicas de familia, Carla Bertossi, Lidia Campodónico y Mónica Nivelo y, a la alumna ayudante, Francisca Villagra, hemos trabajado en la adaptación de este módulo. ¿Cómo vamos a empezar, entonces? Nuestros objetivos de aprendizaje serán identificar los pasos para la investigación de los casos y realizar el seguimiento a sus contactos, ver ejemplos de tipos de preguntas que se pueden utilizar para realizar cada paso, describir los tipos de asistencia social que los casos y los contactos pueden necesitar para poder cumplir su aislamiento y cuarentena, y ejemplificar una investigación de caso y el seguimiento telefónico de esos contactos. Revisemos, entonces, cuáles son estos pasos básicos. A continuación, se propone una secuencia de seis pasos para realizar esta investigación de caso y seguimiento a los contactos. Efectivamente, como toda representación esquemática, esta es una simplificación de las muchas cosas y temas que ustedes pueden tratar cuando conversen, cuando hacen estos contactos telefónicos o virtuales. Pero proponemos esta secuencia organizada de seis pasos para que, efectivamente, en todas estas cosas, dudas, preguntas y conversaciones que vamos a tener, no se nos vayan a pasar por alto ciertas informaciones o actividades importantes que tratar cuando hagamos esta investigación de casos y contactos. El primer paso sería el de presentarse. Vamos a llamar a una persona. Hay que identificarnos a nosotros como personas y, además, del establecimiento o la institución que representamos y verificar los datos de contacto de la persona con la que estamos conversando. Vamos, a continuación, a indagar, estimar cuáles son las fechas probables del período infeccioso de la persona que es el caso índice. A continuación, vamos a identificar cuáles son sus contactos, preguntarle a la persona sobre los contactos que ha tenido durante el período infeccioso que hemos definido anteriormente y vamos a identificar de estos contactos cuáles califican como contacto estrecho. En el cuarto paso, vamos a dar las indicaciones de aislamiento y, muy importante, identificar qué desafíos, qué limitaciones existen para que la persona pueda cumplirla y generar soluciones conjuntas para la superación de estas limitaciones. En el quinto paso, vamos a iniciar el seguimiento de contactos, vamos a llamar a los contactos estrechos que definimos anteriormente, les vamos a informar sobre la exposición, vamos a preguntar por síntomas e instruir sobre el periodo de cuarentena que también deben cumplir. Y por último, el sexto paso consiste en la implementación de un plan de seguimiento en el cual nos vamos a comunicar regularmente con la persona que es el caso, con sus contactos, hasta que estas terminen el período de aislamiento de cuarentena. Así como vemos, esta secuencia de seis pasos, los primeros cuatro pasos se realizan en conjunto, en simultáneo, en el primer contacto que realizamos con la persona que es el caso índice. Con ella nos presentamos, indagamos el período infeccioso, identificamos a los contactos y damos las indicaciones del aislamiento. El paso cinco, por otro lado, es un paso que podemos repetir muchas veces, ya que vamos a tener que llamar a cada uno de los contactos estrechos que identificamos. Por lo tanto, este paso nos puede llevar bastante tiempo, Pero hay que ser meticulosos y acuciosos en poder cumplirlo de la forma más precoz posible para contribuir con cerrar las cadenas en el fondo de transmisión del coronavirus. Y el sexto paso lo vamos a implementar tanto para el caso índice como para sus contactos. Entonces, algunos ejemplos de cómo podemos desarrollar el paso uno. Primero, nos identificamos a nosotros como persona y a la institución que representamos: "Buenos días, le llama Julia Muñoz, del CESFAM Alta Esperanza. ¿Hablo con la señora Ana?". Paso siguiente, debemos confirmar la identidad del caso y sus datos de contacto. Esto tiene dos roles: primero, verificar que estamos hablando con la persona con la que queremos hablar, ya que hay información sensible que vamos a tratar; y el segundo, de corroborar que tenemos los datos de contacto actualizados de la persona. Un ejemplo podría ser "Un gusto, señora Ana, necesito conversar un tema delicado con usted. Primero, quisiera verificar sus datos. ¿Su RUT comienza con 12.330?" Si la persona asiente, "¿me indica cuál es el dígito verificador?" u otra forma podría ser "¿su dirección queda en calle Dignidad? ¿ Me indica el número, por favor?". Es importante dar alguna referencia en el fondo de los datos que ya tenemos de la persona, en un contexto en el cual la persona con la que estamos hablando por teléfono pueda sentirse suspicaz o desconfiada de entregarnos información personal. A continuación, vamos a discutir el resultado del examen, pero hay que preguntar si no lo conoce ya ella antes, si no le ha llamado una persona anteriormente. Luego, vamos a describir la importancia y los beneficios de la llamada para contribuir a que la persona con la que estamos hablando se involucre y se comprometa en los temas que vamos a tratar. "Estoy llamando para saber cómo está, para orientarle y procurar que usted, su familia y las personas de su comunidad estén bien". El paso siguiente es muy importante y es el de confirmar que la llamada ocurre en un espacio de confidencialidad. Esto es muy relevante en un contexto en el cual muchas personas han sido estigmatizadas o vulneradas por el hecho de estar contagiadas con el coronavirus, así es que les recordaremos que "esta llamada es confidencial, queda entre usted y yo, como miembro de su equipo de salud" y verificar en el fondo la disposición de la persona a poder atender la llamada. Si está en la calle o está en un centro de trabajo, hay que tratar de resguardar un espacio, un momento seguro para continuar con esta llamada. Algunas cosas que van a reorientarnos en este primer contacto es si identificamos que la persona se encuentra agitada, tiene dificultad para respirar, le falta el aire, está ahogada o parece que se encuentra confundida o desorientada; efectivamente, nos van a hacer reorientarnos a buscar atención médica inmediata. Pero, si no es el caso, vamos a continuar con el paso dos y tratar de definir cuál es el período infeccioso en el cual esta persona puede haber estado transmitiendo el SARS CoV-2 a otras personas. Vamos a preguntar, entonces, cuál fue la fecha de inicio de los síntomas. Muchas veces las personas no recuerdan cuál es la fecha, pero podemos ayudarnos a orientarle tomando como punto de partida el momento en que fue a consultar, en que fue a buscar atención médica. A partir de esa fecha, se le puede preguntar "¿y cuántos días usted ya llevaba sintiéndose mal?" En el caso de que la persona sea un caso asintomático, vamos a tomar de referencia la fecha en la que se tomó el examen; y como hemos visto anteriormente, para calcular el tiempo en que esta persona ha podido ser infecciosa o contagiante del coronavirus, vamos a tomar dos días antes de la fecha de inicio de síntomas o de la toma del examen; y vamos a identificar todas las personas con las que esta persona, que es el caso índice, estuvo en contacto durante todo este período, es decir, los dos días antes de la fecha de inicio de síntomas o de la toma del test y hasta el día que estamos realizando la llamada. El paso tres, entonces, será identificar estos contactos. Vamos a preguntarle inicialmente si vive con alguien o si tiene algún cuidador o cuidadora que le visita frecuentemente, le vamos a pedir tal vez que pueda revisar su agenda o su teléfono, sus redes sociales para recordar dónde estuvo o a qué personas vio, le vamos a preguntar dirigidamente si se dirigió a algún lugar a hacer alguna visita, a hacer algún trámite. Y de todos estos contactos que identifiquemos, vamos a tratar de identificar cuáles catalogan como contacto estrecho, que son aquellos que mantuvieron más de 15 minutos un contacto cara a cara a menos de un metro o que compartieron un espacio cerrado por dos horas o más o que viven o pernoctan en el mismo hogar o una residencia de hogares, alguna residencia de mayores que están institucionalizadas o si se trasladaron en cualquier medio de transporte cerrado a una proximidad menor de un metro con una persona que estaba contagiada. Entonces, cualquier persona que se identifique como un contacto estrecho va a tener que cumplir el mismo período de cuarentena. El paso cuatro será comunicar las instrucciones de aislamiento y a su vez podemos dividirlo en cuatro secciones. La primera va a ser a explicar en qué consiste este aislamiento en palabras sencillas. Luego deberemos verificar que la persona entendió cabalmente en qué consiste el aislamiento y vamos a ayudar a planificar cómo realizarlo porque no es una tarea sencilla aislarse. Y, acto seguido, debemos identificar qué problemas y desafíos, qué dificultades pueden obstaculizar el cumplimiento cabal del aislamiento, y tratar de buscar soluciones conjuntas, recursos de apoyo para aumentar las probabilidades de que se cumplan las instrucciones de aislamiento. Estos dos últimos pasos son de relevancia habitualmente en el sector salud. Solo cumplimos con dar las indicaciones y luego pensamos que es un tema de la responsabilidad de la persona poder cumplirlas, pero si no verificamos cuáles son las posibilidades reales, concretas de poder cumplir estas indicaciones y tratar de acompañar en la búsqueda de soluciones para las mismas, es posible que las personas no puedan cumplir efectivamente estas indicaciones, con las consecuencias que sabemos. Entonces, un ejemplo de cómo podemos comunicar estas instrucciones y en qué consiste el aislamiento. Le podemos contar a la persona que estar en aislamiento significa que debe intentar eliminar el contacto con otras personas, excepto si tiene que ir a buscar atención médica o urgencia; si vive con más personas y tiene una posibilidad, podría intentar encontrar otro lugar donde realizar el aislamiento o, de ser posible, podría usar una pieza y baño propio o al menos restringir en el menor número de espacios del domicilio su tránsito; si debe sostener contacto con más personas, debe utilizar mascarilla en esos momentos. Y podemos hacer algunas preguntas de contra chequeo para ver que la persona efectivamente comprendió la instrucción. ¿Tiene algún lugar seguro donde quedarse? ¿Cuál es? ¿Cuántas habitaciones tiene la casa? ¿Cuáles son las que usted transita habitualmente y cuáles va a utilizar en este período de aislamiento? ¿Tiene suficiente comida o, si va a necesitar abastecerse, cómo lo va a hacer? ¿Tiene algún medicamento que tome habitualmente y que se le pueda estar por terminar? ¿Necesita que le despachamos paracetamol para la fiebre? ¿Tiene mascarilla en el domicilio? Como decíamos, luego debemos identificar qué desafíos o barreras pueden limitar las posibilidades de cumplimiento de este aislamiento y los más frecuentes van a hacer que la persona sea cuidador o cuidadora de otras personas, sus padres o niños, niñas, o que sea la única persona con ingresos estables en el hogar o se encuentre en una situación de violencia intrafamiliar. Estas situaciones complejas vamos a tener que tratar de apoyar la obtención de soluciones o medidas de mitigación, de lo contrario la persona no va a poder cumplir el aislamiento. Algunas de estas medidas van a ser contactarnos con los servicios sociales del CESFAM o del municipio o articular a las organizaciones sociales comunitarias que en el territorio ya vienen trabajando en dar respuesta a todas las situaciones que se desarrollan a raíz de la pandemia. Algunas de estas iniciativas son que van a buscar los remedios al CESFAM o pueden despachar cajas de abastecimiento a los vecinos, vecinas que se encuentran en aislamiento y que no tienen posibilidades de autoabastecerse, etcétera. Hay que también garantizar los actos administrativos que puedan cautelar que el trabajador o trabajadora pueda concluir el período de aislamiento de forma segura en su domicilio y, en el caso en que esto no sea posible, activar el dispositivo de las residencias sanitarias. Entonces, vamos a detenernos un poquitito más sobre el tema de licencias, porque en esto hay alta variabilidad y es importante, es una medida muy, muy importante. Sabemos en el contexto, además de tanta precariedad o precarización laboral que estamos viviendo en este escenario. Entonces, aquellas personas que son casos confirmados o casos probables tienen acceso o el derecho a recibir una licencia médica por 14 días desde la fecha del inicio de los síntomas o desde la toma del PCR si la persona es asintomática. El diagnóstico que ocupamos el de COVID-19 en estado confirmado con su respectivo código CIE 10. Para los contactos estrechos, aquellos que son de origen laboral deben en el fondo tramitarlo a través del prevencionista de riesgos y de la mutual correspondiente; y aquellos que son extralaborales tienen derecho a tener una licencia médica por 14 días desde la última fecha de contacto con el caso de índice. Lo que hemos vivido hasta ahora es que estas licencias las estaba emitiendo la SEREMI a través de este sitio web y teníamos todos estos retrasos e incluso situaciones en que personas perdieron los empleos por no haber presentado oportunamente la licencia, por lo cual en la mayoría de comunas ya se ha designado, se ha podido definir que haya un médico o médica delegado por comuna, ojalá por centro de salud, para emitir estas licencias, las cuales deben realizarse de forma muy precoz. Y quiero referirme hacia otra situación que es la de los casos sospechosos. Sabemos que en la realidad actual muchos resultados de PCR no llegan después de ni dos ni tres ni cuatro días, incluso llegan después que la persona ya terminó el cuadro de salud por el cual consultó originalmente y cumplió más de 14 días, incluso a veces más. Entonces, tenemos aquí la dificultad o la limitación que el lineamiento que nos rige todavía actualmente es que estas licencias en los casos sospechosos deben ser solo por cuatro días desde la toma de la PCR, con lo cual muchas de estas personas que efectivamente están infecciosas, contagiantes tendrían que quebrar sus cuarentenas, sus aislamientos cada cuatro días para venir al centro a renovar esas licencias. Y en este caso es importante que nosotros podamos tomar medidas más enérgicas y más proactivas en el fondo de cautelar que la persona pueda cumplir el período de aislamiento estricto. Por lo tanto, si estamos en aquella realidad en la cual el resultado de PCR va a tomar más de cuatro días, es prudente que realicemos la licencia médica por todo el periodo de aislamiento que debe cumplir la persona, para lo cual, asociado al diagnóstico de sospecha de COVID-19, podemos utilizar otros diagnósticos correspondientes al cuadro que está cursando la persona, como el de infección respiratoria o infección por coronavirus, o realizar la licencia médica de forma manual. En el caso que la persona no cuente con las condiciones en el domicilio, no cuente con servicios básicos o con la posibilidad de abastecerse de alimentos de forma eficaz, no tenga red social que la pueda apoyar, podemos activar el dispositivo de las residencias sanitarias. Estas tienen algunos criterios de ingreso. Las personas tienen que ser mayores de 18 años y deben ser derivadas de algún establecimiento de la red o por la autoridad sanitaria. Y algunos criterios de inclusión son que las personas tengan algún problema de salud que requiera cuidados especializados permanentes o por criterio de gravedad del cuadro y la gestión de los cupos de las residencias sanitarias también sabemos que es un poco engorroso y variable, pero habitualmente requiere de la confección de la realización de un informe médico social que la asistenta o trabajador social del centro de salud canaliza con también asistenta o trabajador social de la comuna o el servicio de salud y la SEREMI. Esperamos también que en el próximo tiempo este trámite pueda simplificarse para hacerlo más expedito. Cuando nos acercamos al final de la llamada con la persona que fue el caso índice, probablemente tenga algunas preguntas y que siempre es importante preguntar dirigidamente qué preguntas, qué dudas tiene, dejar un número de contacto expedito, el cual haya determinado el CESFAM o la comuna, y dar las indicaciones de seguimiento. "Gracias por su tiempo. Hablamos muchas cosas hoy. Algunas de ellas, probablemente, le vayan a dar vueltas. Si le surgen algunas preguntas durante los próximos días, a este teléfono puede contactarse. Y de todas formas, nosotros les vamos a llamar para saber cómo sigue". El paso cinco. Cuando iniciamos el seguimiento de los contactos y nos comunicamos con ellos, pueden haber dos escenarios, que la persona ya haya sido advertida por el caso índice de que le íbamos a llamar y esté esperando nuestro contacto, o que la persona desconozca y la noticia le caiga un poco como sorpresa. En este contexto, es importante que resguardemos también la privacidad de la persona que es el caso índice. Nosotros podemos tan solo mencionar que "la estamos llamando del centro de salud, porque usted estuvo en contacto cercano con alguien que tiene COVID-19 y tenemos que tomar las siguientes medidas". Vamos a preguntar dirigídamente por los síntomas que ya hemos revisado, que corresponden a la enfermedad, vamos a dar las instrucciones para realizar la cuarentena y volver a identificar qué desafíos y limitaciones la persona podría tener para cumplirla y buscar soluciones conjuntas para sobrellevar estos desafíos. Y aquí es importante, hay que insistir un poquito más porque las personas que son contactos muchas veces se sienten bien, están sanas y pueden ser un poco más reticentes a cumplir esta cuarentena, si es que no tienen suficientes garantías y posibilidades para hacerlo de una forma segura. Vamos a responder sus preguntas y también hacer un plan de seguimiento con ellos. Muchas de las preguntas que nos van a hacer, las más frecuentes, son ¿qué pasa si me enfermo?, ¿adónde tengo que ir a consultar?, ¿tengo que usar una mascarilla en mi casa?, ¿cómo lo hago con el trabajo?; así que hay que tener estas respuestas claras antes de hacer ese contacto. Finalmente, hay que implementar un plan de seguimiento con todas estas personas. Este plan de seguimiento va a ser diferenciado según la realidad de la comuna o del contexto en el que estemos situados. Para aquellas comunas que tienen todavía escaso número de casos o los conglomerados de casos más identificados, el seguimiento probablemente pueda ser más estrecho, más cotidiano, más integral, multiprofesional, tanto para los casos como para los contactos. Pero en aquellas situaciones, comunas en las que estamos con muchos números de casos o que la velocidad de los casos y sus contactos se multiplica casi día a día, tenemos que generar planes diferenciados. Pero es importante que estos seguimientos se debe hacer tanto al caso como al contacto estrecho, precisamente para verificar la evolución de los síntomas, el cumplimiento de las indicaciones de aislamiento y cuarentena y la prolongación de las mismas si es necesario, si la persona continúa con síntomas más allá del tiempo inicialmente establecido. Para esto podemos tratar de generar ciertos estándares, es decir, estándar distinto de seguimiento para las personas que son casos o para las personas que son casos y que tienen además riesgos adicionales. Estas adecuaciones tenemos que realizarlas en el contexto en el que estamos, con los recursos que tenemos, los equipos y los datos también. Entonces, hasta aquí llego por ahora. Espero haber podido delinear un poco esta secuencia, que les sirva para organizar esta investigación de casos y contactos. Y, a continuación, vamos a ver un par de simulaciones de una investigación de caso y un seguimiento de un contacto estrecho. Muchas gracias por su atención.
